重癥醫(yī)學科：休克搶救處理流程規(guī)范演講人：日期:06預后管理目錄01初步識別與評估02緊急復蘇干預03病因診斷與分類04針對性治療措施05持續(xù)監(jiān)測與調整01初步識別與評估快速生命體征檢查血壓監(jiān)測01立即測量患者血壓，重點關注收縮壓是否低于90mmHg或較基線下降超過40mmHg，同時觀察脈壓差是否縮?。ǎ?0mmHg提示循環(huán)灌注不足）。心率與心律評估02檢查是否存在心動過速（＞100次/分）或心律失常（如房顫、室性早搏），同時評估脈搏強弱及對稱性（弱脈或不對稱脈可能提示大血管病變）。呼吸頻率與氧飽和度03觀察呼吸頻率（＞20次/分提示代償性呼吸增快）和SpO?（＜92%需警惕組織缺氧），結合有無鼻翼扇動、三凹征等呼吸困難表現(xiàn)。意識狀態(tài)與皮膚灌注04通過GCS評分評估意識水平，檢查皮膚黏膜顏色（蒼白、發(fā)紺）、溫度（濕冷提示休克）及毛細血管再充盈時間（＞2秒為異常）。休克類型初步判斷常見于大出血、嚴重脫水或燒傷，表現(xiàn)為低血壓、心動過速、四肢濕冷及尿量減少，需結合病史（如創(chuàng)傷、嘔血）和血紅蛋白動態(tài)變化。多由膿毒癥引起，早期可表現(xiàn)為暖休克（皮膚溫暖、高心輸出量），晚期轉為冷休克，需結合體溫、白細胞計數(shù)及降鈣素原（PCT）檢測。多見于急性心梗、心肌炎，伴頸靜脈怒張、肺水腫及心音低鈍，需緊急心電圖和心肌酶譜檢查。如肺栓塞、心包填塞，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、頸靜脈怒張及奇脈，需結合D-二聚體、超聲心動圖進一步鑒別。低血容量性休克分布性休克（如感染性休克）心源性休克梗阻性休克風險評估標準SOFA評分用于評估器官功能障礙程度，包括呼吸、凝血、肝、心血管、中樞神經(jīng)及腎功能6項指標，評分≥2分提示高風險。qSOFA（快速SOFA）包含呼吸≥22次/分、收縮壓≤100mmHg、意識改變3項，≥2項陽性需高度警惕膿毒癥休克。APACHEII評分綜合年齡、慢性病史及生理參數(shù)（如pH、血鉀），用于預測ICU患者病死率，分數(shù)越高風險越大。休克指數(shù)（SI）心率/收縮壓比值，SI＞1.0提示失血量＞30%，需緊急干預；SI＞1.5預示極高死亡率。02緊急復蘇干預氣道管理措施開放氣道技術采用仰頭抬頦法或推舉下頜法確保氣道通暢，必要時使用口咽或鼻咽通氣道輔助，避免舌后墜導致窒息風險。高級氣道建立對呼吸衰竭患者行氣管插管或喉罩置入，配合持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）或機械通氣，維持氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≥300mmHg。氣道分泌物清除通過負壓吸引裝置定期清理氣道分泌物，降低肺部感染概率，同時監(jiān)測氣道壓力及潮氣量變化。循環(huán)支持方案容量復蘇策略根據(jù)休克類型選擇晶體液或膠體液快速輸注，中心靜脈壓（CVP）維持在8-12cmH?O，每小時尿量＞0.5ml/kg作為復蘇終點指標之一。030201血管活性藥物應用對分布性休克患者靜脈泵注去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min），心源性休克聯(lián)合多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）改善心肌收縮力。血流動力學監(jiān)測通過PiCCO或Swan-Ganz導管實時監(jiān)測心輸出量（CO）、全身血管阻力（SVR），動態(tài)調整治療方案。目標氧療管理對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者采用雙水平正壓通氣（BiPAP），設置吸氣壓力（IPAP）10-15cmH?O，呼氣壓力（EPAP）5-8cmH?O。