左側(cè)結(jié)腸炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，公司職員，因“反復左下腹疼痛伴黏液膿血便3個月，加重1周”于2025年8月15日入院。患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)左下腹陣發(fā)性隱痛，疼痛程度約3-4分（NRS評分法），伴腹瀉，每日排便4-5次，糞便為糊狀，混有黏液及少量膿血，無里急后重感，無發(fā)熱、惡心嘔吐等不適。自行在外院就診，予“蒙脫石散、左氧氟沙星”等藥物治療后，癥狀稍有緩解，但仍反復發(fā)作。1周前上述癥狀加重，左下腹疼痛加劇，NRS評分升至6-7分，排便次數(shù)增至每日7-8次，黏液膿血便增多，伴乏力、食欲減退，體重較3個月前下降約5kg。為求進一步診治，來我院就診，門診以“左側(cè)結(jié)腸炎”收入消化內(nèi)科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。否認家族性遺傳病史。（二）入院查體T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，體重：52kg，身高：160-，BMI：20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，左下腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。肛門直腸指檢：未觸及腫物，指套退出時見少量黏液膿血。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年8月15日門診）：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例75.3%，淋巴細胞比例18.6%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。2.便常規(guī)+潛血（2025年8月15日門診）：外觀黏液膿血便，白細胞+++，紅細胞++，潛血試驗陽性（+++）。3.糞便培養(yǎng)+藥敏（2025年8月15日門診）：未見致病菌生長。4.血生化（2025年8月15日門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，電解質(zhì)：鉀3.4mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L。5.腸鏡檢查（2025年8月16日）：進鏡至回盲部，回盲瓣及闌尾開口形態(tài)正常。退鏡觀察，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰，無充血、水腫及糜爛。乙狀結(jié)腸、直腸黏膜彌漫性充血、水腫，表面粗糙，散在多發(fā)糜爛及淺小潰瘍，覆黃白色苔，觸之易出血，病變以直腸及乙狀結(jié)腸為主，呈連續(xù)性分布。取乙狀結(jié)腸黏膜組織3塊送病理檢查。6.病理檢查報告（2025年8月18日）：（乙狀結(jié)腸）黏膜慢性炎癥，伴急性活動，可見隱窩炎及隱窩膿腫，符合潰瘍性結(jié)腸炎改變。7.腹部超聲（2025年8月16日）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。（四）護理評估1.疼痛：患者左下腹疼痛，NRS評分6-7分，呈陣發(fā)性隱痛，與腸道黏膜炎癥、潰瘍刺激有關(guān)。2.腹瀉：每日排便7-8次，為黏液膿血便，與腸道黏膜炎癥導致腸道蠕動加快、分泌增加有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，患者體重3個月下降5kg，白蛋白32g/L，血紅蛋白105g/L，與長期腹瀉導致營養(yǎng)物質(zhì)丟失、食欲減退攝入不足有關(guān)。4.體液不足風險：患者腹瀉次數(shù)多，鉀3.4mmol/L，鈉135mmol/L，存在低鉀、低鈉傾向，與腹瀉丟失大量水分及電解質(zhì)有關(guān)。5.皮膚完整性受損風險：肛周皮膚因頻繁排便刺激，可能出現(xiàn)紅腫、破損，與糞便刺激及擦拭不當有關(guān)。6.焦慮：患者因病情反復、擔心預后，表現(xiàn)為精神萎靡、情緒低落，與疾病的慢性病程及對疾病認知不足有關(guān)。7.知識缺乏：患者對左側(cè)結(jié)腸炎的病因、治療方案、飲食注意事項及自我護理知識了解不足。二、護理計劃與目標（一）護理診斷與相關(guān)因素1.慢性疼痛：與左側(cè)結(jié)腸黏膜炎癥、潰瘍刺激有關(guān)。2.腹瀉：與腸道黏膜炎癥導致腸道蠕動加快、分泌增加有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期腹瀉導致營養(yǎng)物質(zhì)丟失、食欲減退攝入不足有關(guān)。