一、患者基本信息姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________病歷號(hào)：____________________申請(qǐng)科室：____________________擬檢查部位：____________________擬行檢查項(xiàng)目：____________________（如X線攝影、CT平掃/增強(qiáng)、MRI平掃/增強(qiáng)等）二、檢查項(xiàng)目說明經(jīng)主管醫(yī)師評(píng)估，為明確病情、制定或調(diào)整治療方案，擬為您實(shí)施上述放射科檢查。該檢查通過影像學(xué)技術(shù)（如X線、CT、磁共振等）直觀呈現(xiàn)檢查部位的解剖結(jié)構(gòu)、病理改變，為疾病診斷（如骨折、腫瘤、炎癥、血管病變等）、療效評(píng)估提供關(guān)鍵依據(jù)。三、檢查相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)（一）電離輻射相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（若為X線、CT等電離輻射類檢查）本次檢查涉及低劑量電離輻射，單次檢查的輻射劑量符合醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)（如胸部DR輻射劑量約為0.1mSv，頭部CT約為2mSv，遠(yuǎn)低于造成確定性損傷的閾值）。但短期內(nèi)多次接受電離輻射檢查可能輕微增加遠(yuǎn)期患癌風(fēng)險(xiǎn)（該風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率極低，且顯著低于檢查對(duì)疾病診斷的臨床價(jià)值）。檢查時(shí)，我們會(huì)使用鉛衣嚴(yán)格防護(hù)您的甲狀腺、性腺等對(duì)輻射敏感的非檢查部位，以進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)。（二）對(duì)比劑相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（若為增強(qiáng)掃描）若本次檢查需注射對(duì)比劑（如碘劑、釓劑等），可能出現(xiàn)以下情況：1.過敏反應(yīng)：輕度表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、惡心嘔吐；重度可能出現(xiàn)喉頭水腫、過敏性休克（發(fā)生率約為1-5/萬）。檢查前我們會(huì)詳細(xì)詢問過敏史，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群采取預(yù)防性措施（如使用抗過敏藥物），檢查全程配備急救設(shè)備及藥物。2.對(duì)比劑腎?。耗I功能不全患者使用含碘對(duì)比劑可能增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。檢查前會(huì)評(píng)估您的腎功能（如查血肌酐），必要時(shí)采取“水化”（輸液增加尿量）等措施降低風(fēng)險(xiǎn)。3.其他：對(duì)比劑可能導(dǎo)致注射部位疼痛、靜脈炎，或引起短暫性頭痛、頭暈等不適，通?？勺孕芯徑?。（三）特殊人群注意事項(xiàng)妊娠期婦女：除非病情緊急且無其他替代檢查手段，否則不建議接受X線、CT等電離輻射類檢查（胎兒接受輻射可能增加畸形、發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)）；MRI檢查雖無電離輻射，但釓對(duì)比劑可能通過胎盤，需與醫(yī)師充分溝通后謹(jǐn)慎選擇。若您已懷孕或疑似懷孕，請(qǐng)務(wù)必提前告知醫(yī)師。哺乳期婦女：接受增強(qiáng)檢查后，建議暫停哺乳24小時(shí)（具體遵醫(yī)囑），期間可定時(shí)擠出乳汁以維持泌乳功能，待對(duì)比劑代謝后恢復(fù)哺乳。兒童：兒童對(duì)輻射更敏感，檢查時(shí)會(huì)使用鉛衣嚴(yán)格防護(hù)非檢查部位，并優(yōu)化掃描參數(shù)以降低輻射劑量。部分兒童可能因恐懼無法配合，必要時(shí)需鎮(zhèn)靜后檢查（鎮(zhèn)靜存在輕微呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師會(huì)評(píng)估必要性并告知詳情）。（四）檢查過程中的不適與配合要求MRI檢查：設(shè)備運(yùn)行時(shí)會(huì)產(chǎn)生較大噪音（約80-100分貝），需佩戴耳塞；檢查艙為密閉空間，若您有幽閉恐懼癥、心臟起搏器（部分MRI設(shè)備禁止佩戴）、金屬異物（如假牙、節(jié)育環(huán)、手術(shù)鋼釘?shù)?，需提前告知醫(yī)師評(píng)估安全性），可能無法完成檢查或需特殊處理。檢查時(shí)需保持靜止，若因疼痛、焦慮無法配合，可能影響圖像質(zhì)量，需重新檢查。CT/X線檢查：需按醫(yī)師要求保持特定體位（如屏氣、側(cè)臥、俯臥等），若您因咳嗽、肢體抖動(dòng)、意識(shí)障礙等無法配合，可能導(dǎo)致圖像模糊，需再次檢查（增加輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)）。四、患者的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.您有權(quán)向醫(yī)師詳細(xì)了解檢查的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案（如超聲、核素檢查等），醫(yī)師會(huì)用通俗易懂的語言為您解釋。2.若您對(duì)檢查存在疑慮或擔(dān)憂，有權(quán)要求醫(yī)師進(jìn)一步說明，或在充分溝通后拒絕本次檢查（但需自行承擔(dān)因檢查缺失可能導(dǎo)致的病情延誤、診斷不準(zhǔn)確等后果）。（二）義務(wù)1.請(qǐng)如實(shí)告知您的病史（如心臟病、哮喘、腎功能不全等）、過敏史（如藥物、食物過敏）、妊娠情況、近期檢查史（尤其是放射類檢查）及體內(nèi)金屬異物情況。2.檢查過程中需嚴(yán)格遵守醫(yī)師及技師的指導(dǎo)，保持體位、配合呼吸指令（如屏氣），若出現(xiàn)不適或無法配合，需立即告知工作人員。3.請(qǐng)按醫(yī)院規(guī)定繳納檢查費(fèi)用，增強(qiáng)檢查需額外支付對(duì)比劑及相關(guān)監(jiān)測(cè)費(fèi)用。五、知情同意聲明我已仔細(xì)閱讀（或由醫(yī)師/家屬向我詳細(xì)解釋）上述內(nèi)容，清楚了解本次放射科檢查的目的、必要性、潛在風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，理解檢查可能無法完全避免并發(fā)癥或不良后果，且已知曉拒絕檢查的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。我自愿接受該項(xiàng)檢查，并同意醫(yī)師及技術(shù)人員在檢查過程中根據(jù)我的病情變化采取必要的醫(yī)療措施（包括但不限于暫停檢查、實(shí)施急救、調(diào)整檢查方案等）?；颊撸ɑ蚍ǘūO(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人）簽字：____________________日期：______年____月____日醫(yī)師（或授權(quán)技師）簽字：____________________日期：______年____月____日（注：若患者因年齡