演講人：日期:急診科創(chuàng)傷性休克急救規(guī)范目錄CATALOGUE01初步評(píng)估與識(shí)別02緊急處置措施03液體復(fù)蘇策略04藥物應(yīng)用規(guī)范05綜合支持治療06轉(zhuǎn)運(yùn)與交接PART01初步評(píng)估與識(shí)別生命體征快速監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估通過(guò)測(cè)量血壓、心率及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，判斷外周灌注是否充足，重點(diǎn)關(guān)注脈壓差縮小及心動(dòng)過(guò)速等早期休克征象。02040301神經(jīng)系統(tǒng)篩查采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）快速評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，瞳孔對(duì)光反射異?？赡芴崾撅B內(nèi)壓增高或腦疝風(fēng)險(xiǎn)。呼吸功能監(jiān)測(cè)觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，評(píng)估是否存在通氣不足或氧合障礙，尤其注意張力性氣胸等致命性胸部創(chuàng)傷的影響。體溫與皮膚表現(xiàn)低體溫可加重休克，需監(jiān)測(cè)核心體溫并觀察皮膚蒼白、濕冷等微循環(huán)障礙表現(xiàn)。休克指數(shù)計(jì)算應(yīng)用休克指數(shù)計(jì)算應(yīng)用休克指數(shù)定義局限性說(shuō)明動(dòng)態(tài)趨勢(shì)分析院前與院內(nèi)銜接心率與收縮壓的比值（SI=HR/SBP），數(shù)值＞1.0提示失血量可能超過(guò)30%，需緊急干預(yù)。連續(xù)監(jiān)測(cè)休克指數(shù)變化比單次數(shù)值更具臨床意義，指數(shù)持續(xù)上升反映進(jìn)行性失血或液體復(fù)蘇不足。休克指數(shù)在老年患者或高血壓人群中可能低估休克程度，需結(jié)合乳酸水平等指標(biāo)綜合判斷。院前急救階段利用休克指數(shù)篩選高?；颊?，提前啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)響應(yīng)機(jī)制。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級(jí)解剖損傷評(píng)分（AIS）針對(duì)特定器官或區(qū)域損傷進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)，用于量化創(chuàng)傷的局部嚴(yán)重程度。創(chuàng)傷評(píng)分（TS）整合呼吸、循環(huán)及神經(jīng)功能參數(shù)，總分≤12分提示嚴(yán)重創(chuàng)傷需優(yōu)先處理。損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）基于AIS計(jì)算多系統(tǒng)損傷的綜合評(píng)分，ISS＞15分需考慮轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷中心。生理性評(píng)分系統(tǒng)如APACHEII或SOFA評(píng)分，適用于合并基礎(chǔ)疾病或復(fù)雜創(chuàng)傷患者的預(yù)后評(píng)估。PART02緊急處置措施立即檢查患者口腔有無(wú)異物、分泌物或舌后墜，必要時(shí)采用仰頭抬頦法或推舉下頜法開放氣道，確保氧氣供應(yīng)充足?？焖僭u(píng)估氣道通暢性對(duì)于低氧血癥或呼吸窘迫患者，優(yōu)先使用儲(chǔ)氧面罩或無(wú)創(chuàng)通氣設(shè)備，維持血氧飽和度≥94%，嚴(yán)重者需氣管插管機(jī)械通氣。高流量氧療支持動(dòng)態(tài)觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧變化，及時(shí)調(diào)整氧療方案，避免高濃度氧療導(dǎo)致的氧中毒或二氧化碳潴留。持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸參數(shù)氣道開放與氧療管理對(duì)可見的外出血部位使用無(wú)菌敷料持續(xù)加壓包扎，必要時(shí)疊加多層敷料并配合繃帶固定，壓力需均勻覆蓋傷口邊緣。直接壓迫止血法四肢大動(dòng)脈出血無(wú)法壓迫控制時(shí)，選用專業(yè)止血帶，記錄使用時(shí)間并每隔一定周期松解一次，避免肢體缺血壞死。止血帶規(guī)范應(yīng)用對(duì)于深部臟器出血或復(fù)合傷患者，迅速啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作，做好急診手術(shù)止血的術(shù)前準(zhǔn)備，包括備血、影像學(xué)定位等。