無創(chuàng)通氣支持血氣分析調控每2小時監(jiān)測動脈血氣，調整通氣參數(shù)使pH值7.35-7.45，PaCO?35-45mmHg，乳酸水平＜2mmol/L。初始階段給予高流量鼻導管氧療（HFNC），維持SpO?≥94%，避免長時間吸入高濃度氧（FiO?＞60%）導致氧中毒。氧氣治療實施03病因診斷與分類詳細病史采集重點詢問創(chuàng)傷史、感染癥狀、過敏史、用藥史及基礎疾病情況，特別關注可能導致低血容量、心功能障礙或血管張力異常的病因。全面體格檢查系統(tǒng)評估皮膚黏膜色澤、毛細血管充盈時間、頸靜脈充盈度、肺部啰音、心臟雜音及腹部體征，尋找休克的病因線索。血流動力學監(jiān)測通過無創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、尿量等指標初步判斷休克類型，區(qū)分低血容量性、心源性、分布性和梗阻性休克?？焖亠L險評估采用MEWS或qSOFA評分系統(tǒng)對患者病情嚴重程度進行分層，識別高危患者并優(yōu)先處理。休克病因篩查包括血氣分析（評估乳酸水平、酸堿平衡）、血常規(guī)（血紅蛋白、血小板）、凝血功能（PT/APTT/FIB/D-Dimer）、心肌酶譜（cTnI/NT-proBNP）及感染指標（PCT/CRP）。緊急實驗室檢測對疑似大血管病變（如主動脈夾層）、肺動脈栓塞或腹腔內出血患者，在病情允許時行急診增強CT掃描明確診斷。增強CT檢查實施FOCUS超聲檢查（心臟、下腔靜脈、肺部、腹部），快速鑒別心包填塞、氣胸、腹腔出血等危及生命的病因。床旁超聲評估010302實驗室及影像檢查對疑似感染性休克患者，在抗生素使用前完成血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及其他可疑感染灶的病原學采樣。微生物學檢查04分類診斷流程低血容量性休克診斷路徑通過病史（出血/失液）、體格檢查（皮膚濕冷、頸靜脈塌陷）及補液試驗（快速補液后血壓回升）確立診斷，重點關注活動性出血的識別與控制。心源性休克鑒別要點結合心電圖（心肌缺血/心律失常）、超聲心動圖（EF值、室壁運動異常）及肺動脈楔壓監(jiān)測，區(qū)分急性冠脈綜合征、心肌病或嚴重心律失常導致的泵衰竭。分布性休克亞型分析根據(jù)臨床表現(xiàn)（暖休克/冷休克）、炎癥指標及病原學結果，進一步區(qū)分膿毒性休克、過敏性休克或神經(jīng)源性休克的不同處理策略。梗阻性休克緊急處置對心包填塞、張力性氣胸及大面積肺栓塞等機械性梗阻病因，需立即行心包穿刺、胸腔閉式引流或溶栓/取栓等病因治療。04針對性治療措施晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）適用于大多數(shù)休克早期復蘇，可快速擴充血容量；膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白）能維持更長的血管內停留時間，但需注意過敏及腎功能影響。液體復蘇策略晶體液與膠體液的選擇通過動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量變異度（SVV）等指標，調整輸液速度與量，避免容量過負荷或不足。目標導向液體治療對于心源性休克或急性肺損傷患者，需嚴格控制輸液總量，優(yōu)先使用血管活性藥物維持灌注。限制性液體管理血管活性藥物選擇去甲腎上腺素作為感染性休克的一線藥物，通過收縮外周血管提升平均動脈壓（MAP），推薦劑量為0.1-2μg/kg/min，需監(jiān)測肢端灌注及心律失常風險。血管加壓素用于對兒茶酚胺類藥物反應不佳的分布性休克，通過V1受體收縮血管，劑量為0.01-0.04U/min，需注意內臟缺血風險。多巴酚丁胺適用于心輸出量降低的休克患者，可增強心肌收縮力，劑量通常為2-20μg/kg/min，需警惕心動過速和心肌耗氧增加。