2025年風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎評估與干預(yù)考試及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分）1.2021年ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）確診所需最低評分是A.4分B.6分C.8分D.10分答案：B解析：≥6分即可確診RA，其中關(guān)節(jié)受累、血清學(xué)、急性期反應(yīng)物、癥狀持續(xù)時(shí)間各占不同權(quán)重。2.下列哪項(xiàng)自身抗體對RA診斷特異性最高A.RF-IgMB.anti-CCP2C.ANAD.anti-dsDNA答案：B解析：anti-CCP2在RA中特異度>95%，RF可見于感染、老年人及其他結(jié)締組織病。3.關(guān)于超聲在RA中的應(yīng)用，錯(cuò)誤的是A.灰階超聲可檢出骨侵蝕早于X線B.能量多普勒（PD）可量化滑膜血流C.超聲不能用于引導(dǎo)關(guān)節(jié)腔穿刺D.超聲可評估治療反應(yīng)答案：C解析：超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)可顯著提高穿刺成功率并減少并發(fā)癥。4.下列哪項(xiàng)不屬于bDMARDsA.利妥昔單抗B.托珠單抗C.巴瑞替尼D.阿巴西普答案：C解析：巴瑞替尼為JAK抑制劑，屬tsDMARDs。5.對于初治中重度活動性RA患者，2022年EULAR指南推薦的首選策略是A.單用csDMARDsB.csDMARDs+短期GC橋接C.直接bDMARDs單藥D.NSAIDs+物理治療答案：B解析：早期強(qiáng)化治療，甲氨蝶呤（MTX）為核心，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素橋接可快速控制炎癥。6.甲氨蝶呤治療RA時(shí)，補(bǔ)充葉酸的最佳方案是A.每周1mg，與MTX同服B.每周5mg，MTX后24hC.每日1mg，連續(xù)服用D.無需常規(guī)補(bǔ)充答案：B解析：5mg/周在MTX后24h可顯著減少胃腸道及血液學(xué)不良反應(yīng)，不影響療效。7.關(guān)于RA患者疫苗接種，正確的是A.活疫苗可在bDMARDs維持期接種B.滅活流感疫苗應(yīng)停藥2周后再接種C.接種時(shí)機(jī)優(yōu)選病情穩(wěn)定期D.接種后4周內(nèi)禁止調(diào)整DMARDs答案：C解析：病情穩(wěn)定期接種可降低疫苗失敗及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；活疫苗需停藥bDMARDs至少4周。8.下列哪項(xiàng)指標(biāo)不屬于Boolean緩解標(biāo)準(zhǔn)A.腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≤1B.疼痛VAS≤1C.CRP≤1mg/dLD.HAQ-DI≤0.5答案：D解析：Boolean1/0定義：TJC、SJC、CRP、VAS均≤1，HAQ未納入。9.關(guān)于RA相關(guān)間質(zhì)性肺?。≧A-ILD），錯(cuò)誤的是A.男性、吸煙者風(fēng)險(xiǎn)高B.甲氨蝶呤絕對禁忌C.高分辨CT是金標(biāo)準(zhǔn)D.抗纖維化治療可考慮尼達(dá)尼布答案：B解析：MTX并非絕對禁忌，需權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)；已存在纖維化者慎用。10.妊娠期RA治療安全的是A.甲氨蝶呤B.來氟米特C.羥氯喹D.利妥昔單抗答案：C解析：HCQ在妊娠期安全等級為B級，其余藥物有致畸或缺乏數(shù)據(jù)。11.JAK抑制劑增加下列哪種不良事件風(fēng)險(xiǎn)最顯著A.中性粒細(xì)胞減少B.帶狀皰疹再激活C.視網(wǎng)膜病變D.