4.有體液不足的風險：與腹瀉丟失大量水分及電解質(zhì)有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風險：與頻繁排便刺激肛周皮膚有關(guān)。6.焦慮：與疾病反復、擔心預后有關(guān)。7.知識缺乏：與對疾病認知不足有關(guān)。（二）護理目標1.患者疼痛緩解，NRS評分降至3分以下。2.患者腹瀉次數(shù)減少，每日排便次數(shù)控制在3次以內(nèi)，糞便性狀逐漸恢復正常，無黏液膿血。3.患者營養(yǎng)狀況改善，體重逐漸增加，白蛋白升至35g/L以上，血紅蛋白升至115g/L以上。4.患者體液及電解質(zhì)維持平衡，血鉀、血鈉恢復至正常范圍。5.患者肛周皮膚保持完整，無紅腫、破損。6.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。7.患者及家屬掌握左側(cè)結(jié)腸炎的相關(guān)知識及自我護理技能。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理1.評估疼痛：每日定時評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，采用NRS評分法記錄疼痛評分，每班至少評估2次，疼痛劇烈時隨時評估。2.體位指導：指導患者采取舒適的體位，如左側(cè)臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。避免劇烈活動及腹部受壓，減少疼痛刺激。3.熱敷護理：遵醫(yī)囑給予左下腹熱敷，溫度控制在40-45℃，每次15-20分鐘，每日2-3次。熱敷前檢查皮膚狀況，熱敷過程中密切觀察皮膚有無燙傷跡象，如發(fā)紅、起水泡等。4.藥物護理：遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片10mg口服，每日3次。用藥前向患者解釋藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如口干、面紅、視物模糊等。用藥后觀察疼痛緩解情況及不良反應(yīng)，如疼痛無緩解或出現(xiàn)不良反應(yīng)及時報告醫(yī)生。5.心理干預：與患者溝通交流，傾聽其感受，給予心理支持和安慰，分散患者對疼痛的注意力，如指導患者聽輕音樂、深呼吸等放松技巧。經(jīng)過護理，患者入院第3天疼痛NRS評分降至4分，第5天降至2分，疼痛得到明顯緩解。（二）腹瀉護理1.病情觀察：密切觀察患者排便次數(shù)、糞便的性狀、顏色、量及氣味，準確記錄排便次數(shù)及糞便情況，必要時留取糞便標本送檢。觀察患者有無腹痛、腹脹、里急后重感等伴隨癥狀。2.飲食護理：急性期指導患者進食清淡、易消化、少渣流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、菜湯等，避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物及牛奶、豆制品等易產(chǎn)氣食物。病情緩解后逐漸過渡到少渣半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，再到軟食，最后恢復普通飲食。告知患者少食多餐，細嚼慢咽，避免暴飲暴食。3.藥物護理：遵醫(yī)囑給予柳氮磺吡啶腸溶片1.0g口服，每日4次，以抑制腸道炎癥反應(yīng)；蒙脫石散3g口服，每日3次，以保護腸黏膜，減少腹瀉次數(shù)；雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊420mg口服，每日3次，調(diào)節(jié)腸道菌群。用藥時嚴格遵醫(yī)囑掌握劑量、用法及服藥時間，如柳氮磺吡啶腸溶片應(yīng)在飯后服用，以減少胃腸道刺激。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如蒙脫石散可能引起便秘，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊需冷藏保存等。4.肛周皮膚護理：每次排便后用溫水輕柔清洗肛周皮膚，避免使用肥皂等刺激性清潔劑。清洗后用柔軟的毛巾或紙巾輕輕拍干，保持肛周皮膚干燥。遵醫(yī)囑給予氧化鋅軟膏涂抹肛周皮膚，保護皮膚黏膜，預防皮膚破損。指導患者使用柔軟的衛(wèi)生紙，避免用力擦拭肛周皮膚。5.補液護理：遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分及電解質(zhì)，糾正低鉀、低鈉血癥。根據(jù)患者的脫水程度及電解質(zhì)檢查結(jié)果調(diào)整補液速度及補液量。補液過程中密切觀察患者的生命體征、尿量、皮膚彈性等情況，防止補液過多或過快引起心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。