病因特異性治療感染性休克早期廣譜抗生素覆蓋病原體，結合病原學結果調整方案；必要時行感染源控制（如引流、清創(chuàng)）。心源性休克低血容量性休克需緊急冠脈介入或溶栓治療以恢復心肌供血；主動脈內球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）可作為過渡支持。快速止血（手術或介入）聯(lián)合輸血補液，血紅蛋白目標值≥7g/dL，血小板≥50×10^9/L。05持續(xù)監(jiān)測與調整關鍵參數(shù)實時監(jiān)測血流動力學監(jiān)測通過動脈導管、中心靜脈壓監(jiān)測等手段，實時評估患者血壓、心輸出量及外周血管阻力，確保組織灌注充足。持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、動脈血氣分析及呼氣末二氧化碳分壓，及時調整呼吸機參數(shù)以維持氧供需平衡。結合乳酸水平、尿量及皮膚花斑等臨床體征，綜合判斷微循環(huán)狀態(tài)，指導液體復蘇及血管活性藥物使用。每小時監(jiān)測血鉀、鈉、鈣及血糖水平，預防嚴重電解質紊亂及高血糖/低血糖引發(fā)的繼發(fā)損傷。氧合與通氣指標組織灌注評估電解質與代謝平衡液體復蘇效果判定通過動態(tài)觀察中心靜脈壓變化、每搏輸出量變異率及肺部濕啰音，判斷容量反應性并避免過度補液。血管活性藥物滴定根據(jù)平均動脈壓、四肢末梢溫度及乳酸清除率，逐步調整去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等藥物劑量。器官功能改善標志監(jiān)測肌酐、轉氨酶、凝血功能等指標，評估腎臟、肝臟及凝血系統(tǒng)對治療的反饋。休克類型再確認當初始治療無效時，需重新分析病因（如隱匿性出血、心包填塞），必要時進行床旁超聲或CT檢查。治療響應評估方案優(yōu)化原則個體化目標導向依據(jù)患者年齡、基礎疾病及休克類型，制定差異化的血壓、尿量及乳酸清除目標值。多學科協(xié)作調整聯(lián)合心血管、呼吸、感染等?？茣\，針對復雜病因（如膿毒癥合并心衰）調整抗感染與強心策略。階梯式干預升級從晶體液復蘇到血管活性藥物，再到機械輔助裝置（如ECMO），按需遞進治療強度。風險收益動態(tài)權衡平衡積極復蘇與醫(yī)源性損傷（如呼吸機相關性肺炎、導管相關感染）的關系，及時降階梯治療。06預后管理并發(fā)癥預防策略感染防控措施嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，加強導管相關感染監(jiān)測，定期評估抗生素使用指征，避免耐藥菌株產(chǎn)生。針對免疫功能低下患者，可采取預防性抗真菌治療。器官功能支持動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、凝血功能及電解質平衡，早期識別多器官功能障礙綜合征（MODS）征兆。對于急性腎損傷患者，需優(yōu)化液體管理并適時啟動腎臟替代治療。血栓栓塞預防根據(jù)患者出血風險評估，分層使用機械加壓裝置或低分子肝素抗凝，尤其關注長期臥床患者下肢深靜脈血栓形成風險。長期隨訪計劃組建由重癥醫(yī)學科、心血管內科、康復科組成的隨訪團隊，制定個體化隨訪周期（如出院后1周、1個月、3個月），重點評估心功能、認知狀態(tài)及生活質量指標。多學科協(xié)作隨訪通過6分鐘步行試驗、握力測試等工具量化身體功能恢復程度，結合營養(yǎng)狀態(tài)調整康復訓練強度，必要時轉診至專業(yè)康復機構。功能康復評估采用標準化量表篩查創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）和抑郁癥狀，對高風險患者提供認知行為治療及社會支持資源轉介。心理干預方案康復護理標準早期活動