過敏反應(yīng)答案：B解析：JAK抑制劑可抑制IFN-α/γ信號，帶狀皰疹發(fā)生率升高2-3倍。12.關(guān)于RA患者心血管風(fēng)險(xiǎn)，正確的是A.疾病活動度與CV事件無關(guān)B.傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評分足以預(yù)測C.慢性炎癥加速動脈粥樣硬化D.糖皮質(zhì)激素?zé)o影響答案：C解析：TNF-α、IL-6等促炎因子促進(jìn)內(nèi)皮活化，RA患者CV死亡率增加50%。13.下列哪項(xiàng)不是MTX毒性危險(xiǎn)因素A.腎功能不全B.酗酒C.肥胖D.葉酸缺乏答案：C解析：肥胖不增加MTX毒性，反而可能降低藥物濃度。14.關(guān)于RA患者手術(shù)時(shí)機(jī)，錯(cuò)誤的是A.高疾病活動度為絕對禁忌B.術(shù)前盡量停用JAK抑制劑1周C.繼續(xù)HCQ不增加感染D.術(shù)后可重啟bDMARDs依據(jù)傷口愈合答案：A解析：急診手術(shù)可在高活動度下進(jìn)行，擇期手術(shù)建議病情低度活動或緩解。15.下列哪項(xiàng)屬于SDAI緩解標(biāo)準(zhǔn)A.≤2.8B.≤3.3C.≤1.6D.≤0.6答案：B解析：SDAI≤3.3定義為臨床緩解。16.關(guān)于RA患者骨質(zhì)疏松，錯(cuò)誤的是A.炎癥本身抑制成骨B.糖皮質(zhì)激素使用是主要因素C.雙膦酸鹽可降低椎體骨折D.鈣劑+VitD足夠預(yù)防答案：D解析：RA患者需綜合評估，必要時(shí)加用抗骨吸收或促骨形成藥物。17.下列哪項(xiàng)不是ACR20評估指標(biāo)A.腫脹關(guān)節(jié)數(shù)B.疼痛VASC.急性期反應(yīng)物D.HAQ-DI答案：D解析：ACR20含TJC、SJC、CRP/ESR、VAS、患者/醫(yī)生總體評估，不含HAQ。18.關(guān)于RA患者生物類似藥轉(zhuǎn)換，正確的是A.療效與原研不等效B.需簽署知情同意C.轉(zhuǎn)換后3個(gè)月內(nèi)禁止評估療效D.免疫原性一定升高答案：B解析：歐盟指南強(qiáng)調(diào)透明溝通與知情同意，轉(zhuǎn)換后需常規(guī)監(jiān)測。19.下列哪項(xiàng)屬于csDMARDs三聯(lián)療法A.MTX+SSZ+HCQB.MTX+LEF+SSZC.MTX+TNF-i+HCQD.SSZ+HCQ+GC答案：A解析：經(jīng)典三聯(lián)：MTX+SSZ+HCQ，療效與TNF-i單藥相當(dāng)。20.關(guān)于RA患者肺功能，錯(cuò)誤的是A.可表現(xiàn)為限制性通氣障礙B.與疾病活動度無關(guān)C.甲氨蝶呤可誘發(fā)ILDD.吸煙加重ILD風(fēng)險(xiǎn)答案：B解析：高活動度RA患者FVC、DLco下降更明顯。21.下列哪項(xiàng)屬于pJIA與成人RA最主要區(qū)別A.全身型可伴發(fā)熱皮疹B.小關(guān)節(jié)受累為主C.RF陽性率高D.治療以NSAIDs為主答案：A解析：全身型JIA以弛張熱、皮疹、漿膜炎為特征，成人RA罕見。22.關(guān)于RA患者腎功能，正確的是A.淀粉樣變可致蛋白尿B.甲氨蝶呤無需調(diào)整劑量C.NSAIDs保護(hù)腎功能D.腎功能與疾病活動無關(guān)答案：A解析：長期高活動度可繼發(fā)AA淀粉樣變，表現(xiàn)為蛋白尿及腎功能下降。23.下列哪項(xiàng)屬于靶向合成DMARDsA.托法替布B.阿達(dá)木單抗C.利妥昔單抗D.硫唑嘌呤答案：A解析：托法替布為JAK1/3抑制劑，屬tsDMARDs。24.關(guān)于RA患者抑郁，錯(cuò)誤的是A.患病率高于普通人群B.與疼痛程度相關(guān)C.TNF抑制劑可改善情緒D.無需篩查答案：D解析：RA患者抑郁發(fā)生率15-40%，PHQ-9/HAD量表應(yīng)常規(guī)篩查。25.下列哪項(xiàng)檢查對早期骨侵蝕最敏感A.雙手X線B.1.5TMRIC.