婦產(chǎn)科妊娠期糖尿病管理指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02血糖監(jiān)測(cè)方案03營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)管理04藥物治療規(guī)范05母嬰并發(fā)癥防治06圍產(chǎn)期管理流程01疾病概述與診斷01疾病概述與診斷PART妊娠期糖尿病定義及流行病學(xué)定義與病理機(jī)制妊娠期糖尿病（GDM）特指妊娠期間首次出現(xiàn)或被發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，其核心病理機(jī)制為妊娠期胰島素抵抗增強(qiáng)及β細(xì)胞代償功能不足，導(dǎo)致血糖調(diào)控失衡。需嚴(yán)格區(qū)分于孕前已存在的糖尿病合并妊娠（PGDM）。全球流行病學(xué)特征母嬰健康影響全球發(fā)病率差異顯著（1%-14%），與種族、地域及診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)。我國(guó)發(fā)病率約1%-5%，但近年因高齡妊娠、肥胖率上升及篩查普及呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。未經(jīng)控制的GDM可導(dǎo)致巨大兒、產(chǎn)傷、新生兒低血糖等短期并發(fā)癥，并增加母體未來2型糖尿病及子代代謝綜合征的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。123主要高危人群包括高齡孕婦（≥35歲）、孕前超重/肥胖（BMI≥25）、GDM既往史、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征患者及既往不良妊娠結(jié)局（如巨大兒、不明原因胎死宮內(nèi)）。高危因素識(shí)別與篩查時(shí)機(jī)篩查時(shí)間窗推薦對(duì)所有孕婦在妊娠24-28周進(jìn)行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）；對(duì)存在高危因素者，需在首次產(chǎn)檢時(shí)即啟動(dòng)篩查，若結(jié)果陰性則于24-28周重復(fù)檢測(cè)。篩查策略優(yōu)化部分地區(qū)采用兩步法篩查（先行50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，陽性者再行OGTT），但國(guó)際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）推薦一步法OGTT以提高診斷敏感性。OGTT需空腹8-14小時(shí)后進(jìn)行，測(cè)定空腹、服糖后1小時(shí)及2小時(shí)血糖值。試驗(yàn)前3天需保持正常飲食及體力活動(dòng)，避免干擾因素。OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)操作流程依據(jù)IADPSG標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥5.1mmol/L，或1小時(shí)血糖≥10.0mmol/L，或2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L，任一指標(biāo)超標(biāo)即可確診。我國(guó)亦采用此標(biāo)準(zhǔn)，但部分機(jī)構(gòu)仍參考NDDG標(biāo)準(zhǔn)（閾值更高）。診斷閾值根據(jù)血糖超標(biāo)項(xiàng)數(shù)及嚴(yán)重程度分為A1級(jí)（僅需飲食運(yùn)動(dòng)控制）與A2級(jí)（需胰島素治療），空腹血糖>7.0mmol/L或隨機(jī)血糖>11.1mmol/L需警惕孕前未診斷糖尿病可能。病情分級(jí)管理02血糖監(jiān)測(cè)方案PART自我血糖監(jiān)測(cè)頻率與目標(biāo)值1234空腹血糖監(jiān)測(cè)建議每日晨起空腹測(cè)量，目標(biāo)值應(yīng)控制在3.3-5.3mmol/L，避免低血糖或空腹高血糖對(duì)母嬰健康的影響。需在餐后1小時(shí)或2小時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，目標(biāo)值分別為≤7.8mmol/L（1小時(shí)）和≤6.7mmol/L（2小時(shí)），以評(píng)估飲食與胰島素治療的匹配性。餐后血糖監(jiān)測(cè)夜間血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于血糖波動(dòng)較大的孕婦，需增加夜間2-3點(diǎn)的監(jiān)測(cè)，目標(biāo)值為≥3.3mmol/L，防止夜間低血糖引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。特殊情況監(jiān)測(cè)如出現(xiàn)頭暈、心悸等低血糖癥狀，或飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃調(diào)整時(shí)，需臨時(shí)加測(cè)并記錄數(shù)據(jù)供醫(yī)生分析。血糖波動(dòng)幅度血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（TIR）通過連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）評(píng)估日內(nèi)血糖波動(dòng)范圍，目標(biāo)為峰值與谷值差≤4.4mmol/L，減少血糖劇烈波動(dòng)對(duì)胎兒的危害。