責(zé)任醫(yī)生家庭簽約式服務(wù)協(xié)議書甲方：__________________責(zé)任醫(yī)生：__________________乙方：社區(qū)______樓______棟______號居民戶主：____________聯(lián)系電話：__________________指導(dǎo)單位：__________________指導(dǎo)單位成員：__________________聯(lián)系電話：__________________為提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮責(zé)任醫(yī)生作為健康守門人的關(guān)鍵作用，秉持平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方作為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲、乙雙方及指導(dǎo)單位三方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議。一、甲方職責(zé)（一）公共衛(wèi)生服務(wù)通知與健康評估依照指導(dǎo)單位統(tǒng)一規(guī)劃的時(shí)間安排，提前[X]個(gè)工作日，通過電話、短信或社區(qū)公告等方式，清晰明確地通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行一次全面、深入的家庭健康狀況評估。評估內(nèi)容涵蓋家庭成員的身體狀況、生活方式、疾病史、家族病史等多方面信息。依據(jù)詳細(xì)的評估結(jié)果，為每個(gè)家庭量身定制個(gè)性化的健康規(guī)劃，明確具體的健康目標(biāo)、干預(yù)措施及實(shí)施步驟。（二）健康教育與信息傳遞免費(fèi)為乙方發(fā)放針對性強(qiáng)、內(nèi)容豐富的健康教育處方及權(quán)威、實(shí)用的醫(yī)學(xué)科普資料。確保每年發(fā)放資料不少于[X]份，且資料類型多樣，包括但不限于宣傳手冊、折頁、海報(bào)等，以滿足不同家庭成員的閱讀需求。及時(shí)將各類健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息準(zhǔn)確傳達(dá)給簽約居民。每年傳達(dá)信息不少于[X]次，信息傳達(dá)方式可采用電話告知、社區(qū)微信群發(fā)布、上門宣傳等多種形式，保證信息覆蓋到每一位家庭成員。（三）健康檔案建立與管理免費(fèi)為乙方所有家庭成員建立全面、規(guī)范的健康檔案，檔案內(nèi)容包括基本信息、健康體檢記錄、疾病診療記錄、預(yù)防接種記錄等。同時(shí)，運(yùn)用信息化手段實(shí)施動態(tài)管理，確保檔案信息及時(shí)更新、準(zhǔn)確無誤。根據(jù)居民健康狀況和需求，積極協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展以下工作：針對城鄉(xiāng)65歲以上老年人，每年組織一次免費(fèi)的全面健康體檢，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查等項(xiàng)目，并提供健康指導(dǎo)和健康管理服務(wù)。為0-6歲兒童建立系統(tǒng)的保健管理體系，提供定期健康體檢、發(fā)育評估、預(yù)防接種指導(dǎo)、營養(yǎng)與喂養(yǎng)指導(dǎo)等服務(wù)。對孕產(chǎn)婦進(jìn)行全程的健康管理，包括孕期保健指導(dǎo)、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等服務(wù)，保障母嬰健康。開展高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查工作，對已確診的患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪頻率為高血壓、糖尿病患者每季度至少隨訪[X]次，重型精神病患者每月至少隨訪[X]次。隨訪內(nèi)容包括病情評估、用藥指導(dǎo)、健康生活方式干預(yù)等。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)、準(zhǔn)確地錄入城鄉(xiāng)居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理嚴(yán)格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。（四）健康咨詢指導(dǎo)提供全年無休、24小時(shí)暢通的電話咨詢服務(wù)，由專業(yè)的責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為乙方提供專業(yè)、權(quán)威的健康、預(yù)防、保健等方面的指導(dǎo)。確保在接到咨詢電話后，[X]分鐘內(nèi)響應(yīng)，對于緊急問題，立即給予初步建議，并根據(jù)需要協(xié)調(diào)進(jìn)一步的醫(yī)療服務(wù)。（五）健康狀況調(diào)查與管理通過門診、電話、上門等多種方式，定期對乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行全面、細(xì)致的調(diào)查和持續(xù)、有效的管理。每季度至少進(jìn)行一次全面的健康狀況調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果為其制定科學(xué)、合理的健康生活措施和個(gè)性化、精準(zhǔn)的疾病防治方案。方案內(nèi)容包括飲食建議、運(yùn)動計(jì)劃、疾病治療建議、定期復(fù)查安排等，并跟蹤方案的實(shí)施效果，及時(shí)調(diào)整優(yōu)化。以上五項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，甲方不向乙方收取任何費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過友好協(xié)商，根據(jù)乙方的實(shí)際需求，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對于新增的服務(wù)項(xiàng)目，雙方需明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（如有）等具體事項(xiàng)，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。