單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李女士，52歲，漢族，退休教師，因“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重1周”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。入院時T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，體重62kg，身高158-，BMI24.9kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，疼痛可放射至右肩背部，伴惡心，無嘔吐、發(fā)熱、黃疸等癥狀。當時于當?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部超聲檢查提示“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”，給予抗感染、解痙止痛等對癥治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，平均每年發(fā)作2-3次，多在進食油膩食物后誘發(fā)，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時至1天不等，均經(jīng)保守治療后緩解。1周前患者進食油炸食品后再次出現(xiàn)右上腹疼痛，較前明顯加重，呈持續(xù)性絞痛，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無發(fā)熱、黃疸。為求進一步診治來我院，門診以“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽囊結(jié)石”收入肝膽外科。（三）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認煙酒嗜好，無粉塵、毒物接觸史。已婚，配偶及子女均體健。家族史：否認家族性遺傳病史及傳染病史。（四）身體評估全身檢查：神志清楚，精神略顯疲憊，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-10-15）：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，淋巴細胞比例18.2%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。肝功能（2025-10-15）：總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，堿性磷酸酶85U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶68U/L，總蛋白72g/L，白蛋白45g/L，球蛋白27g/L。電解質(zhì)、血糖、腎功能均未見異常。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時間16.8秒。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲（2025-10-15，我院）：肝臟大小形態(tài)正常，包膜光滑，實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無擴張。膽囊大小約9.5-×4.2-，壁厚約0.4-，毛糙，囊內(nèi)可見多個強回聲光團，最大約1.8-×1.2-，后方伴聲影，可隨體位改變移動。膽總管無擴張，內(nèi)徑約0.6-，內(nèi)未見異?；芈?。胰腺、脾臟大小形態(tài)及回聲未見異常。腹部CT（2025-10-16，我院）：膽囊增大，壁增厚，囊內(nèi)可見多發(fā)高密度結(jié)石影，最大直徑約1.9-，膽囊周圍可見少量滲出影，肝內(nèi)外膽管無擴張，胰腺及脾臟未見明顯異常，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。（六）疾病診斷與分期根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.慢性膽囊炎急性發(fā)作；2.膽囊結(jié)石（多發(fā)）。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與膽囊炎癥、結(jié)石刺激及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.焦慮：與對手術(shù)方式不了解、擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前準備、術(shù)后康復(fù)及飲食、活動等相關(guān)知識。4.有體液不足的風險：與術(shù)前禁食禁飲、術(shù)后可能出現(xiàn)的惡心嘔吐及引流液丟失有關(guān)。5.有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管及機體抵抗力下降有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風險：與手術(shù)切口、引流管壓迫及摩擦有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、皮下氣腫、肺部感染等。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效緩解，疼痛評分≤3分。2.患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療與護理。3.患者及家屬掌握單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前準備、術(shù)后康復(fù)及飲食、活動等相關(guān)知識。4.患者體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，無脫水征象。5.患者手術(shù)切口及穿刺部位無感染，引流管周圍皮膚無紅腫、滲液。6.患者皮膚保持完整，無壓瘡及皮膚損傷發(fā)生。7.患者未發(fā)生出血、膽瘺、皮下氣腫、肺部感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如鹽酸山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射。用藥后30分鐘評估患者疼痛緩解情況，記錄疼痛評分。