超聲灰階D.DXA答案：B解析：MRI可檢出骨髓水腫及早期侵蝕，敏感度高X線10倍。26.關(guān)于RA患者疫苗應(yīng)答，正確的是A.bDMARDs提高應(yīng)答率B.滅活疫苗應(yīng)答率與普通人相同C.MTX降低流感疫苗效價(jià)D.接種前需停用HCQ答案：C解析：MTX可抑制體液免疫，流感疫苗抗體滴度下降30-50%，可考慮臨時(shí)減量。27.下列哪項(xiàng)屬于RA患者圍手術(shù)期GC管理A.術(shù)前氫化可的松25mgivB.術(shù)后立即停用C.僅用于既往GC使用者D.劑量按手術(shù)類型調(diào)整答案：D解析：按手術(shù)應(yīng)激程度給予等價(jià)GC，小手術(shù)可不給，大手術(shù)給予25-50mg/日×3天。28.關(guān)于IL-6抑制劑，錯(cuò)誤的是A.可升高血脂B.抑制C反應(yīng)蛋白合成C.降低中性粒細(xì)胞D.增加胃腸道穿孔風(fēng)險(xiǎn)答案：D解析：IL-6R單抗未見顯著胃腸道穿孔，與NSAIDs不同。29.下列哪項(xiàng)屬于RA患者妊娠緩解機(jī)制A.雌激素抑制Th17B.孕激素促進(jìn)TregC.HCG抑制TNF-αD.以上均是答案：D解析：妊娠期免疫偏移向Th2/Treg，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)下調(diào)，60%患者病情改善。30.關(guān)于RA患者遠(yuǎn)程隨訪，正確的是A.DAS28無法遠(yuǎn)程計(jì)算B.患者自測關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)可靠性低C.可穿戴設(shè)備可捕捉活動度D.無需數(shù)據(jù)安全審查答案：C解析：智能手環(huán)+AI算法可連續(xù)記錄關(guān)節(jié)活動度，與超聲PD信號相關(guān)性r=0.78。二、共用題干題（每題2分，共20分）（31-33題共用題干）女性，38歲，雙手PIP、MCP腫痛3月，晨僵>1h，CRP18mg/L，RF120IU/mL，anti-CCP>200U/mL，X線未見侵蝕。31.根據(jù)2021標(biāo)準(zhǔn)，評分為A.4B.6C.8D.10答案：C解析：關(guān)節(jié)受累5小-中關(guān)節(jié)（2分），血清學(xué)高滴度雙陽（3分），CRP升高（1分），癥狀>6周（1分），共7分；但標(biāo)準(zhǔn)上限8分，故選C。32.首選治療A.單用NSAIDsB.MTX15mg/周+潑尼松10mg/日C.阿達(dá)木單抗單藥D.羥氯喹單藥答案：B解析：符合早期RA，需立即啟動MTX+GC橋接。33.治療4周后ALT85U/L，最合理處理A.停用MTX，改用LEFB.MTX減量至10mg，加葉酸10mg/周C.繼續(xù)原劑量，加保肝藥D.直接加用托法替布答案：B解析：ALT<3×ULN可減量并增加葉酸，2周后復(fù)查。（34-36題共用題干）男性，55歲，RA12年，曾用MTX、LEF、阿達(dá)木單抗，目前TNF-i失效，DAS285.9，超聲示雙腕PD3級，HBsAg（+），HBVDNA2×10^3IU/mL。34.下一步最合理方案A.換用利妥昔單抗+恩替卡韋B.換用托珠單抗+恩替卡韋C.換用托法替布+恩替卡韋D.繼續(xù)阿達(dá)木單抗+拉米夫定答案：B解析：TNF-i失效可換用不同靶點(diǎn)，托珠單抗無HBV再激活報(bào)告，且需抗病毒。35.抗病毒療程A.抗病毒6個(gè)月B.抗病毒至bDMARDs停藥后6個(gè)月C.抗病毒至HBsAg轉(zhuǎn)陰D.長期維持答案：D解析：HBsAg陽性者需長期抗病毒，防止再激活。36.治療12周后DAS283.2，但出現(xiàn)中性粒細(xì)胞0.8×10^9/L，應(yīng)A.停用托珠單抗，觀察B.托珠單抗減量至4mg/kgC.加用G-CSFD.繼續(xù)原劑量，1周后復(fù)查答案：A解析：中性粒細(xì)胞<1.0×10^9/L需停藥，待恢復(fù)后決定是否重啟。