動(dòng)脈瘤栓結(jié)術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐6小時(shí)”于2025年3月10日急診入院。患者入院前6小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，呈炸裂樣，伴惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性。家屬發(fā)現(xiàn)其精神萎靡，遂送至我院急診。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制不佳（日常波動(dòng)于150-160/90-95mmHg）；否認(rèn)糖尿病、冠心病病史；無手術(shù)、外傷史；無藥物過敏史。個(gè)人史：不吸煙，偶飲酒（每周1-2次，每次約50ml紅酒）；家族中無腦血管疾病遺傳史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓165/95mmHg。意識(shí)清楚，GCS評(píng)分14分（睜眼4分，語言5分，運(yùn)動(dòng)5分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸抵抗陽(yáng)性，克尼格征（+），布魯津斯基征（+）。心肺腹查體未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，纖維蛋白原3.2g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍；血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L。2.影像學(xué)檢查：急診頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血（Fisher分級(jí)Ⅲ級(jí)），腦溝、腦裂可見高密度出血灶，以Willis環(huán)周圍明顯。頭顱CTA檢查示：前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，大小約3.5mm×4.0mm，瘤頸寬約2.0mm，瘤體指向右側(cè)；左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段輕度狹窄（約30%）。頭顱MRI+MRA進(jìn)一步證實(shí)前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，未見腦梗死灶及腦白質(zhì)疏松改變。（四）入院診斷與病情評(píng)估入院診斷：1.前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血（Fisher分級(jí)Ⅲ級(jí)）；2.高血壓病3級(jí)（很高危組）；3.高脂血癥。病情評(píng)估：患者目前處于動(dòng)脈瘤破裂后急性期，存在再出血風(fēng)險(xiǎn)（Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)），血壓控制不佳是重要危險(xiǎn)因素；頸抵抗陽(yáng)性提示腦膜刺激征明顯，可能伴隨顱內(nèi)壓輕度升高；實(shí)驗(yàn)室檢查提示輕度炎癥反應(yīng)，凝血功能正常，具備手術(shù)基本條件。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜及顱內(nèi)壓波動(dòng)有關(guān)；2.有再出血的風(fēng)險(xiǎn)：與動(dòng)脈瘤未處理、血壓控制不佳、情緒激動(dòng)等因素有關(guān)；3.有顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)：與出血后腦血管痙攣、腦水腫有關(guān)；4.焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；5.知識(shí)缺乏：與對(duì)動(dòng)脈瘤栓結(jié)術(shù)的手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)；6.有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)：如腦血管痙攣、穿刺部位血腫、深靜脈血栓形成等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評(píng)分降至3分以下（采用NRS評(píng)分法），惡心嘔吐癥狀緩解；2.術(shù)前血壓控制在140/90mmHg以下，未發(fā)生再出血事件；3.顱內(nèi)壓維持在正常范圍（70-200mmH?O），無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理；5.患者及家屬掌握動(dòng)脈瘤栓結(jié)術(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)；6.術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)有效處理。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、GCS評(píng)分，定時(shí)記錄；監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化（若行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)）；觀察頭痛、嘔吐等癥狀變化。2.血壓管理：遵醫(yī)囑使用降壓藥物，根據(jù)血壓變化調(diào)整用藥劑量，保持血壓穩(wěn)定。3.疼痛管理：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、止吐藥物，采取非藥物鎮(zhèn)痛措施（如舒適體位、放松訓(xùn)練）。4.心理護(hù)理：與患者及家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)必要性，緩解焦慮情緒。5.術(shù)前準(zhǔn)備：完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，備皮、導(dǎo)尿、禁食禁水，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。6.術(shù)后護(hù)理：包括體位護(hù)理、穿刺部位護(hù)理、病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防、飲食護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)等。7.健康宣教：分階段向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，包括疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測(cè)與生命支持：患者入院后安置于神經(jīng)外科ICU，給予吸氧（2L/min），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次，每小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及GCS評(píng)分。入院時(shí)患者NRS疼痛評(píng)分為7分，伴惡心嘔吐，遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml快速靜脈滴注（q8h）降低顱內(nèi)壓，靜脈推注甲氧氯普胺10mg止吐，口服布洛芬緩釋膠囊0.3g鎮(zhèn)痛。用藥后30分鐘復(fù)查，患者疼痛評(píng)分降至4分，惡心嘔吐癥狀緩解。后續(xù)每4小時(shí)評(píng)估疼痛程度，根據(jù)評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，確保疼痛評(píng)分維持在3分以下。