下咽原位癌的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，男性，58歲，因“咽部異物感3月余，加重伴吞咽疼痛1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧形鼰熓?0年，平均每日20支，飲酒史25年，平均每日飲白酒約150ml。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。已婚，育有1子1女，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，能承擔治療費用。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，呈持續(xù)性，進食時無明顯加重，未予重視。1周前上述癥狀加重，伴吞咽時疼痛，疼痛評分（NRS）約3-4分，進食固體食物時疼痛明顯，流質(zhì)飲食可耐受，偶有聲音嘶啞，無呼吸困難、咯血、發(fā)熱等癥狀。為求進一步診治來我院就診，門診行電子喉鏡檢查提示：下咽左側(cè)梨狀窩黏膜粗糙、充血，**局部可見灰白色斑塊，取活檢送病理檢查。3月9日病理回報：（下咽左側(cè)梨狀窩）鱗狀細胞原位癌。門診以“下咽原位癌”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，體重近1個月下降約2kg。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重65kg，體重x21.2kg/m2。神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部檢查：外耳、外耳道及鼓膜未見異常；鼻腔黏膜無充血，鼻中隔居中，各鼻竇區(qū)無壓痛；口咽部黏膜輕度充血，扁桃體無腫大，咽后壁無淋巴濾泡增生；喉咽部：間接喉鏡下見下咽左側(cè)梨狀窩黏膜粗糙，呈灰白色，觸之質(zhì)韌，無出血，右側(cè)梨狀窩及咽后壁黏膜光滑，喉室黏膜無充血，聲帶運動正常，閉合良好。頸部對稱，無畸形，未觸及腫塊，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.電子喉鏡檢查（2025年3月5日，我院門診）：鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口及咽鼓管圓枕無異常；口咽部黏膜輕度充血；喉咽部左側(cè)梨狀窩黏膜粗糙、充血，**局部可見約0.8-×1.0-灰白色斑塊，邊界欠清，表面尚光滑，取3塊組織送病理檢查；右側(cè)梨狀窩及咽后壁黏膜光滑；喉室黏膜無充血，聲帶呈白色，運動正常，閉合良好。2.病理檢查（2025年3月9日，我院病理科）：（下咽左側(cè)梨狀窩）鱗狀細胞原位癌，切緣未見癌組織。免疫組化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67（約15%+），P16（-）。3.頸部增強CT（2025年3月10日，我院）：下咽左側(cè)梨狀窩可見**局部黏膜增厚，增強掃描輕度強化，范圍約0.9-×1.1-，未見明顯腫塊形成，咽旁間隙清晰，頸部未見腫大淋巴結(jié)，甲狀腺及頸部大血管未見異常。4.胸部CT（2025年3月10日，我院）：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔未見積液。5.血常規(guī)（2025年3月10日，我院）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。6.生化檢查（2025年3月10日，我院）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質(zhì)正常。7.凝血功能（2025年3月10日，我院）：凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。8.腫瘤標志物（2025年3月10日，我院）：癌胚抗原2.5ng/ml，細胞角蛋白19片段3.0ng/ml，均在正常范圍內(nèi)。（五）心理社會評估患者得知自己患有癌癥后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁、失眠，擔心治療效果及預后，害怕手術(shù)疼痛及術(shù)后并發(fā)癥。與家屬溝通時，家屬表示對疾病了解較少，同樣存在擔憂，但愿意積極配合治療和護理?；颊咂綍r社交活動較少，主要社交對象為家人和同事，生病后同事多次前來探望，給予一定的心理支持。患者文化程度為高中，能夠理解醫(yī)護人員的解釋，但對疾病的具體治療過程和護理要點仍存在疑問。（六）營養(yǎng)評估采用主觀全面評定法（SGA）對患者進行營養(yǎng)評估：患者食欲稍差，近1個月體重下降約2kg，體重x21.2kg/m2，無惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，血清白蛋白40g/L，綜合評估為營養(yǎng)狀況良好，但存在潛在營養(yǎng)風險。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與擔心疾病治療效果、預后及手術(shù)相關(guān)。2.疼痛：與下咽黏膜病變及吞咽動作刺激有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與食欲差、吞咽疼痛影響進食有關(guān)。4.知識缺乏：與對下咽原位癌的疾病知識、治療方法及護理要點不了解有關(guān)。5.有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關(guān)（針對手術(shù)治療患者）。6.有皮膚完整性受損的風險：與術(shù)后長期臥床、**局部受壓有關(guān)（針對手術(shù)治療患者）。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療和護理，睡眠質(zhì)量改善。2.患者吞咽疼痛減輕，NRS評分控制在2分以下，進食能力改善。3.患者營養(yǎng)狀況維持良好，體重無進一步下降，血清白蛋白維持在35g/L以上。4.患者及家屬能掌握下咽原位癌的疾病知識、治療方法及護理要點，能正確回答相關(guān)問題。5.若行手術(shù)治療，患者術(shù)后無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，傷口愈合良好。6.