子宮肥大的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李女士，45歲，漢族，已婚，育有1子1女，均為足月順產(chǎn)，末次分娩時間為10年前。職業(yè)為中學教師，平時工作壓力較大，作息規(guī)律但缺乏運動。因“月經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長6個月，加重1周”于2025年9月15日入院。患者自述近6個月來月經(jīng)量較以往明顯增多，既往月經(jīng)量約50-60ml/周期，現(xiàn)增至150-200ml/周期，經(jīng)期從既往5-6天延長至8-10天，周期尚規(guī)律（28-30天）。1周前月經(jīng)來潮后，月經(jīng)量進一步增多，2小時需更換1次衛(wèi)生巾，伴頭暈、乏力，無腹痛、陰道異常出血及分泌物異味。為求進一步診治就診于我院，門診以“子宮肥大”收入婦科病房。（二）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史及輸血史。否認藥物及食物過敏史。平素月經(jīng)初潮13歲，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。個人衛(wèi)生習慣良好，無吸煙、飲酒史。家族中無類似疾病史，無遺傳性疾病史。（三）身體評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，身高160-，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.?？茩z查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式；陰道通暢，黏膜光滑，分泌物量中，色白，無異味；宮頸光滑，無糜爛及息肉，宮口閉合，無舉痛；子宮前位，增大如孕2個月大小，質(zhì)硬，活動可，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。3.其他系統(tǒng)評估：頭顱五官無畸形，眼瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-09-15門診）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白95g/L，紅細胞壓積32%，血小板計數(shù)230×10?/L。提示輕度缺鐵性貧血。2.婦科超聲（2025-09-15門診）：子宮前位，大小約8.5-×7.2-×6.0-，肌層回聲均勻，未見明顯占位性病變，子宮內(nèi)膜厚0.8-，回聲均勻。雙側(cè)luan巢大小正常，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈暋Ｌ崾咀訉m增大（符合子宮肥大表現(xiàn)）。3.凝血功能檢查（2025-09-15入院后）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.2g/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)。4.尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查（2025-09-15入院后）：均未見明顯異常。5.宮頸TCT+HPV檢查（2025-09-16）：未見上皮內(nèi)病變或惡性細胞，HPV陰性。（五）心理社會評估患者因月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長已影響正常工作和生活，擔心病情嚴重程度及治療效果，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，夜間睡眠質(zhì)量較差。患者丈夫及子女對其病情較為關(guān)心，能提供情感支持和陪伴，但對子宮肥大疾病相關(guān)知識了解較少?；颊咦鳛榻處?，社交圈較廣，但因近期身體不適，社交活動有所減少。二、護理計劃與目標（一）主要護理診斷1.焦慮：與擔心疾病性質(zhì)、治療效果及影響工作生活有關(guān)。2.疲乏：與月經(jīng)量過多導致輕度貧血有關(guān)。3.知識缺乏：與對子宮肥大疾病的病因、治療及護理知識不了解有關(guān)。4.有感染的危險：與月經(jīng)量多、機體抵抗力下降有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：失血性休克（與月經(jīng)量持續(xù)增多有關(guān)）。