手術室護理記錄填寫要求規(guī)范###一、概述

手術室護理記錄是醫(yī)療文檔的重要組成部分，具有法律效力、教學價值和科研價值。規(guī)范的記錄填寫能夠確保醫(yī)療行為的可追溯性、提高護理質量、保障患者安全。本規(guī)范旨在明確手術室護理記錄的填寫要求，確保記錄的準確性、完整性、及時性和規(guī)范性。

###二、記錄的基本要求

（一）記錄內容

1.記錄必須真實反映手術過程中的各項操作、觀察和患者情況。

2.記錄需使用客觀、專業(yè)的術語，避免主觀臆斷和模糊表述。

3.時間記錄應精確到分鐘，關鍵操作需實時記錄。

（二）記錄格式

1.采用統(tǒng)一格式的電子或紙質記錄單。

2.記錄內容按時間順序排列，重要事項加粗或標注。

3.字跡工整，不得涂改，如需修改需簽名并注明修改時間。

（三）記錄要素

1.患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號等）。

2.手術基本信息（手術名稱、手術時間、手術醫(yī)生、麻醉方式等）。

3.生命體征監(jiān)測數據（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等）。

4.輸液、輸血記錄（種類、量、時間等）。

5.并發(fā)癥及處理措施（如出血、感染等）。

###三、具體填寫規(guī)范

（一）術前準備階段

1.術前訪視記錄：記錄患者術前焦慮程度、特殊需求（如過敏史、禁食時間等）。

2.麻醉評估：記錄麻醉醫(yī)生評估結果及麻醉方案。

3.手術區(qū)域準備：記錄消毒范圍、消毒時間及無菌檢查結果。

（二）手術過程中

1.生命體征記錄：每30分鐘記錄一次生命體征，重大波動需實時記錄。

2.術中用藥：記錄藥物名稱、劑量、用法及反應。

3.輸液輸血：記錄每批次輸液輸血的種類、量、時間及患者反應。

4.手術進展：分步驟記錄關鍵操作（如切口、縫合、引流管放置等）。

（三）術后階段

1.生命體征恢復情況：記錄患者返回病房后的生命體征變化。

2.引流管及傷口情況：記錄引流液量、顏色，傷口敷料情況。

3.并發(fā)癥觀察：記錄術后并發(fā)癥（如疼痛、發(fā)熱等）及處理措施。

4.出院指導：記錄對患者及家屬的術后注意事項說明。

###四、注意事項

（一）記錄時間要求

1.手術記錄應在手術結束后4小時內完成。

2.生命體征記錄需連續(xù)、完整，不得斷點。

（二）電子記錄規(guī)范

1.電子記錄系統(tǒng)需符合醫(yī)院信息系統(tǒng)標準。

2.記錄需定期備份，確保數據安全。

（三）審核與簽名

1.記錄完成后需由值班護士和主管醫(yī)生審核并簽名。

2.如有疑問，需及時溝通確認，避免記錄錯誤。

###五、附則

本規(guī)范適用于所有手術科室的護理記錄填寫，各科室可根據實際情況補充細則。護理部定期組織培訓，確保記錄質量符合要求。

###四、注意事項（續(xù)）

（一）記錄時間要求（續(xù)）

1.**手術記錄完成時限**：手術記錄應在手術**結束后2小時內**完成初步填寫，并于**24小時內**完成最終審核與簽名。對于復雜手術或特殊病例，可適當延長至**48小時**，但需說明原因并經科室負責人批準。

-**操作步驟**：

(1)手術結束后，值班護士立即在電子病歷系統(tǒng)中打開手術記錄模塊，或使用紙質記錄單開始填寫。

(2)優(yōu)先記錄關鍵操作步驟、重要生命體征波動及特殊處理措施。

(3)術后第1天，主管醫(yī)生需在線或線下審核記錄，確認信息無誤后簽名。

2.**生命體征記錄頻率**：

-**擇期手術**：麻醉誘導前、切皮前、術中每30分鐘、術后返回病房后每15分鐘記錄一次生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）。

