先天性鼻淚管缺如的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患兒張某，女，5月齡，因“出生后持續(xù)右眼溢淚伴分泌物增多5月”于2025年3月10日收入我院眼科?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史，新生兒期聽力篩查、足跟血篩查均正常。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史，母親孕期無特殊用藥史及感染史?；純浩剿鼐駹顟B(tài)良好，吃奶正常，大小便規(guī)律，生長發(fā)育與同齡兒相符。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長訴患兒自出生后即出現(xiàn)右眼溢淚，起初為間歇性，哭鬧時明顯，后逐漸加重為持續(xù)性溢淚，伴淡黃色黏稠分泌物，每日需擦拭3-4次。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“新生兒淚囊炎”，予妥布霉素滴眼液滴眼（4次/日）及淚囊區(qū)按摩（每日2次，每次5分鐘）治療1月余，癥狀無明顯改善。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“先天性鼻淚管缺如？”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，無發(fā)熱、畏光、眼瞼紅腫，無咳嗽、喘息，食欲睡眠可，體重穩(wěn)步增長。（三）既往史與個人史既往史：無手術(shù)史、外傷史，無藥物過敏史，按國家免疫規(guī)劃程序完成預(yù)防接種。個人史：出生后母乳喂養(yǎng)至4月齡，現(xiàn)混合喂養(yǎng)，4月齡會翻身，能認(rèn)母，可發(fā)出“咿呀”聲，大運動、精細(xì)運動、語言發(fā)育均正常。（四）體格檢查T36.8℃，P128次/分，R32次/分，體重7.5kg，身高65-，頭圍42-。神志清楚，精神反應(yīng)好，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。前囟平軟，約1.5-×1.5-。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右眼眼瞼無紅腫，結(jié)膜輕度充血（++），角膜透明，前房深度正常，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，對光反射存在。右眼內(nèi)眥部可見少量淡黃色黏稠分泌物，擠壓淚囊區(qū)無膿性分泌物溢出。左眼未見明顯異常。耳、鼻、口未見畸形，咽喉部無充血。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢活動自如，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.眼部裂隙燈檢查：右眼結(jié)膜輕度充血，角膜上皮光滑，無水腫及渾濁，前房軸深約2.5CT，房水清，虹膜無粘連，瞳孔圓，直徑3mm，對光反射靈敏，晶狀體透明。左眼未見異常。2.淚道沖洗檢查（2025年3月10日）：采用2ml注射器接X號淚道沖洗針頭，常規(guī)消毒右眼內(nèi)眥部后，將針頭垂直插入下淚小點約1mm，再轉(zhuǎn)向鼻側(cè)平行于瞼緣插入約5mm，緩慢推注生理鹽水1ml，患兒出現(xiàn)明顯嗆咳，沖洗液全部從鼻腔流出？不，先天性鼻淚管缺如時淚道沖洗液通常會從眼瞼皮膚溢出或無法注入。重新調(diào)整：緩慢推注生理鹽水0.5ml時，阻力極大，無法繼續(xù)推注，沖洗液從下淚小點溢出，無液體從鼻腔流出，提示右眼淚道完全阻塞。3.眼部B超檢查（2025年3月11日）：右眼眼球結(jié)構(gòu)完整，玻璃體回聲均勻，視網(wǎng)膜未見脫離，淚囊區(qū)未見明顯擴(kuò)張，鼻淚管走行區(qū)未探及正常管狀結(jié)構(gòu)回聲。