2025年神經(jīng)外科學(xué)(醫(yī)學(xué)高級)考試近5年練習(xí)題(頻考類試題)帶答案患者男性，56歲，因“間斷性頭痛6個(gè)月，加重伴左側(cè)肢體無力2周”入院。6個(gè)月前無誘因出現(xiàn)前額部脹痛，休息后可緩解，未系統(tǒng)診治。2周前頭痛頻率增加，伴惡心、左側(cè)上肢持物不穩(wěn)，逐漸發(fā)展為左下肢行走拖拽。既往高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制140/90mmHg左右。查體：神清，語利，左側(cè)鼻唇溝變淺，左上肢肌力4級，左下肢肌力4級，左側(cè)病理征陽性，痛溫覺檢查左側(cè)偏身減退。頭部MRI平掃+增強(qiáng)示：右額顳葉見一5.2cm×4.5cm×4.0cm混雜信號病灶，T1WI低信號為主，T2WI高信號，周圍見廣泛水腫帶（水腫指數(shù)約3.2），增強(qiáng)掃描呈花環(huán)狀強(qiáng)化，病灶與硬膜無寬基底相連，中線結(jié)構(gòu)左移0.8cm。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：最可能診斷為右額顳葉膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOIV級）。需鑒別疾病包括：①腦轉(zhuǎn)移瘤：多為多發(fā)，病灶常位于皮質(zhì)髓質(zhì)交界區(qū)，患者無明確原發(fā)腫瘤病史，但需完善全身PETCT排除；②腦膜瘤：多與硬膜寬基底相連，T1/T2信號較均勻，增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化，可見“腦膜尾征”，本例病灶與硬膜無寬基底相連不支持；③腦膿腫：多有感染病史，增強(qiáng)掃描常呈規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，壁較薄且均勻，周圍水腫更明顯，本例強(qiáng)化不規(guī)則不支持；④高級別少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤：常見鈣化，1p/19q共缺失為分子特征，本例MRI未見鈣化，需術(shù)后分子檢測鑒別。問題2：為明確診斷，需完善哪些關(guān)鍵檢查？答案：①術(shù)前需行頭顱CT平掃（觀察是否有鈣化，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤常見）；②腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199等，協(xié)助排除轉(zhuǎn)移瘤）；③全身PETCT（排查原發(fā)腫瘤）；④術(shù)前功能磁共振（fMRI）及彌散張量成像（DTI）明確腫瘤與運(yùn)動(dòng)區(qū)、語言區(qū)的關(guān)系；⑤術(shù)中快速冰凍病理（明確腫瘤性質(zhì)及級別）；⑥術(shù)后分子病理檢測（IDH1/2突變、TERT啟動(dòng)子突變、MGMT啟動(dòng)子甲基化、1p/19q缺失等，指導(dǎo)預(yù)后及治療）。問題3：制定該患者的治療方案，并說明依據(jù)。答案：治療方案需遵循多模式綜合治療原則：①手術(shù)治療：首選腫瘤最大范圍安全切除（盡可能在神經(jīng)功能保護(hù)下切除強(qiáng)化病灶及周圍T2高信號區(qū)），依據(jù)2021年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類及NCCN指南，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤手術(shù)切除程度與生存期呈正相關(guān)；②術(shù)后輔助治療：術(shù)后46周開始同步放化療（放療劑量60Gy/30f，聯(lián)合替莫唑胺75mg/m2/d），依據(jù)EORTCNCIC臨床試驗(yàn)證據(jù)，同步放化療可延長中位生存期；③后續(xù)化療：替莫唑胺標(biāo)準(zhǔn)方案（28天周期，第15天150200mg/m2/d，共6周期），MGMT啟動(dòng)子甲基化患者獲益更顯著；④靶向治療：如檢測到EGFR擴(kuò)增或突變，可考慮臨床試驗(yàn)（如貝伐珠單抗用于復(fù)發(fā)患者）；⑤支持治療：圍手術(shù)期予甘露醇（0.51g/kgq6h）聯(lián)合激素（地塞米松10mgbid）控制腦水腫，抗癲癇治療（左乙拉西坦1000mgbid預(yù)防）。患者女性，42歲，突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐3小時(shí)急診入院。3小時(shí)前排便時(shí)突感后枕部“炸裂樣”疼痛，伴惡心、非噴射性嘔吐2次，無意識喪失。既往體健，無高血壓病史。