-**急診手術**：麻醉誘導前、切皮前、關鍵操作后及術后返回病房后立即記錄，后續(xù)根據患者情況調整頻率。

-**記錄要點**：

(1)心率：記錄數值及節(jié)律（如：120次/分，規(guī)則）。

(2)血壓：記錄收縮壓、舒張壓（如：140/90mmHg），注意異常波動（如：短時間內下降20mmHg）。

(3)呼吸：記錄頻率及模式（如：18次/分，自主呼吸）。

(4)血氧飽和度：記錄數值（如：98%），低值（<95%）需標注原因及處理。

3.**異常情況優(yōu)先記錄**：

-**記錄內容**：

(1)生命體征突然變化（如：心率>130次/分伴血壓下降）。

(2)藥物不良反應（如：使用麻黃堿后出現煩躁不安）。

(3)重要操作并發(fā)癥（如：血管損傷出血）。

-**操作要求**：

(1)異常情況需**實時記錄**，不得滯后。

(2)記錄需包含“時間-事件-處理-結果”四要素。

(3)如需搶救，搶救記錄需單獨模塊，按時間順序詳細記錄每項措施。

（二）電子記錄規(guī)范（續(xù)）

1.**系統(tǒng)操作要求**：

-**登錄與退出**：使用個人賬號登錄，填寫完畢后需正常退出系統(tǒng)，避免密碼泄露。

-**數據錄入**：

(1)使用系統(tǒng)提供的下拉菜單選擇標準化術語（如：麻醉方式“全身麻醉”而非“全麻”）。

(2)數字項（如：輸液量）需保留至小數點后一位（如：500.5ml）。

(3)文本項（如：手術描述）需分段、標點規(guī)范。

2.**數據安全與備份**：

-**備份頻率**：電子記錄需每日自動備份，或手術結束后立即手動備份至指定服務器。

-**權限管理**：只有授權醫(yī)護人員（手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、主管護士）可編輯記錄，其他人員僅查看權限。