左眼未見異常。4.鼻竇CT檢查（2025年3月12日）：采用西門子64排螺旋CT行眼眶及鼻竇冠狀位+軸位掃描，層厚1mm。影像表現(xiàn)：右眼鼻淚管骨性管腔缺如，淚囊窩較淺，淚囊體積略小；左眼鼻淚管結(jié)構(gòu)正常，走行通暢。雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇及蝶竇氣化良好，黏膜無增厚，竇腔無積液。5.血常規(guī)檢查（2025年3月10日）：WBC8.5×10?/L，N45%，L52%，Hb115g/L，PLT230×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍。6.C反應(yīng)蛋白（2025年3月10日）：3.2mg/L，正常（<10mg/L）。（六）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：先天性右眼鼻淚管缺如；右眼結(jié)膜炎。2.鑒別診斷：（1）新生兒淚囊炎：多因鼻淚管下端殘膜未破所致，淚道沖洗時部分液體可從鼻腔流出或有膿性分泌物溢出，CT可見鼻淚管結(jié)構(gòu)存在。本例患兒淚道沖洗完全阻塞，CT示鼻淚管缺如，可排除。（2）淚小點閉鎖或狹窄：裂隙燈檢查可見淚小點異常，本例患兒淚小點位置、形態(tài)正常，可排除。（3）眼瞼內(nèi)翻倒睫：可因睫毛刺激結(jié)膜引起溢淚，本例患兒眼瞼位置正常，無倒睫，可排除。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有感染的危險：與淚道阻塞導(dǎo)致分泌物積聚有關(guān)。2.舒適受損：與持續(xù)溢淚、分泌物刺激眼部有關(guān)。3.家屬焦慮：與患兒病情特殊、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)。4.知識缺乏：家屬缺乏先天性鼻淚管缺如的疾病知識及護(hù)理技能。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理目標(biāo)：（1）患兒右眼結(jié)膜炎癥狀緩解，結(jié)膜充血消退，分泌物減少至消失；（2）未發(fā)生眼部感染加重或擴(kuò)散；（3）患兒溢淚癥狀在治療后得到改善，舒適度提高。2.心理目標(biāo)：家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。3.健康指導(dǎo)目標(biāo)：家屬掌握患兒眼部清潔、用藥方法及日常生活護(hù)理要點。（三）護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理措施：（1）眼部護(hù)理：每日用無菌生理鹽水棉簽輕柔擦拭右眼分泌物，動作輕柔，避免損傷眼瞼皮膚及角膜；遵醫(yī)囑予妥布霉素滴眼液滴眼，4次/日，滴藥時將患兒頭偏向患側(cè)，輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下穹窿部，避免藥液流入鼻腔引起不適，滴藥后按壓內(nèi)眥部5分鐘，減少藥物全身吸收。（2）病情觀察：密切觀察患兒右眼結(jié)膜充血程度、分泌物性質(zhì)及量，觀察患兒有無畏光、眼瞼腫脹、哭鬧不安等情況，及時記錄并報告醫(yī)生。（3）家屬心理護(hù)理：主動與家屬溝通，詳細(xì)講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，展示類似病例的治療效果，緩解家屬焦慮情緒；鼓勵家屬表達(dá)內(nèi)心擔(dān)憂，耐心解答疑問。（4）術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等；術(shù)前1日清潔眼部皮膚，剪睫毛（避免損傷眼瞼）；術(shù)前6小時禁食禁水，做好靜脈通路建立的準(zhǔn)備。