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，能主動表達內(nèi)心感受，睡眠質(zhì)量改善。2.患者疲乏癥狀減輕，血紅蛋白水平逐漸恢復至正常范圍（≥110g/L）。3.患者及家屬能掌握子宮肥大的病因、治療方法及自我護理知識。4.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，陰道分泌物無異味。5.患者月經(jīng)量得到有效控制，無失血性休克等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬詳細講解子宮肥大的疾病知識、治療方案及預后，減輕其心理負擔；鼓勵患者家屬多給予情感支持，幫助患者樹立治療信心；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物改善睡眠。2.貧血護理：遵醫(yī)囑給予鐵劑（如琥珀酸亞鐵片）口服，指導患者正確服用鐵劑的方法（飯后服用，避免與濃茶、牛奶同服）；飲食指導患者增加富含鐵、蛋白質(zhì)及維生素C的食物攝入；定期監(jiān)測血常規(guī)，觀察血紅蛋白變化情況。3.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、一對一指導等方式，向患者及家屬介紹子宮肥大的病因（如多次分娩、慢性炎癥刺激、luan巢功能異常等）、臨床表現(xiàn)、治療方法（藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等）及注意事項；指導患者注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔干燥；告知患者經(jīng)期注意休息，避免勞累，禁止盆浴及性生活。4.感染預防：密切觀察患者體溫、陰道分泌物顏色、性質(zhì)及氣味變化；指導患者勤換衛(wèi)生用品，保持外陰清潔；遵醫(yī)囑合理使用抗生素（如出現(xiàn)感染跡象時）；鼓勵患者多飲水，增強機體抵抗力。5.病情觀察與并發(fā)癥預防：密切觀察患者月經(jīng)量、經(jīng)期持續(xù)時間，記錄衛(wèi)生巾更換次數(shù)及出血量；監(jiān)測生命體征變化，尤其是血壓、脈搏；如出現(xiàn)月經(jīng)量突然增多、頭暈加重、面色蒼白、血壓下降等情況，立即報告醫(yī)生并配合搶救。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（2025-09-15）患者入院后，責任護士熱情接待，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。測量生命體征，進行詳細的入院評估，記錄患者主訴及癥狀特點。遵醫(yī)囑完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等各項檢查的標本采集。針對患者的焦慮情緒，責任護士主動與患者溝通，告知其子宮肥大是婦科常見疾病，多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療后預后良好，緩解其緊張心理。同時，指導患者臥床休息，避免劇烈活動，給予清淡易消化飲食。（二）治療期間護理（2025-09-16至2025-09-22）1.藥物治療護理：患者入院后，醫(yī)生根據(jù)其病情給予藥物治療，具體方案為：琥珀酸亞鐵片0.2g口服，每日3次（飯后服用）；維生素C片0.2g口服，每日3次（促進鐵吸收）；氨甲環(huán)酸片1.0g口服，每日3次（減少月經(jīng)量）。責任護士向患者詳細講解各藥物的作用、用法、劑量及注意事項，指導患者正確服用。觀察患者服藥后的反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、便秘等胃腸道不適癥狀，患者服藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。2.病情觀察：每日監(jiān)測患者生命體征，密切觀察月經(jīng)量變化。患者入院時處于月經(jīng)第3天，月經(jīng)量仍較多，責任護士指導患者正確記錄衛(wèi)生巾更換次數(shù)（每3-4小時更換1次），并觀察經(jīng)血顏色、性質(zhì)。每日復查血常規(guī)，2025-09-18血常規(guī)示：血紅蛋白100g/L，較入院時有所上升。患者頭暈、乏力癥狀較前減輕，精神狀態(tài)改善。3.飲食與休息護理：根據(jù)患者貧血情況，責任護士為其制定個性化飲食計劃，指導患者多食用瘦肉、動物肝臟、菠菜、黑木耳、紅棗等富含鐵的食物，同時搭配新鮮蔬菜和水果（如橙子、獼猴桃等）以補充維生素C，促進鐵的吸收。