指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半坐臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。避免進食油膩、辛辣刺激性食物，防止疼痛加重?；颊呷朐簳r疼痛評分為6分，經(jīng)上述護理措施后，入院當晚疼痛評分降至3分。2.心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴及擔憂，向患者介紹單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀等，展示手術(shù)成功案例的圖片及視頻資料，增強患者對手術(shù)的信心。向患者詳細說明手術(shù)的目的、方法、過程、麻醉方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀和應(yīng)對措施，讓患者對手術(shù)有充分的了解，減輕其焦慮情緒。鼓勵患者家屬給予患者心理支持，多陪伴、關(guān)心患者。通過焦慮自評x（SAS）評估患者入院時焦慮評分為58分，經(jīng)過心理護理后，術(shù)前1天焦慮評分為42分，焦慮情緒明顯減輕。3.知識宣教采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、一對一示范等方式，向患者及家屬進行術(shù)前知識宣教。內(nèi)容包括：術(shù)前禁食禁飲時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁飲）、術(shù)前皮膚準備（清潔腹部皮膚，尤其是臍部，防止感染）、術(shù)前呼吸道準備（練習(xí)有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸，預(yù)防術(shù)后肺部感染）、術(shù)前用藥目的及注意事項、手術(shù)日晨起的準備（更換手術(shù)衣、取下首飾、義齒等）。同時，解答患者及家屬提出的疑問，確保其理解并掌握相關(guān)知識。4.術(shù)前準備（1）完善術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、肝功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片等，確保手術(shù)安全。（2）皮膚準備：術(shù)前1天為患者進行全身清潔，重點清潔臍部，用松節(jié)油棉簽輕輕擦拭臍部污垢，再用生理鹽水擦拭干凈，最后用碘伏消毒臍部皮膚。更換清潔病號服。（3）胃腸道準備：術(shù)前晚給予患者復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中口服，進行腸道清潔，確?；颊吲懦銮逅畼颖?。術(shù)前8小時禁食，4小時禁飲，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）呼吸道準備：指導(dǎo)患者進行腹式呼吸訓(xùn)練，取半坐臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，胸部不動，然后用口緩慢呼氣，腹部內(nèi)陷。每天訓(xùn)練3次，每次10-15分鐘。指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳嗽、咳痰，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。（5）術(shù)前用藥：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，預(yù)防感染；給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜催眠。（二）術(shù)中護理患者于2025年10月17日上午9：00在全身麻醉下行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中護理重點如下：1.患者入室后，核對患者姓名、性別、年齡、x、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息，確保無誤。協(xié)助患者取平臥位，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征。2.協(xié)助麻醉醫(yī)生進行氣管插管，確保插管順利。在手術(shù)過程中，密切觀察患者的生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生處理。3.做好手術(shù)體位的護理，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整患者體位，保持患者舒適，防止肢體受壓，避免出現(xiàn)壓瘡。4.嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進行手術(shù)區(qū)域的消毒、鋪巾，傳遞手術(shù)器械和物品，確保手術(shù)順利進行。5.注意觀察手術(shù)x情況，及時補充手術(shù)所需物品，記錄手術(shù)開始時間、結(jié)束時間、術(shù)中出血量、輸液量等信息。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血量約20ml，輸液量500ml，手術(shù)歷時60分鐘。（三）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測術(shù)后將患者送回病房，安置在監(jiān)護病床上，給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次。密切觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，及時發(fā)現(xiàn)異常?；颊咝g(shù)后返回病房時T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。2.疼痛護理術(shù)后評估患者疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）進行評分，每2小時評估1次。患者術(shù)后1小時疼痛評分為4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，用藥后1小時疼痛評分降至2分。指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半坐臥位，避免劇烈活動，減少切口牽拉。告知患者術(shù)后疼痛的原因及持續(xù)時間，鼓勵患者表達疼痛感受，及時給予止痛處理。3.