2.血壓管理：針對(duì)患者高血壓病史，遵醫(yī)囑停用口服硝苯地平緩釋片，改為靜脈泵入尼ka地平注射液，初始劑量5mg/h，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵速，目標(biāo)血壓控制在140/90mmHg以下。每15分鐘記錄血壓1次，當(dāng)血壓超過目標(biāo)值時(shí)，每次增加尼ka地平劑量1mg/h，直至血壓達(dá)標(biāo)。經(jīng)過2小時(shí)調(diào)整，患者血壓穩(wěn)定在135-140/85-90mmHg，后續(xù)每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次，保持血壓波動(dòng)幅度不超過20/10mmHg。同時(shí)告知患者避免情緒激動(dòng)、用力咳嗽、排便等可能導(dǎo)致血壓驟升的因素，指導(dǎo)患者床上排便，給予乳果糖口服液15mlpobid預(yù)防便秘。3.心理護(hù)理：患者入院后因劇烈頭痛及對(duì)疾病的恐懼，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、頻繁詢問病情。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，采用傾聽、共情的方式，給予心理支持。向患者及家屬詳細(xì)講解蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因、動(dòng)脈瘤栓結(jié)術(shù)的手術(shù)過程、安全性及術(shù)后康復(fù)情況，展示成功案例的相關(guān)資料，緩解其對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂。同時(shí)鼓勵(lì)家屬陪伴，給予情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院次日焦慮評(píng)分（SAS）從65分降至50分，能積極配合治療。4.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，包括心電圖、胸部X線片、血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等；術(shù)前1天進(jìn)行雙側(cè)腹gu溝區(qū)備皮，范圍上至臍水平，下至大腿上1/3，清潔皮膚；術(shù)前晚給予苯巴比妥鈉0.1gim鎮(zhèn)靜，保證患者睡眠質(zhì)量；術(shù)晨禁食禁水8小時(shí)，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givgtt預(yù)防感染，阿托品0.5mgim減少呼吸道分泌物；留置導(dǎo)尿管，妥善固定。（二）術(shù)中配合與護(hù)理患者于2025年3月12日在全麻下行“經(jīng)皮gu動(dòng)脈穿刺顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”。術(shù)中護(hù)理配合要點(diǎn)：1.患者入室后，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及腦電雙頻x監(jiān)測(cè)。2.協(xié)助術(shù)者進(jìn)行雙側(cè)腹gu溝區(qū)消毒、鋪巾，準(zhǔn)備好栓塞所需的微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、彈簧圈等器械及材料，確保器械滅菌合格、型號(hào)匹配。3.術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，尤其是血壓波動(dòng)，維持收縮壓在120-130mmHg，避免血壓過低導(dǎo)致腦灌注不足。當(dāng)術(shù)者釋放彈簧圈時(shí)，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化，警惕血栓形成或血管破裂等并發(fā)癥。4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持手術(shù)區(qū)域清潔干燥，防止感染。5.術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充液體，維持循環(huán)穩(wěn)定，記錄術(shù)中出血量及尿量。手術(shù)歷時(shí)2.5小時(shí)，過程順利，栓塞效果滿意，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.體位與活動(dòng)護(hù)理：患者術(shù)后返回ICU，全麻未清醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。清醒后抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí)，避免彎曲，防止穿刺部位出血或血腫形成。協(xié)助患者進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，每2小時(shí)按摩下肢肌肉1次，每次15分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。24小時(shí)后可協(xié)助患者在床上輕微翻身，72小時(shí)后根據(jù)病情逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2.穿刺部位護(hù)理：密切觀察雙側(cè)腹gu溝穿刺點(diǎn)有無出血、滲血、血腫，觸診穿刺點(diǎn)周圍有無壓痛、腫脹。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘觀察1次，之后每1小時(shí)觀察1次。穿刺點(diǎn)用沙袋壓迫6小時(shí)，保持敷料清潔干燥。患者術(shù)后2小時(shí)出現(xiàn)右側(cè)腹gu溝穿刺點(diǎn)少量滲血，立即更換敷料，增加沙袋壓迫力度，延長(zhǎng)壓迫時(shí)間至8小時(shí)，滲血逐漸停止。告知患者避免用力咳嗽、打噴嚏，防止腹壓增高導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血。3.病情觀察：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次，每2小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及GCS評(píng)分。術(shù)后6小時(shí)復(fù)查頭顱CT，未見顱內(nèi)再出血及腦水腫；術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭顱CTA，提示動(dòng)脈瘤栓塞完全，載瘤動(dòng)脈通暢?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)輕微頭痛，NRS評(píng)分3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpo，疼痛緩解。密切觀察有無腦血管痙攣跡象，如頭痛加重、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙等，遵醫(yī)囑給予尼莫地平注射液50mlivgttq8h，預(yù)防腦血管痙攣，用藥期間監(jiān)測(cè)血壓變化，防止血壓過低。4.飲食與排泄護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)如患者意識(shí)清楚、無惡心嘔吐，可給予少量溫開水，逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后至普通飲食。飲食以清淡、易消化、高蛋白、高維生素為主，避免辛辣刺激性食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，促進(jìn)造影劑排泄。