（37-40題共用題干）女性，28歲，RA5年，MTX+羥氯喹維持緩解，計(jì)劃妊娠。37.妊娠前需停藥A.MTX停1個(gè)月，HCQ繼續(xù)B.MTX停3個(gè)月，HCQ繼續(xù)C.兩者均停3個(gè)月D.無需停藥答案：B解析：MTX需停至少3個(gè)半衰期（約3個(gè)月），HCQ可全程使用。38.若妊娠早期復(fù)發(fā)，首選A.潑尼松≤10mg/日B.托法替布C.阿達(dá)木單抗D.利妥昔單抗答案：A解析：糖皮質(zhì)激素為妊娠期安全首選，NSAIDs在孕晚期禁用。39.哺乳期可用A.MTXB.LEFC.HCQD.托珠單抗答案：C解析：HCQ乳汁分泌量低，美國兒科學(xué)會認(rèn)可。40.產(chǎn)后病情活動，可立即重啟A.MTXB.托法替布C.利妥昔單抗D.阿巴西普答案：A解析：MTX在產(chǎn)后無哺乳情況下可立即使用，其余藥物數(shù)據(jù)有限。三、病例分析題（每題10分，共30分）41.患者，男，45歲，RA8年，先后使用MTX、LEF、SSZ+HCQ三聯(lián)、阿達(dá)木單抗、利妥昔單抗，均因失效或不良反應(yīng)停藥。目前DAS286.1，CRP42mg/L，雙腕、膝、踝PD3級，HBV（-），T-SPOT（+），胸部CT無異常。既往高血壓、肥胖BMI32。問題：（1）給出下一步治療方案并說明理由；（2）制定監(jiān)測計(jì)劃；（3）評估心血管風(fēng)險(xiǎn)并給出干預(yù)。答案與解析：（1）選擇托法替布5mgbid+異煙肼0.3g/日預(yù)防性抗結(jié)核9個(gè)月。理由：多靶點(diǎn)失敗后可換用JAK抑制劑，T-SPOT陽性需排除活動結(jié)核后預(yù)防。（2）監(jiān)測：①每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血脂；②每3月查DAS28、超聲；③每6月查HBV、T-SPOT、胸片；④每年眼底、腫瘤篩查。（3）CV風(fēng)險(xiǎn)：RA+肥胖+高血壓，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)>20%。干預(yù)：①加用瑞舒伐他汀20mg/晚；②BP目標(biāo)<130/80mmHg，加用ARB；③減重≥10%；④戒煙、運(yùn)動康復(fù)。42.患者，女，52歲，RA15年，長期潑尼松7.5mg/日+MTX15mg/周，近半年握力下降，爬樓困難，CK280U/L，肌電圖示肌源性損害，股四頭肌活檢：CD8+T細(xì)胞浸潤，MHC-I表達(dá)上調(diào)。問題：（1）給出診斷；（2）列出鑒別診斷；（3）制定治療與隨訪。答案與解析：（1）RA合并他克莫司陰性炎癥性肌病，可能與MTX相關(guān)。（2）鑒別：①糖皮質(zhì)激素性肌??；②甲氨蝶呤肌??；③特發(fā)性多發(fā)性肌炎；④甲狀腺功能減退性肌??；⑤代謝性肌病。（3）治療：①停用MTX，改用阿巴西普125mg/周皮下；②潑尼松漸減量至5mg/日；③加用丙球0.4g/kg×5d；④康復(fù)訓(xùn)練，避免臥床；⑤3月后復(fù)查CK、肌力、MRI。43.患者，男，60歲，RA20年，已出現(xiàn)尺偏、天鵝頸畸形，DAS282.6，但VAS疼痛7分，X線LarsenV級，超聲未見活動性滑膜炎，抑郁量表PHQ-918分。問題：（1）解釋疼痛持續(xù)原因；（2）給出綜合管理方案；（3）評估手術(shù)指征。答案與解析：（1）疼痛源于結(jié)構(gòu)損傷、中樞敏化、抑郁共病，非炎癥驅(qū)動。（2）管理：①度洛西汀60mg/日，兼顧抑郁與神經(jīng)痛；②曲馬多50mgtid短期；③手功能康復(fù)+夾板；④認(rèn)知行為療法（CBT）；⑤疼痛門診多學(xué)科會診。（3）手術(shù)：若MP關(guān)節(jié)畸形伴功能受限，可行關(guān)節(jié)置換或肌腱重建，需麻醉科評估CV風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后繼續(xù)康復(fù)。四、論述題（每題20分，共20分）44