每日保證患者充足的睡眠，指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡，可適當聽輕音樂放松。患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，從入院時每晚睡眠4-5小時增至6-7小時。4.心理護理持續(xù)：在治療過程中，責任護士每日與患者溝通，了解其心理狀態(tài)變化。患者因月經(jīng)量逐漸減少，癥狀改善，焦慮情緒明顯緩解，能主動與護士交流治療感受及需求。責任護士鼓勵患者適當進行室內(nèi)活動，如散步，轉(zhuǎn)移注意力，保持心情愉悅。5.個人衛(wèi)生指導：指導患者勤換衛(wèi)生用品，每日用溫水清洗外陰，保持外陰清潔干燥，避免使用刺激性洗液。告知患者經(jīng)期禁止盆浴、游泳及性生活，預防感染。患者嚴格遵守衛(wèi)生指導，住院期間陰道分泌物無異味，體溫維持在36.5-37.0℃之間，無感染跡象。（三）出院前護理（2025-09-23至2025-09-24）1.病情評估：患者于2025-09-22月經(jīng)干凈，月經(jīng)量恢復至接近正常水平（約80ml），頭暈、乏力癥狀基本消失。2025-09-23復查血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，紅細胞計數(shù)4.0×1012/L，各項指標較入院時明顯改善。婦科檢查示子宮大小較入院時無明顯變化，但患者無明顯不適癥狀。2.出院健康教育：責任護士對患者及家屬進行詳細的出院指導，內(nèi)容包括：①繼續(xù)遵醫(yī)囑服用琥珀酸亞鐵片及維生素C片1個月，1個月后復查血常規(guī)；②注意休息，避免過度勞累，保證充足睡眠；③飲食上繼續(xù)加強營養(yǎng)，保持均衡飲食；④保持外陰清潔，注意個人衛(wèi)生，經(jīng)期避免劇烈運動及重體力勞動；⑤定期復查婦科超聲（3個月后），觀察子宮大小變化；⑥如出現(xiàn)月經(jīng)量再次增多、經(jīng)期延長、腹痛、發(fā)熱等不適癥狀，及時就診。3.出院手續(xù)辦理：協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)，告知出院后用藥及隨訪相關(guān)事項，留下科室聯(lián)系電化，方便患者咨詢?；颊呒凹覍賹Ρ敬巫≡鹤o理服務(wù)表示滿意。四、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.護患溝通良好：責任護士在患者入院后及時與患者建立了良好的護患關(guān)系，通過耐心傾聽和詳細講解，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。在整個護理過程中，護士能主動了解患者的需求，及時給予幫助，獲得了患者及家屬的認可。2.病情觀察細致：護士密切觀察患者的月經(jīng)量、生命體征及實驗室檢查結(jié)果變化，及時發(fā)現(xiàn)病情改善情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。同時，嚴格執(zhí)行并發(fā)癥預防措施，確保患者住院期間無感染、失血性休克等并發(fā)癥發(fā)生。3.健康教育全面：采用多種方式向患者及家屬進行健康教育，內(nèi)容涵蓋疾病知識、治療護理、飲食休息、出院隨訪等各個方面，使患者及家屬能全面掌握相關(guān)知識，提高了患者的自我護理能力。（二）護理過程中存在的不足1.心理護理深度不夠：雖然患者的焦慮情緒得到了緩解，但在護理過程中，對患者內(nèi)心深處的擔憂（如擔心疾病復發(fā)、影響生育功能等）挖掘不夠深入，未能針對性地進行更細致的心理疏導。2.健康教育方式不夠多樣化：目前主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳手冊的方式進行健康教育，對于部分文化程度較低或理解能力較差的患者，可能存在知識掌握不牢固的情況。缺乏多媒體、視頻等更直觀的教育方式。3.出院隨訪計劃不夠完善：雖然告知了患者出院后復查的時間和項目，但未建立系統(tǒng)的出院隨訪機制，無法及時了解患者出院后的病情變化及遵醫(yī)囑情況，不利于對患者進行持續(xù)的健康指導。（三）改進措施1.加強心理護理培訓：組織護士參加心理護理相關(guān)培訓，提高護士對患者心理需求的評估能力和心理疏導技巧。在護理過程中，采用開放式提問的方式，深入了解患者的內(nèi)心顧慮，針對不同患者的心理特點制定個性化的心理護理方案。2.豐富健康教育方式：制作子宮肥大疾病相關(guān)的視頻、動畫等多媒體資料，在病房設(shè)置健康教育電視，定期播放相關(guān)內(nèi)容。同時，開展小組式健康教育講座，邀請患者