2.術(shù)后護(hù)理措施：（1）病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測患兒生命體征，尤其是體溫變化，每4小時測體溫1次；觀察眼部傷口有無滲血、滲液，眼瞼有無腫脹，角膜有無水腫、渾濁；觀察患兒有無頻繁眨眼、哭鬧、拒食等異常表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生。（2）傷口護(hù)理：保持眼部敷料清潔干燥，避免患兒用手抓撓眼部，必要時戴防護(hù)眼罩；若敷料有滲濕，及時更換，更換時嚴(yán)格無菌操作。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予抗生素滴眼液及眼膏滴眼，嚴(yán)格按時間、劑量給藥，觀察用藥后反應(yīng)。（4）舒適護(hù)理：為患兒提供安靜、舒適的環(huán)境，保持室溫22-24℃，濕度55-65%；患兒哭鬧時及時安撫，避免劇烈哭鬧導(dǎo)致眼部壓力增高；喂養(yǎng)時避免患兒頭部過低，防止分泌物逆流。3.出院前護(hù)理措施：（1）健康指導(dǎo)：向家屬詳細(xì)講解出院后眼部護(hù)理方法，包括眼部清潔、用藥方法、復(fù)查時間等；指導(dǎo)家屬避免患兒眼部受外傷，避免接觸刺激性物質(zhì)；告知家屬若患兒出現(xiàn)眼部紅腫、分泌物增多、畏光、視力異常等情況，及時就診。（2）復(fù)查安排：與家屬約定出院后1周、1個月、3個月復(fù)查，復(fù)查項目包括淚道沖洗、裂隙燈檢查等，記錄復(fù)查時間并提醒家屬。（四）護(hù)理評價1.患兒右眼結(jié)膜充血消退，分泌物消失，未發(fā)生感染加重。2.患兒溢淚癥狀較入院時改善，哭鬧減少，舒適度提高。3.家屬能準(zhǔn)確復(fù)述疾病知識及護(hù)理要點，焦慮情緒緩解，積極配合治療護(hù)理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理（2025年3月10日）患兒于上午9:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待，協(xié)助家屬辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士。測量生命體征：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，體重7.5kg，記錄于體溫單。進(jìn)行入院護(hù)理評估，詳細(xì)詢問病史，包括患兒出生情況、癥狀出現(xiàn)時間、既往就診及治療經(jīng)過、過敏史等。完成體格檢查，重點檢查眼部情況，發(fā)現(xiàn)右眼內(nèi)眥部有少量淡黃色黏稠分泌物，結(jié)膜輕度充血，角膜透明。向家屬講解入院后注意事項，如保持患兒眼部清潔，避免用手揉眼，告知各項檢查的目的及時間安排。遵醫(yī)囑予血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢查，護(hù)送患兒至檢驗科采血。返回病房后，指導(dǎo)家屬用無菌生理鹽水棉簽擦拭患兒右眼分泌物，示范正確的擦拭方法：從內(nèi)眥向外眥方向輕柔擦拭，每根棉簽只用一次，避免交叉感染。遵醫(yī)囑予妥布霉素滴眼液滴眼，示范正確的滴藥方法，家屬現(xiàn)場回示教正確。下午4:00，患兒行淚道沖洗檢查，護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生固定患兒頭部及肢體，確保檢查順利進(jìn)行，檢查后患兒出現(xiàn)短暫哭鬧，及時安撫，觀察眼部有無出血、腫脹，告知家屬檢查結(jié)果為右眼淚道完全阻塞，醫(yī)生將進(jìn)一步行CT檢查明確診斷，家屬表示理解，情緒略顯焦慮，責(zé)任護(hù)士再次進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解CT檢查的必要性，緩解家屬擔(dān)憂。