二、乙方職責(zé)（一）信息提供乙方所有家庭成員應(yīng)積極主動地配合甲方開展各項(xiàng)服務(wù)工作，將自身的身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料，如既往病史、過敏史、家族疾病史等，及時(shí)、準(zhǔn)確地告知甲方，并確保所提供信息、資料的真實(shí)性、合法性。（二）上門服務(wù)預(yù)約如需甲方提供上門服務(wù)，乙方應(yīng)提前[X]天與甲方進(jìn)行預(yù)約，明確上門服務(wù)的時(shí)間、地點(diǎn)、服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)對象等具體信息。預(yù)約方式可采用電話預(yù)約、社區(qū)服務(wù)平臺預(yù)約等，甲方在接到預(yù)約后，應(yīng)及時(shí)確認(rèn)并安排相應(yīng)的服務(wù)。（三）活動參與與措施執(zhí)行積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，如健康講座、義診、疾病篩查等。認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施，包括按時(shí)服藥、定期復(fù)查、遵循健康生活方式建議等，以提高自身健康水平。三、指導(dǎo)單位職責(zé)加強(qiáng)對甲方的全方位管理，制定完善的管理制度和服務(wù)規(guī)范，監(jiān)督甲方按照協(xié)議要求提供高質(zhì)量的服務(wù)。做好宣傳材料的印發(fā)工作，確保宣傳材料內(nèi)容準(zhǔn)確、形式多樣、通俗易懂，能夠有效傳達(dá)健康知識和服務(wù)信息。每年印發(fā)宣傳材料不少于[X]份，并合理分配到各個(gè)社區(qū)和家庭?？茖W(xué)合理地安排體檢時(shí)間，充分考慮居民的實(shí)際需求和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作負(fù)荷，確保體檢工作有序進(jìn)行。提前[X]周公布體檢時(shí)間、地點(diǎn)和體檢項(xiàng)目等信息，方便居民做好準(zhǔn)備。為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支撐和完善的后勤保障。技術(shù)支撐包括組織專業(yè)培訓(xùn)、專家會診、技術(shù)指導(dǎo)等，提高甲方的服務(wù)能力和水平；后勤保障包括提供必要的醫(yī)療設(shè)備、藥品、辦公用品等，確保服務(wù)工作的順利開展。四、投訴與解決機(jī)制乙方如對甲方的服務(wù)不滿意，可在服務(wù)結(jié)束后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向指導(dǎo)單位進(jìn)行投訴。投訴方式可采用書面投訴、電話投訴、網(wǎng)上投訴等，指導(dǎo)單位在接到投訴后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將調(diào)查結(jié)果反饋給乙方。如投訴情況屬實(shí)，指導(dǎo)單位應(yīng)督促甲方及時(shí)整改，并將整改結(jié)果告知乙方。乙方也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決服務(wù)過程中出現(xiàn)的問題，若協(xié)調(diào)無果，乙方有權(quán)申請更換簽約醫(yī)生，指導(dǎo)單位應(yīng)在接到申請后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，為乙方辦理更換簽約醫(yī)生的相關(guān)手續(xù)。五、責(zé)任界定（一）乙方責(zé)任甲方在為乙方提供服務(wù)的過程中，若因乙方故意對甲方隱瞞病史信息、不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見等原因，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量受到影響，進(jìn)而產(chǎn)生不良后果的，其責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。（二）甲方免責(zé)甲方在給乙方提供服務(wù)時(shí)，若因乙方病情復(fù)雜、嚴(yán)重，超出甲方現(xiàn)有的診療水平和能力范圍，從而造成不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方病情情況，并協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療。六、協(xié)議生效與續(xù)約本協(xié)議自簽訂之日起正式生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本協(xié)議有效期為一年。期滿后，如需解約，乙方需在協(xié)議到期前[X]周告知甲方，雙方簽字確認(rèn)解約事宜。若乙方在協(xié)議到期前未提出解約，則視為自動續(xù)約，續(xù)約期限為一年，續(xù)約條款與原協(xié)議一致。如遇國家政策調(diào)整或其他不可抗力因素，導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決相關(guān)事宜。本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸之處，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。在協(xié)議執(zhí)行過程中，如雙方對協(xié)議條款的理解或執(zhí)行存在爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。甲方（簽名）：__________________乙方（簽名）：________________________年____月____日______年____月____日指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人（簽名）：________________指導(dǎo)單位法人（簽名）：____