下肢再植并發(fā)癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，35歲，已婚，建筑工人，因“外傷致右小腿離斷3小時(shí)”于2025年3月10日15:00急診入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史及藥物過(guò)敏史。吸煙史10年，平均每日10支，飲酒史8年，平均每周飲酒3次，每次約500ml啤酒。入院時(shí)神志清楚，精神緊張，急性痛苦面容，體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。（二）受傷及入院情況患者于當(dāng)日12:00在建筑工地作業(yè)時(shí)，不慎被重型裝載機(jī)碾壓右小腿，致右小腿自膝關(guān)節(jié)下10-處完全離斷，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，可見泥沙及異物殘留?，F(xiàn)場(chǎng)工友立即用干凈毛巾按壓殘端止血，并將離斷肢體用無(wú)菌敷料包裹后放入塑料袋，置于冰盒中轉(zhuǎn)運(yùn)?；颊哂杉本溶囁腿胛以?，途中靜脈補(bǔ)液500ml生理鹽水，血壓維持在110-120/70-80mmHg。入院后立即完善術(shù)前相關(guān)檢查，急診行“右下肢再植術(shù)”。（三）?？茩z查入院時(shí)?？茩z查：右小腿殘端不規(guī)則創(chuàng)面，長(zhǎng)約15-，深達(dá)骨質(zhì)，可見脛骨、腓骨骨折斷端外露，創(chuàng)面活動(dòng)性出血，周圍軟組織挫傷嚴(yán)重，皮溫偏低。離斷肢體外觀完整，踝關(guān)節(jié)呈跖屈位，趾端蒼白，無(wú)自主活動(dòng)，感覺消失，未觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞5秒。左下肢無(wú)明顯異常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，搏動(dòng)有力。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.3秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.6秒，纖維蛋白原3.2g/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L。2.影像學(xué)檢查：右小腿X線片示：右脛骨、腓骨于膝關(guān)節(jié)下10-處完全性骨折，骨折斷端移位明顯，可見碎骨片。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。（五）手術(shù)情況患者于當(dāng)日17:00在全麻下行“右下肢再植術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)6小時(shí)30分鐘。術(shù)中首先清創(chuàng)右小腿殘端及離斷肢體創(chuàng)面，去除壞死組織及異物，復(fù)位骨折斷端，用鋼板螺釘內(nèi)固定脛骨、腓骨。隨后顯微鏡下吻合血管，依次吻合脛后動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈（直徑約2.5mm），吻合口各1個(gè)，采用9-0無(wú)損傷縫線間斷縫合，吻合后見動(dòng)脈搏動(dòng)良好；吻合大隱靜脈、脛后靜脈（直徑約3.0mm），吻合口各2個(gè)，采用8-0無(wú)損傷縫線間斷縫合。接著修復(fù)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)，采用7-0無(wú)損傷縫線行神經(jīng)外膜縫合。最后修復(fù)肌肉、肌腱及皮膚，留置右小腿創(chuàng)面引流管1根。術(shù)中出血約800ml，輸入紅細(xì)胞懸液400ml，血漿200ml，生理鹽水1500ml，5%葡萄糖注射液1000ml。術(shù)畢安返骨科ICU病房。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.組織灌注不足：與血管吻合口痙攣、血栓形成或血管受壓有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)：與創(chuàng)面污染嚴(yán)重、手術(shù)創(chuàng)傷大、留置引流管有關(guān)。3.肢體腫脹：與創(chuàng)傷后組織水腫、靜脈回流不暢有關(guān)。4.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、肢體缺血再灌注損傷有關(guān)。5.焦慮/恐懼：與擔(dān)心手術(shù)效果、肢體功能恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)下肢再植術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)鍛煉方法不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、肢體活動(dòng)受限有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者右下肢再植肢體組織灌注良好，無(wú)血管危象發(fā)生，趾端紅潤(rùn)，皮溫正常，動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，毛細(xì)血管充盈時(shí)間＜2秒。2.患者創(chuàng)面無(wú)感染跡象，體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍內(nèi)，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陰性。3.患者右下肢腫脹程度減輕，皮膚張力正常，無(wú)骨筋膜室綜合征發(fā)生。4.