經(jīng)過護理，患者入院第4天排便次數(shù)降至5次/日，糞便中黏液膿血減少；第7天排便次數(shù)降至2-3次/日，糞便呈糊狀，無膿血；第10天排便次數(shù)恢復正常，每日1-2次，糞便性狀正常。（三）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者的食欲、進食量、體重變化，每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化指標，如血紅蛋白、白蛋白、電解質(zhì)等，了解患者的營養(yǎng)狀況。2.飲食指導：根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。對于白蛋白較低的患者，指導其增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物攝入，如牛奶、雞蛋、豆制品等，但需注意患者是否耐受。對于貧血患者，指導其食用富含鐵的食物，如動物肝臟、動物血、菠菜等，并同時攝入富含維生素C的食物，如橙子、獼猴桃、西紅柿等，以促進鐵的吸收。3.營養(yǎng)制劑補充：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，每日500ml，分2-3次口服或鼻飼。如患者口服困難或進食量不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、維生素注射液等，以滿足患者的營養(yǎng)需求。4.進食護理：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病室安靜、整潔，避免在患者進食時進行護理操作。鼓勵患者少食多餐，細嚼慢咽，促進食物的消化吸收。對于食欲減退的患者，可給予開胃食物，如山楂、陳皮等，或遵醫(yī)囑給予促進胃腸動力的藥物，如多潘立酮片10mg口服，每日3次。經(jīng)過護理，患者入院第10天體重增至54kg，白蛋白升至35g/L，血紅蛋白升至110g/L；第14天體重增至55kg，白蛋白升至37g/L，血紅蛋白升至118g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。（四）體液平衡護理1.病情觀察：密切觀察患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意有無口渴、皮膚彈性減退、尿量減少等脫水表現(xiàn)。記錄24小時出入量，包括飲水量、進食量、排便量、尿量、嘔吐量等。2.補液護理：根據(jù)患者的出入量及電解質(zhì)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑及時補充水分及電解質(zhì)。對于低鉀血癥患者，遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片1g口服，每日3次，或靜脈滴注氯化鉀注射液，嚴格控制補液速度，避免濃度過高或速度過快引起心律失常等不良反應(yīng)。對于低鈉血癥患者，指導患者適當增加食鹽攝入，或遵醫(yī)囑給予生理鹽水靜脈滴注。3.飲水指導：鼓勵患者少量多次飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以補充腹瀉丟失的水分。避免飲用含糖量高的飲料，以免加重腹瀉。經(jīng)過護理，患者入院第3天血鉀升至3.6mmol/L，血鈉升至137mmol/L；第5天血鉀、血鈉恢復至正常范圍，分別為3.8mmol/L、139mmol/L，體液及電解質(zhì)維持平衡。（五）皮膚護理1.皮膚評估：每班評估患者肛周皮膚狀況，觀察皮膚有無紅腫、破損、糜爛等情況，及時發(fā)現(xiàn)皮膚問題并采取相應(yīng)的護理措施。2.清潔護理：每次排便后用溫水清洗肛周皮膚，水溫以38-40℃為宜，避免過熱或過冷的水刺激皮膚。清洗時動作輕柔，避免用力擦拭，防止皮膚破損。清洗后用柔軟的毛巾輕輕拍干，保持肛周皮膚干燥。3.保護護理：遵醫(yī)囑給予氧化鋅軟膏或鞣酸軟膏涂抹肛周皮膚，形成保護膜，減少糞便對皮膚的刺激。指導患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免穿緊身、化纖材質(zhì)的內(nèi)褲，減少對肛周皮膚的摩擦。4.體位護理：鼓勵患者適當翻身，避免長時間壓迫肛周皮膚。對于腹瀉頻繁的患者，可使用氣墊床，減輕**局部皮膚壓力。經(jīng)過護理，患者住院期間肛周皮膚保持完整，無紅腫、破損等情況。（六）心理護理1.溝通交流：主動與患者溝通，建立良好的護患關(guān)系。耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因及程度，給予心理支持和安慰。