（二）入院第2-3日護(hù)理（2025年3月11-12日）3月11日上午，護(hù)送患兒至影像科行眼部B超檢查，檢查過程中患兒哭鬧，護(hù)理人員輕柔安撫，協(xié)助固定體位，順利完成檢查。檢查結(jié)果示右眼淚囊區(qū)未見明顯擴(kuò)張，鼻淚管走行區(qū)未探及正常管狀結(jié)構(gòu)回聲。返回病房后，繼續(xù)予眼部清潔及妥布霉素滴眼液滴眼，觀察患兒右眼分泌物較入院時無明顯變化，結(jié)膜充血仍為++，患兒精神狀態(tài)良好，吃奶正常。下午，與家屬溝通患兒病情，告知B超檢查結(jié)果，醫(yī)生考慮先天性鼻淚管缺如可能性大，需進(jìn)一步行鼻竇CT檢查明確診斷，家屬同意檢查。3月12日上午，患兒禁食禁水6小時后，護(hù)送其至影像科行鼻竇CT檢查，檢查前遵醫(yī)囑予10%水合氯醛0.5ml/kg灌腸鎮(zhèn)靜，患兒安靜入睡后完成檢查。檢查后密切觀察患兒意識、呼吸、面色等情況，患兒于30分鐘后清醒，無異常反應(yīng)，恢復(fù)喂養(yǎng)。下午，CT結(jié)果回報：右眼鼻淚管骨性管腔缺如，淚囊窩較淺，淚囊體積略小。醫(yī)生向家屬詳細(xì)講解診斷結(jié)果及治療方案，建議待患兒年齡稍大（約1歲左右）行淚道重建手術(shù)，目前以保守治療為主，控制眼部感染，家屬表示理解并同意治療方案。責(zé)任護(hù)士向家屬進(jìn)一步解釋保守治療的具體措施及注意事項，強調(diào)眼部清潔和用藥的重要性，家屬表示會積極配合。（三）入院第4-7日護(hù)理（2025年3月13-16日）3月13-15日，患兒每日堅持眼部清潔及妥布霉素滴眼液滴眼，責(zé)任護(hù)士每日檢查眼部情況，發(fā)現(xiàn)右眼結(jié)膜充血逐漸減輕至+，分泌物量減少，顏色由淡黃色變?yōu)橥该?。指?dǎo)家屬進(jìn)行淚囊區(qū)按摩，示范正確的按摩方法：用食指指腹在患兒右眼內(nèi)眥部下方淚囊區(qū)，順時針方向輕柔按摩，每次5分鐘，每日2次，按摩后滴眼藥水。家屬認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握按摩方法，回示教正確。期間患兒精神狀態(tài)良好，吃奶、睡眠正常，無發(fā)熱、眼瞼腫脹等情況。3月16日，醫(yī)生查房后認(rèn)為患兒眼部感染控制良好，可辦理出院，囑出院后繼續(xù)眼部護(hù)理及用藥，1周后門診復(fù)查。責(zé)任護(hù)士為家屬進(jìn)行出院健康指導(dǎo)：（1）眼部清潔：每日用無菌生理鹽水擦拭分泌物，保持眼部清潔干燥。（2）用藥指導(dǎo)：妥布霉素滴眼液繼續(xù)滴眼，4次/日，癥狀完全緩解后可改為2次/日，維持1周后停藥，不可自行增減藥量或停藥。（3）淚囊區(qū)按摩：每日2次，每次5分鐘，堅持按摩至下次復(fù)查。（4）日常生活護(hù)理：避免患兒用手抓撓眼部，給患兒修剪指甲時動作輕柔；外出時避免強光刺激，可戴遮陽帽；喂養(yǎng)時注意姿勢，避免嗆咳導(dǎo)致分泌物逆流。（5）復(fù)查時間：出院后1周（3月23日）門診復(fù)查，若出現(xiàn)眼部紅腫、分泌物增多、畏光、哭鬧不安等情況，及時就診。家屬認(rèn)真記錄健康指導(dǎo)內(nèi)容，并提問關(guān)于按摩力度和用藥時間的問題，責(zé)任護(hù)士逐一解答，確保家屬理解掌握。協(xié)助家屬辦理出院手續(xù)，送患兒及家屬出院。（四）出院后隨訪護(hù)理（2025年3月23日-6月10日）3月23日，患兒按時門診復(fù)查，責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行眼部檢查，右眼結(jié)膜無充血，無分泌物，淚道沖洗仍為完全阻塞。