繼續(xù)給予乳果糖口服液15mlpobid，保持大便通暢，避免用力排便?；颊咝g(shù)后第1天排氣，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，無腹脹、腹瀉等不適，術(shù)后第3天過渡到普通飲食。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）腦血管痙攣：除遵醫(yī)囑使用尼莫地平外，密切觀察患者有無意識(shí)改變、肢體肌力下降等癥狀，術(shù)后第2天患者出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力輕度下降（肌力4級(jí)），立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查頭顱CT未見明顯異常，考慮為輕度腦血管痙攣，給予增加尼莫地平劑量至60mlivgttq8h，同時(shí)加強(qiáng)肢體功能鍛煉，2天后患者左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至5級(jí)。（2）深靜脈血栓形成：除下肢被動(dòng)活動(dòng)外，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IUihq12h，術(shù)后第3天復(fù)查下肢血管超聲，未見深靜脈血栓形成。（3）感染：保持留置導(dǎo)尿管通暢，每日用碘伏消毒尿道口2次，術(shù)后第3天拔除導(dǎo)尿管，患者自行排尿順利，無尿路感染跡象。術(shù)后體溫維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均恢復(fù)正常。6.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給藥，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。尼莫地平注射液需避光輸注，控制輸注速度，避免引起血壓過低；低分子肝素鈣注射液注射時(shí)選擇臍周皮下脂肪豐富處，輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致皮下血腫；降壓藥物根據(jù)血壓變化調(diào)整劑量，保持血壓穩(wěn)定。向患者及家屬講解所用藥物的作用、用法、注意事項(xiàng)，確?；颊叱鲈汉竽苷_服藥。7.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，從被動(dòng)活動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)，如抬臂、伸腿、翻身等，每天3-4次，每次20-30分鐘。指導(dǎo)患者進(jìn)行語言訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者多說話，鍛煉語言表達(dá)能力。術(shù)后第5天患者可在床上坐起，進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)，無明顯不適。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.血壓管理精細(xì)化：術(shù)前采用靜脈泵入尼ka地平注射液，根據(jù)血壓變化實(shí)時(shí)調(diào)整泵速，確保血壓穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，有效降低了動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情變化調(diào)整降壓方案，避免血壓波動(dòng)過大對(duì)腦血管造成不良影響。2.疼痛與心理護(hù)理結(jié)合：在給予藥物鎮(zhèn)痛的同時(shí)，注重心理護(hù)理，通過溝通、宣教、家屬支持等方式緩解患者焦慮情緒，提高了患者對(duì)疼痛的耐受度，促進(jìn)了患者的舒適感。3.并發(fā)癥預(yù)防及時(shí)有效：術(shù)后密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣、穿刺點(diǎn)出血等并發(fā)癥的早期跡象，并及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，配合醫(yī)生進(jìn)行治療，有效控制了并發(fā)癥的發(fā)展，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康宣教不夠全面：雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識(shí)和手術(shù)情況，但對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容和時(shí)間安排講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者術(shù)后初期對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的積極性不高。2.術(shù)后病情觀察存在細(xì)微疏漏：術(shù)后第2天患者出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力輕度下降時(shí)，最初認(rèn)為是術(shù)后疲勞所致，未立即報(bào)告醫(yī)生，延誤了腦血管痙攣的早期干預(yù)時(shí)機(jī)，雖然最終經(jīng)過處理患者肌力恢復(fù)，但仍需引以為戒。3.飲食指導(dǎo)個(gè)性化不足：術(shù)后飲食指導(dǎo)多為常規(guī)內(nèi)容，未根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和口味進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，導(dǎo)致患者初期進(jìn)食量較少，影響了營(yíng)養(yǎng)攝入。（三）改進(jìn)措施1.完善術(shù)前健康宣教內(nèi)容：制定標(biāo)準(zhǔn)化的健康宣教手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、手術(shù)過程、術(shù)后護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（具體動(dòng)作、次數(shù)、時(shí)間）等，采用圖文結(jié)合的方式，讓患者及家屬更直觀地了解。術(shù)前組織患者及家屬參加健康宣教講座，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)講解，并解答疑問，提高患者及家屬對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)和積極性。2.加強(qiáng)病情觀察培訓(xùn)與制度落實(shí)：組織護(hù)理人員進(jìn)行神經(jīng)外科常見并發(fā)癥的識(shí)別與處理培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的觀察能力和應(yīng)急處理能力。建立病情觀察交接班制度，對(duì)重點(diǎn)患者（如動(dòng)脈瘤術(shù)后患者）實(shí)行床頭交接班，詳細(xì)記錄病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，確保病情觀察無疏漏。3.制定個(gè)性化飲食方案：術(shù)前評(píng)估患者的飲食習(xí)慣、口味偏好及營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)后根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的飲食方案。與營(yíng)養(yǎng)科溝通，為患者提供多樣