-**故障處理**：如遇系統(tǒng)故障，需立即聯(lián)系信息技術部門，同時使用紙質記錄單暫時代替，故障修復后盡快補錄。

3.**電子簽名與審核**：

-**簽名流程**：記錄完成后，填寫人需在電子簽名區(qū)域手寫簽名或使用符合規(guī)定的電子簽名設備。

-**審核機制**：

(1)術后第1天，科室指定護士長或資深醫(yī)師進行抽查審核，重點關注生命體征記錄的連續(xù)性。

(2)每月由護理部組織專項檢查，隨機抽取10%記錄進行盲審，不合格者需重新培訓。

（三）審核與簽名（續(xù)）

1.**多級審核制度**：

-**第一級審核**：值班護士填寫完成后，由當班護士長檢查記錄的完整性（如：生命體征是否缺失）。

-**第二級審核**：主管醫(yī)生或科室主任抽查關鍵手術記錄（如：器官移植手術）。

-**第三級審核**：護理部每月抽查，重點核對特殊用藥（如：免疫抑制劑）的記錄。

2.**簽名要求**：

-**電子記錄**：簽名需與醫(yī)院規(guī)定格式一致，系統(tǒng)自動識別無效簽名。

-**紙質記錄**：簽名需清晰可辨，不得使用圓珠筆或鉛筆。

-**特殊情況**：如記錄由實習生填寫，需經帶教老師雙重簽名確認。

3.**溝通與反饋**：

-**爭議處理**：如記錄填寫人、審核人存在分歧，需在記錄中注明分歧內容及最終確認意見，并雙方簽名。

-**培訓記錄**：每次審核發(fā)現的問題需匯總至科室培訓檔案，定期組織案例分析。

###五、附則（續(xù)）

（一）特殊情況處理

1.**失血量記錄**：

-**方法**：手術中失血需實時記錄總量（估算值需注明），術后需核對麻醉醫(yī)生記錄。

-**示例**：

(1)開放性骨折手術：術中失血300ml（術中紗布回收血+自體血回輸），術后引流量50ml/h。

(2)肝葉切除：預估失血1500ml，實際輸血800ml，術中冰凍血漿400ml。

2.**標本管理記錄**：

-**內容**：

(1)標本名稱（如：腫瘤組織、腦脊液）。

(2)采集時間、數量、保存液（如：10%甲醛溶液）。

(3)交接人簽名（手術醫(yī)生、病理科人員）。

3.**植入物記錄**：

-**內容**：

(1)植入物名稱、規(guī)格、批號（如：鈦合金鋼板型號XYZ）。

(2)供應商信息（公司名稱、地址）。

(3)患者知情同意情況（需附簽字頁復印件）。

（二）培訓與考核

1.**培訓內容**：

-**新員工**：入職后需完成手術室護理記錄規(guī)范培訓，考核合格后方可獨立記錄。

-**年度培訓**：每年6月、12月組織全員復訓，重點講解新增記錄項目（如：電子病歷系統(tǒng)升級后的操作）。

2.**考核方式**：

-**理論考試**：筆試，題型包括單選、多選、案例分析（如：如何記錄術后突發(fā)呼吸困難）。

-**實操考核**：模擬手術場景，限時完成記錄并接受抽查。

-**評分標準**：

(1)內容完整性（占40分）：必須包含所有要素。

(2)時間準確性（占30分）：手術記錄≤4小時完成。

(3)規(guī)范性（占30分）：術語使用、簽名格式等。

（三）修訂說明

本規(guī)范自發(fā)布之日起實施，護理部保留根據臨床需求調整內容的權利。修訂時需發(fā)布新版文件，并組織全員學習。

###一、概述

手術室護理記錄是醫(yī)療文檔的重要組成部分，具有法律效力、教學價值和科研價值。規(guī)范的記錄填寫能夠確保醫(yī)療行為的可追溯性、提高護理質量、保障患者安全。本規(guī)范旨在明確手術室護理記錄的填寫要求，確保記錄的準確性、完整性、及時性和規(guī)范性。

###二、記錄的基本要求

（一）記錄內容

1.記錄必須真實反映手術過程中的各項操作、觀察和患者情況。

2.記錄需使用客觀、專業(yè)的術語，避免主觀臆斷和模糊表述。

3.時間記錄應精確到分鐘，關鍵操作需實時記錄。

（二）記錄格式

1.采用統(tǒng)一格式的電子或紙質記錄單。

2.記錄內容按時間順序排列，重要事項加粗或標注。

3.字跡工整，不得涂改，如需修改需簽名并注明修改時間。

（三）記錄要素

1.患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號等）。

2.手術基本信息（手術名稱、手術時間、手術醫(yī)生、麻醉方式等）。

3.生命體征監(jiān)測數據（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等）。

4.輸液、輸血記錄（種類、量、時間等）。

5.并發(fā)癥及處理措施（如出血、感染等）。

###三、具體填寫規(guī)范

（一）術前準備階段

1.術前訪視記錄：記錄患者術前焦慮程度、特殊需求（如過敏史、禁食時間等）。

2.麻醉評估：記錄麻醉醫(yī)生評估結果及麻醉方案。

3.手術區(qū)域準備：記錄消毒范圍、消毒時間及無菌檢查結果。

（二）手術過程中

1.生命體征記錄：每30分鐘記錄一次生命體征，重大波動需實時記錄。

2.術中用藥：記錄藥物名稱、劑量、用法及反應。

3.輸液輸血：記錄每批次輸液輸血的種類、量、時間及患者反應。

4.手術進展：分步驟記錄關鍵操作（如切口、縫合、引流管放置等）。

（三）術后階段

1.生命體征恢復情況：記錄患者返回病房后的生命體征變化。

2.引流管及傷口情況：記錄引流液量、顏色，傷口敷料情況。

3.并發(fā)癥觀察：記錄術后并發(fā)癥（如疼痛、發(fā)熱等）及處理措施。

4.出院指導：記錄對患者及家屬的術后注意事項說明。

###四、注意事項

（一）記錄時間要求

1.手術記錄應在手術結束后4小時內完成。

2.生命體征記錄需連續(xù)、完整，不得斷點。

（二）電子記錄規(guī)范

1.電子記錄系統(tǒng)需符合醫(yī)院信息系統(tǒng)標準。

2.記錄需定期備份，確保數據安全。

（三）審核與簽名

1.記錄完成后需由值班護士和主管醫(yī)生審核并簽名。

2.如有疑問，需及時溝通確認，避免記錄錯誤。

###五、附則

本規(guī)范適用于所有手術科室的護理記錄填寫，各科室可根據實際情況補充細則。護理部定期組織培訓，確保記錄質量符合要求。

###四、注意事項（續(xù)）

（一）記錄時間要求（續(xù)）

1.**手術記錄完成時限**：手術記錄應在手術**結束后2小時內**完成初步填寫，并于**24小時內**完成最終審核與簽名。對于復雜手術或特殊病例，可適當延長至**48小時**，但需說明原因并經科室負責人批準。