查體：BP155/95mmHg，神清，煩躁，頸抵抗（++），克氏征陽性，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），光反射靈敏，四肢肌力5級，病理征陰性。頭顱CT示：鞍上池、環(huán)池、外側(cè)裂池高密度影，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張。CTA提示：右側(cè)后交通動(dòng)脈起始部囊狀突起（大小約4.5mm×3.8mm），瘤頸寬約2.0mm，瘤體指向后上方。問題1：該患者HuntHess分級及Fisher分級分別是多少？答案：HuntHess分級為Ⅱ級（劇烈頭痛，腦膜刺激征，無神經(jīng)功能缺損）；Fisher分級為Ⅲ級（CT顯示彌漫性SAH，血液充填腦池或外側(cè)裂）。問題2：簡述該患者的下一步診療流程。答案：①完善全腦血管造影（DSA）明確動(dòng)脈瘤形態(tài)（精確評估瘤頸、瘤體方向、與載瘤動(dòng)脈關(guān)系及是否存在多發(fā)動(dòng)脈瘤）；②評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（HuntHessⅡ級屬早期手術(shù)適應(yīng)癥）；③治療方式選擇：該動(dòng)脈瘤為后交通動(dòng)脈瘤，瘤頸寬度2.0mm（≤4mm），瘤體大小4.5mm（＜7mm但破裂出血），可選擇血管內(nèi)栓塞或開顱夾閉。若患者高齡（＞70歲）、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或動(dòng)脈瘤形態(tài)適合栓塞（如瘤頸窄、瘤體/頸比＞2），優(yōu)先選擇栓塞；若年輕、動(dòng)脈瘤形態(tài)復(fù)雜（如瘤頸寬、存在子囊）或合并顱內(nèi)血腫需清除，優(yōu)先選擇開顱。本例患者42歲，一般狀態(tài)好，兩種方式均可，需結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)；④圍手術(shù)期處理：絕對臥床，尼莫地平（0.51mg/h持續(xù)泵入）預(yù)防腦血管痙攣，控制血壓（目標(biāo)收縮壓120140mmHg），抗癲癇（左乙拉西坦），通便（乳果糖）。問題3：若選擇開顱手術(shù)，簡述關(guān)鍵操作步驟及注意事項(xiàng)。答案：操作步驟：①采用翼點(diǎn)入路（頭皮切口起自顴弓上耳屏前，沿發(fā)際線至中線）；②骨瓣成形后咬除蝶骨嵴至前床突（充分顯露外側(cè)裂）；③分外側(cè)裂（釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓），依次顯露頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、后交通動(dòng)脈（PComA）、動(dòng)脈瘤；④分離動(dòng)脈瘤頸周圍蛛網(wǎng)膜，確認(rèn)動(dòng)脈瘤與PComA、動(dòng)眼神經(jīng)的關(guān)系（后交通動(dòng)脈瘤常累及動(dòng)眼神經(jīng)，需保護(hù)）；⑤選擇合適動(dòng)脈瘤夾（長度、角度匹配瘤頸），確認(rèn)夾閉后動(dòng)脈瘤塌陷，載瘤動(dòng)脈及PComA血流通暢（可術(shù)中熒光造影或多普勒驗(yàn)證）；⑥徹底止血，還納骨瓣或去骨瓣（本例無明顯腦腫脹，可還納）。注意事項(xiàng)：①分離過程中避免動(dòng)脈瘤破裂（控制血壓＜100mmHg）；②保護(hù)穿支動(dòng)脈（如丘腦穿通動(dòng)脈）；③關(guān)顱前確認(rèn)無活動(dòng)性出血；④術(shù)后復(fù)查頭顱CT排除顱內(nèi)血腫，監(jiān)測電解質(zhì)（警惕低鈉血癥）?；颊吣行裕?8歲，因“雙下肢麻木無力進(jìn)行性加重6個(gè)月”入院。6個(gè)月前無誘因出現(xiàn)雙足底麻木，漸向上發(fā)展至下腹部，伴行走不穩(wěn)，近2個(gè)月出現(xiàn)排尿費(fèi)力（需增加腹壓）。查體：神清，顱神經(jīng)（），雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級（近端為主），肌張力增高，膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽性。胸46節(jié)段以下痛溫覺減退，深感覺（位置覺、振動(dòng)覺）保留。頸椎MRI示：胸35脊髓增粗（最粗處前后徑約1.2cm），T1WI呈等信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)掃描見脊髓中心區(qū)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（強(qiáng)化灶大小約1.5cm×1.0cm），病灶上下方可見囊變區(qū)。問題1：該患者最可能的診斷是什么？簡述診斷依據(jù)。答案：最可能診斷為胸35脊髓髓內(nèi)室管膜瘤。