手術(shù)止血準(zhǔn)備活動(dòng)性出血控制技術(shù)初次全面?zhèn)樵u(píng)估ABCDE系統(tǒng)化評(píng)估遵循氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）、神經(jīng)功能（Disability）、暴露與環(huán)境（Exposure）流程，逐項(xiàng)排查危及生命的損傷。隱匿性損傷篩查通過(guò)床旁超聲（FAST）或CT檢查排除胸腔、腹腔內(nèi)出血及脊柱骨折等潛在高風(fēng)險(xiǎn)損傷，避免漏診延誤救治。創(chuàng)傷評(píng)分工具應(yīng)用采用CRAMS評(píng)分或ISS評(píng)分量化傷情嚴(yán)重程度，輔助判斷預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)后續(xù)治療優(yōu)先級(jí)劃分。PART03液體復(fù)蘇策略大靜脈穿刺技術(shù)至少建立兩條大口徑（16G或以上）外周靜脈通路，用于同步輸注晶體液和血液制品，以應(yīng)對(duì)嚴(yán)重失血性休克的緊急需求。外周靜脈雙通路原則骨髓腔輸液技術(shù)在靜脈通路難以建立時(shí)（如兒童或嚴(yán)重低血壓患者），采用脛骨近端或肱骨骨髓腔穿刺輸液，可達(dá)到與中心靜脈相當(dāng)?shù)妮斪⑺俾?。?yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈等中心靜脈穿刺，確保快速、穩(wěn)定的液體輸注通道，同時(shí)便于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。靜脈通路快速建立乳酸林格液或醋酸鈉林格液等平衡鹽溶液可減少氯離子負(fù)荷，避免高氯性酸中毒，同時(shí)更接近生理性電解質(zhì)組成。復(fù)蘇液體選擇標(biāo)準(zhǔn)平衡晶體液首選羥乙基淀粉等合成膠體可能增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，僅在大量失血且血液制品未到位時(shí)短期使用，總量不超過(guò)1500ml。限制膠體液使用對(duì)于活動(dòng)性出血患者，按1:1:1比例輸注紅細(xì)胞、血漿和血小板，糾正凝血功能障礙并維持?jǐn)y氧能力。早期輸血策略動(dòng)態(tài)參數(shù)優(yōu)先每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等動(dòng)態(tài)指標(biāo)比靜態(tài)CVP更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，需結(jié)合超聲心動(dòng)圖評(píng)估。乳酸清除率連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平，2小時(shí)內(nèi)乳酸下降≥20%提示復(fù)蘇有效，反之需調(diào)整治療方案。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）通過(guò)抬高下肢快速增加回心血量，觀察心輸出量變化（如超聲監(jiān)測(cè)主動(dòng)脈流速），無(wú)創(chuàng)且不受自主呼吸影響。容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)PART04藥物應(yīng)用規(guī)范血管活性藥物使用原則個(gè)體化劑量調(diào)整根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果（如血壓、心率、中心靜脈壓等）動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量，優(yōu)先選擇去甲腎上腺素或多巴胺，維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。聯(lián)合用藥策略對(duì)于難治性休克，可聯(lián)合使用血管加壓素或腎上腺素，但需警惕心律失常和內(nèi)臟缺血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)輔以正性肌力藥物如多巴酚丁胺。微循環(huán)灌注評(píng)估在應(yīng)用血管活性藥物期間，需通過(guò)乳酸清除率、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等指標(biāo)評(píng)估組織灌注改善情況，避免過(guò)度縮血管導(dǎo)致器官缺血。抗纖溶止血藥物治療血小板功能管理若血小板計(jì)數(shù)低于50×10?/L或存在血小板功能障礙，應(yīng)輸注血小板懸液，同時(shí)避免使用非甾體抗炎藥等影響血小板功能的藥物。凝血因子替代療法針對(duì)凝血功能障礙患者，需補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物或纖維蛋白原濃縮劑，糾正凝血因子缺乏并監(jiān)測(cè)PT/APTT指標(biāo)。氨甲環(huán)酸早期應(yīng)用對(duì)于存在活動(dòng)性出血或高風(fēng)險(xiǎn)出血患者，應(yīng)在創(chuàng)傷后盡早靜脈輸注氨甲環(huán)酸，劑量為1g負(fù)荷量后維持輸注，抑制纖溶亢進(jìn)并減少失血量。