-**操作步驟**：

(1)手術結束后，值班護士立即在電子病歷系統(tǒng)中打開手術記錄模塊，或使用紙質記錄單開始填寫。

(2)優(yōu)先記錄關鍵操作步驟、重要生命體征波動及特殊處理措施。

(3)術后第1天，主管醫(yī)生需在線或線下審核記錄，確認信息無誤后簽名。

2.**生命體征記錄頻率**：

-**擇期手術**：麻醉誘導前、切皮前、術中每30分鐘、術后返回病房后每15分鐘記錄一次生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）。

-**急診手術**：麻醉誘導前、切皮前、關鍵操作后及術后返回病房后立即記錄，后續(xù)根據患者情況調整頻率。

-**記錄要點**：

(1)心率：記錄數值及節(jié)律（如：120次/分，規(guī)則）。

(2)血壓：記錄收縮壓、舒張壓（如：140/90mmHg），注意異常波動（如：短時間內下降20mmHg）。

(3)呼吸：記錄頻率及模式（如：18次/分，自主呼吸）。

(4)血氧飽和度：記錄數值（如：98%），低值（<95%）需標注原因及處理。

3.**異常情況優(yōu)先記錄**：

-**記錄內容**：

(1)生命體征突然變化（如：心率>130次/分伴血壓下降）。

(2)藥物不良反應（如：使用麻黃堿后出現煩躁不安）。

(3)重要操作并發(fā)癥（如：血管損傷出血）。

-**操作要求**：

(1)異常情況需**實時記錄**，不得滯后。

(2)記錄需包含“時間-事件-處理-結果”四要素。

(3)如需搶救，搶救記錄需單獨模塊，按時間順序詳細記錄每項措施。

（二）電子記錄規(guī)范（續(xù)）

1.**系統(tǒng)操作要求**：

-**登錄與退出**：使用個人賬號登錄，填寫完畢后需正常退出系統(tǒng)，避免密碼泄露。

-**數據錄入**：

(1)使用系統(tǒng)提供的下拉菜單選擇標準化術語（如：麻醉方式“全身麻醉”而非“全麻”）。

(2)數字項（如：輸液量）需保留至小數點后一位（如：500.5ml）。

(3)文本項（如：手術描述）需分段、標點規(guī)范。

2.**數據安全與備份**：

-**備份頻率**：電子記錄需每日自動備份，或手術結束后立即手動備份至指定服務器。

-**權限管理**：只有授權醫(yī)護人員（手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、主管護士）可編輯記錄，其他人員僅查看權限。

-**故障處理**：如遇系統(tǒng)故障，需立即聯(lián)系信息技術部門，同時使用紙質記錄單暫時代替，故障修復后盡快補錄。

3.**電子簽名與審核**：

-**簽名流程**：記錄完成后，填寫人需在電子簽名區(qū)域手寫簽名或使用符合規(guī)定的電子簽名設備。

-**審核機制**：

(1)術后第1天，科室指定護士長或資深醫(yī)師進行抽查審核，重點關注生命體征記錄的連續(xù)性。

(2)每月由護理部組織專項檢查，隨機抽取10%記錄進行盲審，不合格者需重新培訓。

（三）審核與簽名（續(xù)）

1.**多級審核制度**：

-**第一級審核**：值班護士填寫完成后，由當班護士長檢查記錄的完整性（如：生命體征是否缺失）。

-**第二級審核**：主管醫(yī)生或科室主任抽查關鍵手術記錄（如：器官移植手術）。

-**第三級審核**：護理部每月抽查，重點核對特殊用藥（如：免疫抑制劑）的記錄。

2.**簽名要求**：

-**電子記錄**：簽名需與醫(yī)院規(guī)定格式一致，系統(tǒng)自動識別無效簽名。

-**紙質記錄**：簽名需清晰可辨，不得使用圓珠筆或鉛筆。

-**特殊情況**：如記錄由實習生填寫，需經帶教老師雙重簽名確認。

3.**溝通與反饋**：

-**爭議處理**：如記錄填寫人、審核人存在分歧，需在記錄中注明分歧內容及最終確認意見，并雙方簽名。

-**培訓記錄**：每次審核發(fā)現的問題需匯總至科室培訓檔案，定期組織案例分析。

###五、附則（續(xù)）

（一）特殊情況處理

1.**失血量記錄**：

-*