診斷依據(jù)：①病史：慢性進(jìn)行性脊髓功能障礙，感覺障礙呈“由下向上”發(fā)展（符合髓內(nèi)腫瘤自中央向周圍擴(kuò)展特點(diǎn)）；②體征：痛溫覺減退（脊髓丘腦束受累）而深感覺保留（后索未累及），呈現(xiàn)“感覺分離”，為髓內(nèi)病變典型表現(xiàn)；③MRI特征：脊髓增粗，T2高信號，強(qiáng)化灶位于脊髓中心（室管膜瘤起源于中央管室管膜細(xì)胞），上下方囊變（瘤內(nèi)出血或脊髓空洞形成）。問題2：需與哪些脊髓疾病鑒別？答案：①脊髓星形細(xì)胞瘤：多見于兒童及青少年，MRI常表現(xiàn)為脊髓彌漫性增粗，強(qiáng)化不均勻（呈斑片狀），邊界不清，惡性程度高者可見壞死；②脊髓血管畸形：多急性起?。ǔ鲅獣r(shí)），MRI可見流空信號（異常血管），DSA可確診；③脊髓空洞癥：多伴Chiari畸形，MRI示脊髓中央管狀液性信號，無強(qiáng)化；④髓外硬膜下腫瘤（如神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤）：感覺障礙多“由上向下”發(fā)展，脊髓受壓向?qū)?cè)移位，MRI可見“啞鈴征”（神經(jīng)鞘瘤）或硬膜尾征（脊膜瘤）。問題3：制定該患者的治療方案，并說明手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)。答案：治療方案以手術(shù)切除為主（室管膜瘤為WHOⅡ級，邊界相對清楚，全切可治愈）。手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)：①入路選擇：后正中入路（沿后正中線切開椎板，暴露脊髓后正中溝）；②脊髓切開：沿后正中溝電凝后縱行切開脊髓（避開后索，保護(hù)深感覺傳導(dǎo)束），切開深度達(dá)腫瘤表面；③腫瘤分離：采用顯微外科技術(shù)，沿腫瘤與正常脊髓界面（室管膜瘤多有假包膜）鈍性分離，先處理腫瘤上、下極，再處理腹側(cè)（注意保護(hù)脊髓前動(dòng)脈）；④囊變區(qū)處理：吸除囊液，避免過度牽拉脊髓；⑤全切判斷：術(shù)中超聲或熒光造影確認(rèn)無殘留腫瘤，術(shù)后MRI（術(shù)后3天內(nèi)）評估切除程度；⑥脊髓重建：徹底止血后，用生物膠或人工硬膜覆蓋脊髓切口，避免蛛網(wǎng)膜粘連；⑦術(shù)后處理：早期康復(fù)（術(shù)后2448小時(shí)佩戴支具坐起），神經(jīng)營養(yǎng)（甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長因子），定期復(fù)查MRI（每612個(gè)月）?；颊吲?，68歲，因“右側(cè)肢體震顫、僵硬5年，加重伴行走困難1年”就診。5年前無誘因出現(xiàn)右上肢靜止性震顫（46Hz），緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失，漸出現(xiàn)右下肢僵硬、動(dòng)作遲緩。1年前開始出現(xiàn)“開關(guān)現(xiàn)象”（每日發(fā)作34次，“關(guān)期”時(shí)右下肢發(fā)僵無法行走），美多芭劑量已增至1.5片/次（0.375g），每日4次，仍控制不佳。查體：面具臉，瞬目減少，右上肢靜止性震顫（+），右側(cè)肢體肌強(qiáng)直（鉛管樣），右側(cè)輪替動(dòng)作笨拙，行走時(shí)右下肢拖步，步幅減小，無明顯姿勢平衡障礙。HY分級3級。問題1：該患者是否符合腦深部電刺激（DBS）手術(shù)適應(yīng)癥？簡述依據(jù)。答案：符合。DBS適應(yīng)癥包括：①原發(fā)性帕金森?。ㄐ枧懦^發(fā)性帕金森綜合征）；②藥物治療蜜月期已過（出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥如“開關(guān)現(xiàn)象”“劑末現(xiàn)象”或異動(dòng)癥）；③HY分級24級（該患者3級，仍有手術(shù)價(jià)值）；④無嚴(yán)重認(rèn)知障礙（MMSE＞24分，需術(shù)前評估）；⑤無嚴(yán)重精神疾病（如重度抑郁、精神分裂癥）。本例患者藥物治療效果減退，出現(xiàn)“開關(guān)現(xiàn)象”，HY分級3級，無明確手術(shù)禁忌，符合DBS手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。問題2：若選擇DBS治療，靶點(diǎn)應(yīng)如何選擇？簡述各靶點(diǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)。答案：首選靶點(diǎn)為丘腦底核（STN）或蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi）。STNDBS的優(yōu)點(diǎn)：①對震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩均有顯著改善；②可減少抗帕金森藥物用量（約50%）；③適用于HY分級較輕患者。