要求24小時(shí)內(nèi)血糖處于目標(biāo)范圍（3.3-7.8mmol/L）的時(shí)間占比≥70%，以降低妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)血糖評(píng)估指標(biāo)血糖變異系數(shù)（CV）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖穩(wěn)定性，CV值應(yīng)≤36%，反映血糖控制的平穩(wěn)程度。夜間血糖曲線分析CGM數(shù)據(jù)中夜間血糖趨勢(shì)，避免無感知低血糖或黎明現(xiàn)象導(dǎo)致的異常波動(dòng)。若孕婦出現(xiàn)嘔吐、感染或血糖持續(xù)＞11.1mmol/L，需立即檢測(cè)尿酮或血酮，預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒。酮體監(jiān)測(cè)指征妊娠期紅細(xì)胞代謝加快可能導(dǎo)致HbA1c假性降低，需配合動(dòng)態(tài)血糖數(shù)據(jù)校正解讀。HbA1c局限性01020304每2-3個(gè)月檢測(cè)一次，目標(biāo)值建議＜6.0%，但需結(jié)合空腹及餐后血糖綜合評(píng)估長(zhǎng)期控制效果。HbA1c檢測(cè)周期發(fā)現(xiàn)酮體陽性時(shí)，需調(diào)整胰島素劑量、補(bǔ)充碳水化合物及液體攝入，并密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡。酮體管理策略HbA1c與酮體監(jiān)測(cè)要點(diǎn)03營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)管理PART根據(jù)孕婦孕前體重、身高及當(dāng)前孕周，采用Harris-Benedict公式或Mifflin-StJeor公式計(jì)算基礎(chǔ)能量需求，并結(jié)合孕期生理性增重目標(biāo)調(diào)整總熱量攝入?；A(chǔ)代謝率評(píng)估針對(duì)不同孕前BMI（低體重、正常、超重或肥胖）制定差異化熱量供給方案，確保妊娠期體重增長(zhǎng)符合醫(yī)學(xué)推薦范圍，避免營(yíng)養(yǎng)過?；虿蛔恪ｓw重增長(zhǎng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)妊娠中晚期需額外增加熱量攝入，但需結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整，優(yōu)先滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需求的同時(shí)維持血糖穩(wěn)定。分階段熱量調(diào)整010203個(gè)體化熱量計(jì)算原則碳水化合物分配策略三餐與加餐合理分配每日碳水化合物總量應(yīng)均勻分配至3次主餐及2-3次加餐，避免單次攝入過量導(dǎo)致血糖峰值，加餐以蛋白質(zhì)搭配少量復(fù)合碳水為佳。03纖維強(qiáng)化攝入每日膳食纖維攝入量不低于28克，通過燕麥、奇亞籽等可溶性纖維延緩葡萄糖吸收，同時(shí)改善腸道健康。0201低升糖指數(shù)（GI）食物選擇推薦全谷物、豆類及非淀粉類蔬菜作為主要碳水化合物來源，其緩慢釋放特性有助于減少餐后血糖波動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)推薦在專業(yè)監(jiān)督下進(jìn)行輕至中度力量訓(xùn)練（如彈力帶或自重練習(xí)），每周2-3次，重點(diǎn)強(qiáng)化核心肌群與下肢力量，避免仰臥位動(dòng)作以防靜脈回流受限。抗阻力訓(xùn)練指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)禁忌與注意事項(xiàng)合并前置胎盤、嚴(yán)重高血壓或胎膜早破者禁止運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)前后需監(jiān)測(cè)血糖，隨身攜帶快速糖源以防低血糖，避免空腹或高溫環(huán)境下運(yùn)動(dòng)。步行、游泳及固定自行車等低沖擊運(yùn)動(dòng)為首選，每周至少150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如心率維持在最大心率的50%-70%），單次持續(xù)20-30分鐘。安全運(yùn)動(dòng)類型與強(qiáng)度04藥物治療規(guī)范PART胰島素起始治療指征酮癥風(fēng)險(xiǎn)若孕婦出現(xiàn)反復(fù)尿酮體陽性或血酮升高，表明能量代謝紊亂，需胰島素治療以穩(wěn)定血糖并減少脂肪分解。胎兒生長(zhǎng)異常超聲檢查提示胎兒生長(zhǎng)過快（如腹圍或體重超過同孕周90百分位）或羊水過多，提示母體高血糖未得到有效控制，需啟動(dòng)胰島素干預(yù)。飲食運(yùn)動(dòng)控制無效當(dāng)孕婦通過飲食調(diào)整和適度運(yùn)動(dòng)后，空腹血糖仍持續(xù)高于目標(biāo)值（如≥5.3mmol/L）或餐后血糖顯著超標(biāo)（如≥7.8mmol/L），需考慮胰島素治療?；A(chǔ)-餐時(shí)胰島素聯(lián)合策略基礎(chǔ)胰島素（如NPH）劑量根據(jù)空腹血糖調(diào)整，初始劑量通常為0.1-0.2U/kg；餐時(shí)胰島素（如門冬胰島素）根據(jù)餐后血糖波動(dòng)按1-2U/10g碳水化合物比例計(jì)算，并每3天遞增10%-20%直至達(dá)標(biāo)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與個(gè)體化調(diào)整需每日記錄血糖譜（空腹、三餐前后及睡前），結(jié)合孕婦體重變化、孕周及胰島素敏感性變化，由?？