若行手術(shù)治療，患者術(shù)后皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理（若患者選擇手術(shù)治療）1.心理護理患者入院后因擔心手術(shù)效果及預后而焦慮，責任護士主動與患者溝通，建立良好的護患關(guān)系。每日抽出至少30分鐘與患者交談，耐心傾聽其主訴和擔憂，給予情感支持和安慰。向患者詳細介紹下咽原位癌的疾病特點、手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)成功率及術(shù)后恢復過程，展示同類疾病患者治愈的案例，增強患者的治療信心。同時，與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予家庭支持，共同緩解患者的焦慮情緒。指導患者采用深呼吸、漸進式肌肉放松訓練等方法緩解焦慮，每晚睡前協(xié)助患者進行放松訓練，每次15-20分鐘。經(jīng)過護理干預后，患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，能主動與醫(yī)護人員交流治療相關(guān)問題。2.疼痛護理評估患者疼痛情況，每日定時測量疼痛NRS評分，并記錄在疼痛護理單上。指導患者避免進食辛辣、刺激性食物，選擇溫涼、細軟的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，減少對病變部位的刺激。遵醫(yī)囑給予康復新液含服，每次10ml，每日3次，以促進黏膜修復，減輕疼痛。若患者疼痛NRS評分超過3分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊）口服，每次0.3g，每日2次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無藥物不良反應。經(jīng)過護理干預，患者吞咽疼痛明顯減輕，NRS評分維持在1-2分。3.營養(yǎng)支持護理根據(jù)患者的營養(yǎng)評估結(jié)果，為患者制定個性化的飲食計劃。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、魚湯、蔬菜泥等，每日分5-6餐進食，以保證營養(yǎng)攝入。鼓勵患者少食多餐，避免進食過快、過燙。每周監(jiān)測患者體重1次，定期復查血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標。若患者進食量過少，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞素）口服或管飼，每次200ml，每日3-4次。經(jīng)過護理干預，患者體重無進一步下降，血清白蛋白維持在40g/L左右。4.知識宣教采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬進行知識宣教。內(nèi)容包括：下咽原位癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案（手術(shù)、放療、化療等）、術(shù)后護理要點（飲食、口腔護理、呼吸道護理等）、并發(fā)癥的預防及處理等。針對患者提出的疑問，耐心給予解答，確?；颊呒凹覍倮斫?。指導患者術(shù)前戒煙戒酒，告知吸煙飲酒對手術(shù)及術(shù)后恢復的不良影響，幫助患者制定戒煙戒酒計劃，并x執(zhí)行。術(shù)前指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，每日3次，每次10-15分鐘，以提高術(shù)后肺功能，預防肺部并發(fā)癥。5.術(shù)前準備協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、生化檢查、凝血功能、心電圖、胸部CT等，確保檢查結(jié)果齊全，為手術(shù)提供依據(jù)。術(shù)前1日為患者進行皮膚準備，剃除頸部及耳后毛發(fā)，清潔皮膚。術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，禁食禁水8小時，以防止麻醉時嘔吐、誤吸。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌肉注射，以減少呼吸道分泌物；給予苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，以鎮(zhèn)靜催眠。準備好術(shù)后所需的物品，如吸引器、氣管切開包、負壓引流裝置等。（二）術(shù)后護理（若患者選擇手術(shù)治療）1.病情觀察患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘測量1次，待病情穩(wěn)定后改為每1-2小時測量1次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，注意有無頭暈、心慌、出冷汗等休克早期表現(xiàn)。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，若滲血較多，及時報告醫(yī)生進行處理。觀察頸部負壓引流管的引流情況，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。術(shù)后24小時內(nèi)引流液量較多，以后逐漸減少，一般術(shù)后48-72小時若引流液量少于10ml/d，可遵醫(yī)囑拔除引流管。2.呼吸道護理保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助患者翻身拍背1次，促進痰液排出。若患者痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液。密切觀察患者呼吸情況，注意有無呼吸困難、氣促、發(fā)紺等癥狀，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。對于行氣管切開的患者，嚴格按照氣管切開護理常規(guī)進行護理，保持氣管切開套管通暢，定期更換氣管切開敷料，每日2次，觀察有無氣管黏膜損傷、感染等情況。3.口腔護理術(shù)后患者口腔自潔能力下降，容易發(fā)生口腔感染，因此加強口腔護理至關(guān)重要。每日給予口腔護理2-3次，使用生理鹽水或復方氯己定含漱液進行口腔擦拭和含漱，動作輕柔，避免損傷口腔黏膜。