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案制定階梯式鎮(zhèn)痛策略首選短效阿片類藥物如芬太尼或瑞芬太尼，根據(jù)疼痛評(píng)分（如NRS量表）調(diào)整劑量，聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥減少阿片類用量。目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜采用右美托咪定或丙泊酚實(shí)現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜（RASS評(píng)分-1至0），保留患者自主呼吸與配合能力，避免深鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的循環(huán)抑制和譫妄風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)肌肉阻滯慎用僅在嚴(yán)重低氧血癥或機(jī)械通氣不同步時(shí)短期使用肌松藥，需持續(xù)監(jiān)測(cè)肌松深度（TOF比值）并預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)并發(fā)癥。PART05綜合支持治療目標(biāo)體溫維持措施主動(dòng)加溫技術(shù)應(yīng)用采用加溫毯、暖風(fēng)設(shè)備或靜脈輸液加溫裝置，維持患者核心體溫在正常范圍，避免低體溫加重凝血功能障礙和代謝紊亂。環(huán)境溫度調(diào)控持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫或食管溫度，動(dòng)態(tài)調(diào)整加溫策略，避免體溫過(guò)高導(dǎo)致組織氧耗增加或體溫過(guò)低抑制凝血因子活性。急診搶救室需保持恒溫環(huán)境，減少患者暴露時(shí)間，尤其對(duì)開放性創(chuàng)傷或大面積燒傷患者需優(yōu)先覆蓋保溫材料。監(jiān)測(cè)與反饋機(jī)制創(chuàng)傷性凝血病防治通過(guò)血栓彈力圖（TEG）或標(biāo)準(zhǔn)凝血檢測(cè)（PT/APTT）快速識(shí)別凝血異常，針對(duì)性補(bǔ)充凝血因子、血小板或冷沉淀。早期凝血功能評(píng)估抗纖溶藥物干預(yù)限制晶體液過(guò)量輸注對(duì)存在纖溶亢進(jìn)的患者，及時(shí)靜脈輸注氨甲環(huán)酸，抑制纖溶酶原激活，減少出血量并改善預(yù)后。避免大量輸注生理鹽水等晶體液導(dǎo)致血液稀釋，優(yōu)先采用平衡鹽溶液或膠體液維持循環(huán)容量。肺保護(hù)性通氣策略通過(guò)容量管理及血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，避免腎前性急性腎損傷。腎臟灌注優(yōu)化腦灌注監(jiān)測(cè)與干預(yù)對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者，結(jié)合顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)調(diào)整頭位及脫水治療，保證腦氧供需平衡，預(yù)防繼發(fā)性腦損傷。對(duì)需機(jī)械通氣的患者，采用低潮氣量（6-8ml/kg）及適當(dāng)PEEP，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，維持氧合指數(shù)。重要臟器功能保護(hù)PART06轉(zhuǎn)運(yùn)與交接轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征閾值02

03

意識(shí)狀態(tài)分級(jí)01

血壓穩(wěn)定性評(píng)估采用GCS評(píng)分（格拉斯哥昏迷指數(shù)）評(píng)估，低于8分者需氣管插管保護(hù)氣道，確保轉(zhuǎn)運(yùn)中通氣功能穩(wěn)定。心率與氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)心率應(yīng)控制在60-120次/分，血氧飽和度不低于94%，異常值需通過(guò)吸氧或藥物調(diào)整至安全范圍。收縮壓需維持在90mmHg以上，若低于此閾值需優(yōu)先進(jìn)行容量復(fù)蘇或血管活性藥物干預(yù)，避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中循環(huán)崩潰。多學(xué)科交接關(guān)鍵信息創(chuàng)傷機(jī)制與損傷細(xì)節(jié)過(guò)敏史與基礎(chǔ)疾病已實(shí)施干預(yù)措施明確致傷原因（如高處墜落、車輛碰撞等），詳細(xì)交接已發(fā)現(xiàn)的骨折、內(nèi)臟出血、顱腦損傷等部位及嚴(yán)重程度。包括輸血量、血管活性藥物使用劑量、氣道管理方式（如插管深度、呼吸機(jī)參數(shù)）及影像學(xué)檢查結(jié)果（如CT、超聲）。交接患者已知藥物過(guò)敏史、慢性?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕海┘爱?dāng)前用藥情況，