漆t(yī)生動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，避免低血糖或高血糖反復(fù)。夜間血糖管理若空腹血糖偏高但夜間無低血糖，可增加基礎(chǔ)胰島素劑量；若夜間低血糖頻發(fā)，需減少基礎(chǔ)胰島素或調(diào)整晚餐前速效胰島素用量。胰島素劑量調(diào)整方案口服降糖藥應(yīng)用限制二甲雙胍的謹(jǐn)慎使用僅限用于胰島素抵抗顯著且拒絕胰島素治療的孕婦，需充分告知其可能通過胎盤及潛在遠(yuǎn)期影響，且孕晚期需評(píng)估是否需轉(zhuǎn)換為胰島素。其他口服藥禁用原則α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）因胃腸道副作用影響營(yíng)養(yǎng)吸收，SGLT-2抑制劑因生殖器感染風(fēng)險(xiǎn)及酮癥酸中毒潛在風(fēng)險(xiǎn)，均不推薦用于妊娠期?；请孱愃幬锏慕筛窳斜倦宓人幬镆虼嬖谥禄L(fēng)險(xiǎn)及新生兒低血糖報(bào)道，禁用于妊娠期糖尿病，尤其孕早期及胎兒生長(zhǎng)受限者。05母嬰并發(fā)癥防治PART胎心監(jiān)護(hù)技術(shù)通過電子胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒心率及宮縮情況，評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)如胎心減速或變異減少。超聲生物物理評(píng)分結(jié)合胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、肌張力、胎動(dòng)及羊水量等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分，量化評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危。多普勒血流監(jiān)測(cè)檢測(cè)臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等血流參數(shù)，判斷胎盤功能及胎兒是否存在缺氧風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于高危妊娠孕婦。胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)方法低劑量阿司匹林干預(yù)針對(duì)飲食鈣攝入不足的孕婦，每日補(bǔ)充鈣劑可調(diào)節(jié)血管平滑肌功能，減少子癇前期發(fā)病概率。鈣劑補(bǔ)充體重與血壓管理嚴(yán)格控制孕期體重增長(zhǎng)速率，定期監(jiān)測(cè)血壓變化，對(duì)臨界高血壓孕婦實(shí)施生活方式干預(yù)及藥物預(yù)防。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦早期給予低劑量阿司匹林，抑制血小板聚集，改善胎盤血流灌注，降低子癇前期發(fā)生率。子癇前期預(yù)防措施新生兒低血糖處理早期喂養(yǎng)策略出生后盡早開始母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)，通過頻繁哺乳維持血糖穩(wěn)定，減少無癥狀低血糖發(fā)生。血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)經(jīng)喂養(yǎng)無法糾正的嚴(yán)重低血糖新生兒，需靜脈輸注葡萄糖溶液，逐步調(diào)整輸注速率至血糖達(dá)標(biāo)。對(duì)高危新生兒（如巨大兒、糖尿病母親嬰兒）進(jìn)行規(guī)律血糖檢測(cè)，閾值低于2.6mmol/L時(shí)需啟動(dòng)干預(yù)。葡萄糖靜脈輸注06圍產(chǎn)期管理流程PART胎兒發(fā)育及胎盤功能評(píng)估通過超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)參數(shù)（如雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)）及胎盤成熟度分級(jí)，結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果，綜合判斷胎兒宮內(nèi)狀況是否適宜繼續(xù)妊娠。分娩時(shí)機(jī)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)母體血糖控制水平若孕婦空腹血糖持續(xù)高于目標(biāo)值或出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，需提前終止妊娠以避免母嬰風(fēng)險(xiǎn)。合并癥嚴(yán)重程度若合并子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少等并發(fā)癥，需根據(jù)病情嚴(yán)重程度調(diào)整分娩時(shí)機(jī)，優(yōu)先保障母嬰安全。產(chǎn)程血糖控制目標(biāo)血糖監(jiān)測(cè)頻率產(chǎn)程中每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次毛細(xì)血管血糖，確保血糖維持在4.0-7.0mmol/L范圍內(nèi)，避免低血糖或高血糖對(duì)母嬰的不良影響。胰島素劑量調(diào)整根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，實(shí)時(shí)調(diào)整胰島素輸注速率，必要時(shí)聯(lián)合葡萄糖輸注以維持血糖穩(wěn)定。能量補(bǔ)充策略產(chǎn)程中提供適量碳水化合物（如口服葡萄糖凝膠或靜脈輸注5%葡萄糖溶液），防止因能量消耗過度導(dǎo)致酮癥。產(chǎn)后隨訪計(jì)劃制定0