向患者解釋疾病的病因、治療方案、預后及護理措施，讓患者對疾病有正確的認識，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。2.情緒疏導：指導患者采用有效的應(yīng)對方式，如聽輕音樂、閱讀、與家屬朋友交流等，分散注意力，緩解焦慮情緒。鼓勵患者表達自己的情緒，給予積極的心理暗示，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，增強其治療的積極性。經(jīng)過護理，患者入院第7天焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療與護理。（七）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解左側(cè)結(jié)腸炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預后，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。告知患者疾病的慢性病程特點，需要長期治療和隨訪，鼓勵患者堅持治療。2.用藥指導：詳細向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、作用、用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項。告知患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥，以免影響治療效果或?qū)е虏∏閺桶l(fā)。指導患者正確保存藥物，如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊需冷藏保存。3.飲食指導：向患者及家屬強調(diào)飲食護理的重要性，指導患者掌握飲食原則，避免食用誘發(fā)疾病的食物。告知患者飲食應(yīng)規(guī)律，少食多餐，細嚼慢咽，注意飲食衛(wèi)生。4.生活指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，保證充足的睡眠，避免過度勞累。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動。保持心情舒暢，避免情緒激動和精神緊張。5.自我護理指導：指導患者觀察病情變化，如排便次數(shù)、糞便性狀、腹痛情況等，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。指導患者做好肛周皮膚護理，預防皮膚破損。告知患者定期復查腸鏡及相關(guān)檢查，以便醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)通過對該患者的精心護理，患者的各項護理目標基本達成?；颊咛弁吹玫矫黠@緩解，NRS評分降至2分以下；腹瀉癥狀得到控制，排便次數(shù)恢復正常，糞便性狀正常；營養(yǎng)狀況改善，體重增加，血紅蛋白、白蛋白水平恢復至正常范圍；體液及電解質(zhì)維持平衡；肛周皮膚保持完整；焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理；患者及家屬掌握了左側(cè)結(jié)腸炎的相關(guān)知識及自我護理技能?；颊哂?025年8月29日病情好轉(zhuǎn)出院，出院時無腹痛、腹瀉，精神狀態(tài)良好，食欲正常。（二）護理過程中的亮點1.疼痛護理中，采用NRS評分法動態(tài)評估疼痛，結(jié)合熱敷、體位指導、藥物治療及心理干預等綜合措施，有效緩解了患者的疼痛癥狀。2.腹瀉護理中，注重飲食護理的階段性調(diào)整，根據(jù)病情變化及時調(diào)整飲食種類和攝入量，同時加強肛周皮膚護理，預防了皮膚破損的發(fā)生。3.營養(yǎng)支持護理中，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定個性化的飲食計劃，結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充，保證了患者的營養(yǎng)需求，促進了患者的康復。4.心理護理中，通過與患者及家屬的有效溝通，給予心理支持和情緒疏導，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（三）護理過程中存在的不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在疾病的長期管理、復發(fā)預防等方面的指導還不夠深入，患者及家屬對疾病的認知仍存在一定的**局限性。2.病情觀察的細致度有待提高：在患者入院初期，對患者腹瀉伴隨癥狀的觀察不夠細致，如未及時發(fā)現(xiàn)患者輕微的腹脹情況，直到患者主動訴說后才采取相應(yīng)