缺點(diǎn)：可能加重異動(dòng)癥（需調(diào)整參數(shù)），對認(rèn)知功能影響略大（尤其言語功能）。GPiDBS的優(yōu)點(diǎn)：①對異動(dòng)癥控制更優(yōu)；②對認(rèn)知功能影響較小；③適用于高齡或伴認(rèn)知障礙患者。缺點(diǎn)：對運(yùn)動(dòng)遲緩改善弱于STN，藥物減量幅度較小（約30%）。本例患者以震顫、強(qiáng)直為主，合并“開關(guān)現(xiàn)象”，優(yōu)先選擇STNDBS。問題3：簡述DBS圍手術(shù)期管理要點(diǎn)。答案：①術(shù)前評估：需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、心理科）評估，包括：頭顱MRI（排除腦梗死、腫瘤）、神經(jīng)心理測試（MMSE、HAMD）、藥物反應(yīng)測試（“開關(guān)”狀態(tài)下運(yùn)動(dòng)評分）；②手術(shù)操作：采用立體定向框架或無框架導(dǎo)航，微電極記錄（MER）確認(rèn)靶點(diǎn)（STN區(qū)可記錄到高頻震蕩電位），術(shù)中測試（臨時(shí)刺激觀察震顫、強(qiáng)直改善情況及副作用如言語障礙、面部抽動(dòng)）；③術(shù)后程控：術(shù)后24周啟動(dòng)刺激（初始電壓1.02.0V，頻率130185Hz，脈寬6090μs），逐步調(diào)整參數(shù)至癥狀控制最佳且副作用最小（如減少電壓至無異動(dòng)癥）；④藥物調(diào)整：術(shù)后13個(gè)月逐步減少美多芭劑量（避免“關(guān)期”反跳），目標(biāo)保留最小有效劑量；⑤長期隨訪：每36個(gè)月復(fù)查運(yùn)動(dòng)評分（UPDRS）、調(diào)整參數(shù)，關(guān)注電池壽命（一般510年，可更換脈沖發(fā)生器）?；颊吣行?，50歲，因“視力下降1年，加重伴雙顳側(cè)視野缺損2個(gè)月”入院。1年前無誘因出現(xiàn)視物模糊，未重視。2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)看兩側(cè)物體時(shí)視野缺損（如過馬路看不到側(cè)面來車），伴頭痛（額顳部脹痛）。既往體健，無高血壓、糖尿病史。查體：神清，語利，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），光反射靈敏，左眼視力0.4，右眼視力0.3，粗測視野雙顳側(cè)偏盲，余顱神經(jīng)（），四肢肌力5級，病理征陰性。垂體MRI平掃+增強(qiáng)示：鞍內(nèi)及鞍上占位（大小約2.8cm×2.5cm×2.0cm），T1WI等信號，T2WI稍高信號，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化，視交叉受壓上抬，鞍底輕度下陷，未見海綿竇侵犯（Knosp分級0級）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需完善哪些檢查明確分型？答案：最可能診斷為垂體腺瘤（鞍區(qū)占位最常見病因）。需完善檢查：①垂體激素檢測：包括PRL（泌乳素）、GH（生長激素）、ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）、TSH（促甲狀腺激素）、FSH（卵泡刺激素）、LH（黃體提供素）及靶腺激素（皮質(zhì)醇、甲狀腺功能、性激素）；②視力視野精測（Goldmann視野計(jì)）；③鞍區(qū)CT（觀察鞍底骨質(zhì)破壞情況）；④腫瘤標(biāo)志物（AFP、βHCG，排除生殖細(xì)胞瘤）。問題2：若患者血清PRL850μg/L（正常＜25μg/L），其余激素正常，治療方案如何選擇？答案：首選藥物治療（多巴胺受體激動(dòng)劑）。依據(jù)：泌乳素瘤（PRL瘤）占垂體腺瘤40%60%，藥物（如溴隱亭、卡麥角林）可使80%90%患者腫瘤縮小、PRL降至正常、視力視野改善。具體方案：①卡麥角林（一線推薦，療效優(yōu)于溴隱亭）起始劑量0.25mg/周，漸增至0.51.0mg/周（根據(jù)PRL水平調(diào)整）；②治療3個(gè)月復(fù)查MRI（評估腫瘤縮小情況）及視力視野；③若藥物抵抗（PRL下降＜50%或腫瘤增大）或不耐受（嚴(yán)重惡心、體位性低血壓），考慮經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)切除；④長期隨訪：PRL正常后仍需維持最小有效劑量（約510年），部分患者可嘗試停藥（停藥后復(fù)發(fā)率約50%）。問題3：若患者GH15μg/L（正常＜2μg/L），IGF1升高，治療方案有何不同？答案：生長激素瘤（GH瘤）首選手術(shù)治療（經(jīng)鼻蝶竇入路切除腫瘤）。依據(jù)：GH瘤藥物（如生長抑素類似物）雖可控制激素水