切口與引流管護理（1）切口護理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱等感染征象。術(shù)后第一天更換切口敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作。切口敷料保持清潔干燥，如有滲濕及時更換。患者手術(shù)切口位于臍部，長約2-，術(shù)后切口無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫。（2）引流管護理：患者術(shù)后留置腹腔引流管1根，妥善固定引流管，避免引流管扭曲、受壓、脫落。標明引流管的名稱、留置日期，記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。每天更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、滲液，如有異常及時處理。術(shù)后第一天引流液為淡紅色血性液體，量約50ml；術(shù)后第二天引流液轉(zhuǎn)為淡黃色清亮液體，量約20ml；術(shù)后第三天引流液量約5ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。4.飲食護理術(shù)后禁食禁飲，待患者胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后開始進食。遵循循序漸進的原則，先給予少量溫開水，無不適后給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等；術(shù)后第二天過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、面條、蒸蛋羹等；術(shù)后第三天逐漸過渡到軟食，如軟米飯、魚肉、蔬菜等；術(shù)后一周恢復(fù)普通飲食，但應(yīng)避免進食油膩、辛辣、生冷刺激性食物，少食多餐，避免暴飲暴食。指導(dǎo)患者細嚼慢咽，促進消化吸收。5.活動護理術(shù)后早期活動有助于促進胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后6小時協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動；術(shù)后12小時協(xié)助患者坐起，在床邊活動；術(shù)后第一天鼓勵患者下床活動，從短距離行走開始，逐漸增加活動量和活動時間。指導(dǎo)患者活動時注意保護切口，避免劇烈運動?；颊咝g(shù)后第一天下床活動約10分鐘，無明顯不適；術(shù)后第二天下床活動約20分鐘；術(shù)后第三天下床活動約30分鐘，活動量逐漸增加。6.并發(fā)癥的觀察與護理（1）出血：密切觀察患者的生命體征、切口滲血情況及引流液的顏色、性質(zhì)、量。如患者出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心慌、血壓下降、切口大量滲血或引流液為鮮紅色血性液體且量持續(xù)增多，應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時給予止血、輸血等處理?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。（2）膽瘺：觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸等癥狀，觀察引流液的顏色、性質(zhì)。如引流液呈黃綠色膽汁樣，患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)考慮膽瘺的可能，立即報告醫(yī)生，給予禁食禁飲、胃腸減壓、抗感染等處理。患者術(shù)后未出現(xiàn)膽瘺并發(fā)癥。（3）皮下氣腫：觀察患者有無頸部、胸部、腹部等部位的皮下氣腫，觸摸有無捻發(fā)感。如患者出現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)告知患者不要緊張，一般少量皮下氣腫可自行吸收，密切觀察氣腫范圍及患者有無呼吸困難等癥狀。患者術(shù)后未出現(xiàn)皮下氣腫并發(fā)癥。（4）肺部感染：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，定時為患者翻身、拍背，協(xié)助患者排出痰液。如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部聽診有濕啰音等癥狀，應(yīng)及時給予霧化吸入、抗感染等處理?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)肺部感染并發(fā)癥。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前心理護理到位，通過多種方式減輕患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合手術(shù)治療?；颊呷朐簳r焦慮評分較高，經(jīng)過心理干預(yù)后，術(shù)前焦慮評分明顯降低，為手術(shù)的順利進行奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.疼痛護理及時有效，采用數(shù)字疼痛評分法動態(tài)評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評分及時給予止痛藥物，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.術(shù)后早期活動指導(dǎo)及時，鼓勵患者盡早下床活動，促進了患者胃腸功能的恢復(fù)，縮短了肛門排氣時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。患者術(shù)后第一天即可下床活動，胃腸功能恢復(fù)良好，術(shù)后第三天即可正常進食。（二）護理不足1.術(shù)前知識宣教的深度和廣度有待加強，雖然向患者及家屬進行了術(shù)前知識宣教，但在術(shù)后康復(fù)過程中的一些細節(jié)問題，如術(shù)后切口護理的具體方法、飲食過渡的具體時間節(jié)點等，講解不夠詳細，導(dǎo)致患者及家屬在術(shù)后護理過程中仍存在一些疑問。2.術(shù)后疼痛評估的頻次可以適當增加，尤其是在患者使用止痛藥物后，雖然按照每2小時評估1次，但對于一些疼痛敏感的患者，可能需要更頻繁的評估，以便及時調(diào)整止痛方案。3.對患者術(shù)后飲食的個性化指導(dǎo)不足，雖然給予了患者飲食護理的一般原則，但沒有