觀察口腔黏膜有無紅腫、潰瘍、出血等情況，若發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生進行處理。指導患者術(shù)后待吞咽功能恢復后，每日用復方氯己定含漱液含漱4-6次，保持口腔清潔。4.飲食護理術(shù)后患者吞咽功能暫時受到影響，需根據(jù)病情恢復情況逐漸過渡飲食。術(shù)后1-2天給予鼻飼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、豆?jié){等，每次200-300ml，每日5-6次，溫度適宜，避免過冷或過熱。鼻飼時抬高床頭30°-45°，防止食物反流。術(shù)后3-5天若患者吞咽功能恢復良好，可拔除鼻飼管，改為流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復普通飲食。指導患者進食時細嚼慢咽，避免進食過快、過燙、過硬的食物，少食多餐，保證營養(yǎng)攝入。每周監(jiān)測患者體重1次，定期復查營養(yǎng)指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食計劃。5.傷口護理保持傷口敷料清潔干燥，避免污染。每日觀察傷口愈合情況，注意有無紅腫、疼痛、滲液等感染跡象。若傷口出現(xiàn)感染，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并加強傷口換藥。指導患者避免劇烈咳嗽、頸部過度活動，以防傷口裂開。術(shù)后7-10天根據(jù)傷口愈合情況拆線，拆線后仍需注意保護傷口，避免摩擦和碰撞。6.皮膚護理術(shù)后患者臥床時間較長，容易發(fā)生壓瘡，因此加強皮膚護理。每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床單位清潔、干燥、平整，無褶皺、無渣屑。對骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，給予墊軟枕或氣墊床，減輕**局部壓力。每日溫水擦浴1次，保持皮膚清潔，促進血液循環(huán)。觀察皮膚有無紅腫、破損等情況，若發(fā)現(xiàn)異常，及時采取相應的護理措施。（三）放療期間護理（若患者選擇放療）1.放療前護理向患者及家屬詳細介紹放療的目的、方法、療程、放療過程中可能出現(xiàn)的不良反應及應對措施，消除患者的恐懼心理，取得患者的配合。協(xié)助患者完成放療前的各項檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，確保患者身體狀況能夠耐受放療。指導患者進行口腔清潔，拔除齲齒及松動牙齒，避免放療后發(fā)生放射性頜骨骨髓炎。為患者準備寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦放療部位皮膚。2.放療中護理放療期間，密切觀察患者的生命體征及病情變化，每周復查血常規(guī)1次，若出現(xiàn)白細胞計數(shù)下降，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物治療。指導患者保持放療部位皮膚清潔干燥，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔劑，避免搔抓、摩擦皮膚，避免暴曬。穿寬松、柔軟的衣物，減少對皮膚的刺激。若皮膚出現(xiàn)紅斑、瘙癢，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂；若出現(xiàn)水皰、破潰，給予生理鹽水濕敷，外涂抗生素軟膏，防止感染。3.放療后護理放療結(jié)束后，繼續(xù)觀察患者放療部位皮膚的恢復情況，直至皮膚損傷完全愈合。指導患者加強營養(yǎng)，進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，促進身體恢復。鼓勵患者適當進行體育鍛煉，增強機體抵抗力。定期復查電子喉鏡、頸部CT等檢查，監(jiān)測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象。（四）出院指導1.飲食指導：指導患者進食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物，避免辛辣、刺激性、過燙、過硬的食物，戒煙戒酒。少食多餐，細嚼慢咽，養(yǎng)成良好的飲食習慣。2.口腔護理：指導患者每日堅持口腔清潔，飯后用溫水或復方氯己定含漱液含漱，早晚刷牙，使用軟毛牙刷，避免損傷口腔黏膜。定期進行口腔檢查，及時發(fā)現(xiàn)和處理口腔問題。3.休息與活動：指導患者保證充足的睡眠，避免過度勞累。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強機體抵抗力，但避免劇烈運動。4.心理調(diào)適：指導患者保持樂觀的心態(tài)，避免焦慮、抑郁等不良情緒。多與家人、朋友溝通交流，參加社交活動，轉(zhuǎn)移注意力。5.復查指導：告知患者出院后定期復查的重要性，復查時間為術(shù)后或放療后1個月、3個月、6個月、1年，以后每年復查1次。復查項目包括電子喉鏡、頸部CT、血常規(guī)、生化檢查等。若出現(xiàn)咽部異物感加重、吞咽困難、聲音嘶啞、頸部腫塊等癥狀，應及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，采用多種心理干預方法，如傾聽、安慰、案例分享、放松訓練等，同時鼓勵家屬參與，給予患者全方位的心理支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.疼痛管理精細化：通過定時評估疼痛、指導飲食、藥物干預等措施，將患者的疼痛NRS評分控制在2分以下，有效減輕了患者的痛苦，改善了患者的進食和睡眠質(zhì)量。3.營養(yǎng)支持個體化：根據(jù)患者的營養(yǎng)評估結(jié)果和病情變化，及時調(diào)整飲食計劃，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)，確?；颊郀I養(yǎng)狀況維持良好，為治療和恢復提供了有力保障。4.健康宣教多樣化：采用口頭講解、宣傳手冊、視頻等多種方式進行健康宣教，內(nèi)容全面、通俗易懂，確保患者及家屬能夠掌握疾病知識和護理要點，提高了患者的自我護理能力。（二）護理不足1.對患者放療期間皮膚反應的觀察不夠細致：在患者放療期間，雖然給予了皮膚護理指導，但對皮膚反應的觀察不夠及時和細