患者疼痛評(píng)分維持在≤3分（采用數(shù)字疼痛評(píng)分法，0-10分）。5.患者焦慮/恐懼情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握下肢再植術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)鍛煉方法。7.患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（三）護(hù)理計(jì)劃1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及再植肢體血運(yùn)，每15-30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘觀察一次再植肢體皮溫、膚色、動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及肢體腫脹情況，并做好記錄。2.保持再植肢體于功能位，抬高患肢15-30°，高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕腫脹。避免肢體受壓、扭曲，防止血管吻合口痙攣或血栓形成。3.遵醫(yī)囑使用抗凝、解痙、抗感染藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如使用低分子肝素鈣抗凝時(shí)，觀察有無(wú)出血傾向；使用罌粟堿解痙時(shí)，觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。4.做好創(chuàng)面及引流管護(hù)理，保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，及時(shí)更換滲濕敷料；妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄，遵醫(yī)囑按時(shí)拔除引流管。5.采取有效的疼痛護(hù)理措施，如舒適的體位、放松療法、分散注意力等，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。6.加強(qiáng)心理護(hù)理，與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，講解手術(shù)成功案例及疾病恢復(fù)過(guò)程，增強(qiáng)其信心。7.做好健康教育，向患者及家屬講解下肢再植術(shù)后的注意事項(xiàng)，如戒煙戒酒、避免寒冷刺激、保持情緒穩(wěn)定等；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)、肌肉收縮鍛煉等，循序漸進(jìn)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。8.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚，保持床單位清潔干燥平整，預(yù)防壓瘡發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)后24小時(shí)護(hù)理患者術(shù)畢返ICU后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度99%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。將右下肢抬高30°，墊軟枕支撐，避免肢體扭曲受壓。每30分鐘觀察再植肢體情況：趾端蒼白，皮溫32℃（健側(cè)36℃），脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒，肢體輕度腫脹。遵醫(yī)囑給予罌粟堿30mg肌肉注射，每6小時(shí)一次；低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每12小時(shí)一次；頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次。術(shù)后4小時(shí)，患者訴右下肢疼痛，評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌肉注射，30分鐘后疼痛評(píng)分降至2分。術(shù)后8小時(shí)，觀察到再植肢體趾端轉(zhuǎn)為淡紅潤(rùn)，皮溫升至34℃，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)較前有力，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，腫脹無(wú)明顯加重。術(shù)后12小時(shí)，血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.6%。引流管引流出淡紅色血性液體約150ml。術(shù)后20小時(shí)，患者出現(xiàn)輕微煩躁，訴口渴，測(cè)血壓135/90mmHg，脈搏95次/分，考慮與疼痛及情緒緊張有關(guān)，給予心理安慰，告知其目前肢體血運(yùn)良好，緩解其焦慮情緒，并遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注。術(shù)后24小時(shí)，再植肢體趾端紅潤(rùn)，皮溫35℃，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)良好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1.5秒，腫脹輕度，引流液約200ml，呈淡紅色。（二）術(shù)后1-3天護(hù)理術(shù)后第1天，患者體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓128/82mmHg。