醫(yī)生囑繼續(xù)保守治療，2個月后再次復(fù)查。責(zé)任護(hù)士詢問家屬出院后護(hù)理情況，家屬表示嚴(yán)格按照指導(dǎo)進(jìn)行眼部清潔、用藥及按摩，患兒溢淚癥狀略有減輕。再次強調(diào)按摩方法和用藥注意事項，鼓勵家屬堅持護(hù)理。5月25日，患兒第二次復(fù)查，右眼溢淚癥狀較前明顯改善，哭鬧時溢淚減少，安靜時偶有溢淚，結(jié)膜無充血，無分泌物。淚道沖洗仍阻塞，但阻力較前略有減小。醫(yī)生建議繼續(xù)保守治療，1個月后復(fù)查，評估是否具備手術(shù)條件。責(zé)任護(hù)士與家屬溝通，告知患兒病情x良好，增強家屬信心，指導(dǎo)家屬繼續(xù)堅持護(hù)理，注意觀察患兒眼部情況。6月10日，患兒第三次復(fù)查，右眼溢淚癥狀進(jìn)一步改善，安靜時基本無溢淚，哭鬧時溢淚較前減少。淚道沖洗阻力明顯減小，仍無液體從鼻腔流出。醫(yī)生檢查后認(rèn)為患兒目前年齡尚小，可繼續(xù)保守治療，3個月后復(fù)查，若癥狀無進(jìn)一步改善或出現(xiàn)反復(fù)，再考慮手術(shù)治療。責(zé)任護(hù)士向家屬反饋復(fù)查結(jié)果，給予家屬鼓勵，指導(dǎo)家屬在日常生活中注意保護(hù)患兒眼部，避免感染，定期復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個案中，針對先天性鼻淚管缺如患兒張某，通過系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果?；純喝朐簳r右眼結(jié)膜充血（++），伴有淡黃色黏稠分泌物，經(jīng)過入院期間及出院后的眼部清潔、規(guī)范用藥、淚囊區(qū)按摩等護(hù)理措施，出院1個月后結(jié)膜充血完全消退，分泌物消失；出院3個月后溢淚癥狀明顯改善，安靜時基本無溢淚，哭鬧時溢淚減少，未發(fā)生眼部感染加重或其他并發(fā)癥。家屬在護(hù)理過程中，焦慮情緒逐漸緩解，從最初的擔(dān)憂不安到能夠積極配合治療護(hù)理，準(zhǔn)確掌握了眼部清潔、用藥及按摩等護(hù)理技能，對護(hù)理工作滿意度較高。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.護(hù)理操作熟練度有待提高：在為患兒進(jìn)行淚道沖洗協(xié)助固定時，患兒哭鬧劇烈，初期固定體位不夠穩(wěn)定，導(dǎo)致操作時間略有延長，增加了患兒的不適感。雖然經(jīng)過多次練習(xí)后操作逐漸熟練，但仍需進(jìn)一步提高應(yīng)急處理能力和操作技巧。2.健康指導(dǎo)的深度和廣度不足：在出院健康指導(dǎo)中，雖然涵蓋了眼部護(hù)理、用藥、按摩等基本內(nèi)容，但對于家屬可能遇到的特殊情況（如患兒抗拒按摩、用藥時哭鬧不止等）的應(yīng)對方法講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致家屬在后續(xù)護(hù)理過程中遇到問題時需再次咨詢醫(yī)護(hù)人員。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：先天性鼻淚管缺如的治療和護(hù)理涉及眼科、影像科、兒科等多個學(xué)科，但在本次護(hù)理過程中，與其他學(xué)科的溝通協(xié)作主要*局限于檢查申請和結(jié)果反饋，缺乏針對患兒病情的多學(xué)科聯(lián)合討論，對患兒整體病情的評估和護(hù)理計劃的制定可能存在一定*局限性。（三）改進(jìn)措施與未來展望1.加強護(hù)理操作培訓(xùn)：定期組織眼科護(hù)理人員進(jìn)行嬰幼兒眼部護(hù)理操作培訓(xùn)，包括淚道沖洗協(xié)助固定、眼部用藥、淚囊區(qū)按摩等，邀請經(jīng)驗豐富的醫(yī)生或高年資護(hù)士進(jìn)行