再植肢體趾端紅潤(rùn)，皮溫35.5℃，動(dòng)脈搏動(dòng)良好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1.5秒，腫脹較前略有加重，皮膚張力稍高。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗凝、解痙、抗感染藥物，調(diào)整罌粟堿為靜脈泵入，30mg/h，維持24小時(shí)。給予20%甘露醇250ml靜脈滴注，每日兩次，減輕組織水腫。創(chuàng)面敷料干燥，引流液約80ml，呈淡紅色。協(xié)助患者翻身時(shí)，注意保護(hù)右下肢，避免受壓?；颊咔榫w較前穩(wěn)定，能配合護(hù)理。術(shù)后第2天，患者體溫37.0℃，血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.3%。再植肢體腫脹達(dá)到高峰，皮膚張力較高，趾端仍紅潤(rùn)，皮溫35.3℃，動(dòng)脈搏動(dòng)良好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒。遵醫(yī)囑增加甘露醇用量至每日三次，繼續(xù)觀察肢體腫脹情況。引流液約50ml，呈淡黃色。指導(dǎo)患者進(jìn)行右下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉，每次10-15分鐘，每日3次。術(shù)后第3天，患者體溫36.8℃，再植肢體腫脹開始逐漸減輕，皮膚張力降低，趾端紅潤(rùn)，皮溫35.5℃，動(dòng)脈搏動(dòng)良好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1.5秒。引流液約30ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。創(chuàng)面敷料更換，見創(chuàng)面無(wú)紅腫、滲液，肉芽組織新鮮?；颊咛弁丛u(píng)分維持在2-3分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。繼續(xù)給予抗凝、解痙藥物，抗感染藥物改為頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日兩次。（三）術(shù)后4-7天護(hù)理術(shù)后第4天，患者再植肢體腫脹明顯減輕，可觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，趾端活動(dòng)輕度受限，感覺遲鈍。遵醫(yī)囑停用罌粟堿靜脈泵入，改為口服阿司匹林100mg，每日一次，繼續(xù)抗凝治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，如跖屈、背伸，每次10分鐘，每日3次，動(dòng)作輕柔緩慢，避免過(guò)度用力。術(shù)后第5天，患者出現(xiàn)右小腿創(chuàng)面少量滲液，呈淡黃色，體溫37.3℃，血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70.5%?？紤]為創(chuàng)面反應(yīng)性滲液，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，每日兩次，保持敷料清潔干燥。繼續(xù)抗感染治療，觀察滲液情況?；颊咔榫w穩(wěn)定，積極配合康復(fù)鍛煉。術(shù)后第6天，創(chuàng)面滲液減少，體溫37.1℃。再植肢體趾端感覺有所恢復(fù)，能感覺到輕微觸碰。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)范圍和活動(dòng)量。協(xié)助患者坐起，在床邊進(jìn)行短暫停留，適應(yīng)體位變化。術(shù)后第7天，患者體溫36.9℃，創(chuàng)面無(wú)滲液，愈合良好。再植肢體腫脹基本消退，皮溫正常，與健側(cè)一致，動(dòng)脈搏動(dòng)良好，趾端活動(dòng)較前靈活，感覺進(jìn)一步恢復(fù)。血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68.2%。遵醫(yī)囑停用抗生素，繼續(xù)口服阿司匹林抗凝治療。患者由ICU轉(zhuǎn)入普通骨科病房。（四）術(shù)后2周及以后護(hù)理術(shù)后第2周，患者右小腿創(chuàng)面拆線，創(chuàng)面愈合良好，無(wú)紅腫、滲液。再植肢體功能鍛煉逐漸加強(qiáng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉，每次15-20分鐘，每日3次；進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)角度?；颊吣茉谥衅鬏o助下下床站立，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。繼續(xù)口服阿司匹林抗凝治療，告知患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止外傷。術(shù)后第3周，患者再植肢體感覺基本恢復(fù)正常，踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸接近正常。復(fù)查右小腿X線片示：骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定牢固，可見少量骨痂形成。指導(dǎo)患者逐漸脫離助行器，進(jìn)行緩慢行走鍛煉，注意步態(tài)平穩(wěn)。患者吸煙史較長(zhǎng)，再次強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，告知吸煙可引起血管痙攣，影響肢體血運(yùn)及骨折愈合，患者表示理解并承諾戒煙。術(shù)后第4周，患者能獨(dú)立行走，步態(tài)基本正常，再植肢體無(wú)明顯不適。遵醫(yī)囑停用阿司匹林抗凝治療。給予出院指導(dǎo)：注意休息，避免過(guò)度勞累；繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量；定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況；飲食清淡，富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣質(zhì)，促進(jìn)骨折愈合；如有不適，及時(shí)就診。（五）并發(fā)癥的觀察與處理1.血管危象：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)是血管危象的高發(fā)期，該患者術(shù)后4小時(shí)出現(xiàn)趾端蒼白、皮溫偏低、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等動(dòng)脈危象早期表現(xiàn)，立即遵醫(yī)囑給予罌粟堿肌肉注射解痙，抬高患肢，保暖，避免寒冷刺激及情緒緊張。30分鐘后癥狀緩解，趾端轉(zhuǎn)為淡紅潤(rùn)，皮溫升高。術(shù)后密切觀察，未再發(fā)生血管危象。2.感染：術(shù)后第5天患者出現(xiàn)創(chuàng)面少量淡黃色滲液，體溫輕度升高，但血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍內(nèi)，考慮為創(chuàng)面反應(yīng)性滲液。加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，保持敷料清潔干燥，繼續(xù)抗感染治療，3天后滲液減少，體溫恢復(fù)正常，未發(fā)生感染。3.肢體腫脹：術(shù)后第2天患者再植肢體腫脹達(dá)到高峰，皮膚張力較高，遵醫(yī)囑給予甘露醇靜脈滴注脫水消腫，抬高患肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，促進(jìn)靜脈回流。術(shù)后第3天腫脹開始逐漸減輕，術(shù)后1周腫脹基本消退。4.疼痛：術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度的疼痛，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)配合舒適的體位、放松療法等非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效控制疼痛，患者疼痛評(píng)分維持在≤3分。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.血管危象的早期識(shí)別與處理：術(shù)后嚴(yán)密觀察再植肢體血運(yùn)，每30分鐘記錄一次皮溫、膚色、動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等指標(biāo)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈危象早期表現(xiàn)，并立即采取有效的解痙、保暖等措施，避免了血管血栓形成等嚴(yán)重后果的發(fā)生，保證了再植肢體的存活。2.腫脹護(hù)理的有效性：針對(duì)術(shù)后肢體腫脹，及時(shí)給予甘露醇脫水消腫，配合抬高患肢、肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉等措施，有效減輕了肢體腫脹程度，防止了骨筋膜室綜合征的發(fā)生，為肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件。3.心理護(hù)理的及時(shí)性：患者術(shù)后因擔(dān)心手術(shù)效果及肢體功能恢復(fù)，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，護(hù)理人員及時(shí)與患者及家屬溝通交流，給予心理支持和安慰，講解疾病恢復(fù)過(guò)程及成功案例，增強(qiáng)了患者的信心，使其能夠積極配合治療與護(hù)理。4.康復(fù)鍛煉的個(gè)體化指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了個(gè)體化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從肌肉等長(zhǎng)收縮到關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，再到下床行走，循序漸進(jìn)，逐步增加鍛煉強(qiáng)度和難度，促進(jìn)了肢體功能的恢復(fù)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估的精準(zhǔn)度有待提高：雖然采用了數(shù)字疼痛評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估，但在患者睡眠期間或情緒不穩(wěn)定時(shí)，評(píng)估結(jié)果可能存在一定偏差，未能完全準(zhǔn)確反映患者的真實(shí)疼痛程度。2.健康教育的深度和廣度不夠：在健康教育過(guò)程中，雖然向患者及家屬講解了術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)鍛煉方法，但對(duì)于一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，如康復(fù)鍛煉的具體動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)、飲食的具體搭配等講解不夠深入，患者及家屬的理解和掌握程度有待進(jìn)一步提高。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：下肢再植術(shù)后護(hù)理涉及骨科、麻醉科、康復(fù)科等多個(gè)學(xué)科，但在該患者的護(hù)理過(guò)程中，與康復(fù)科的協(xié)作不夠緊密，康