膀胱癌分幾種類(lèi)型？膀胱癌的分類(lèi)體系在臨床實(shí)踐中具有核心指導(dǎo)意義，其分型不僅決定了診斷路徑，更直接影響治療策略的選擇與預(yù)后評(píng)估。根據(jù)最新的病理學(xué)共識(shí)與臨床指南，膀胱癌的分類(lèi)應(yīng)從組織學(xué)類(lèi)型、分級(jí)系統(tǒng)、分期標(biāo)準(zhǔn)及分子亞型四大維度進(jìn)行系統(tǒng)性整合，形成多層級(jí)、多參數(shù)的綜合分類(lèi)框架。該體系已被《NCCN臨床實(shí)踐指南：膀胱癌（2024.V7）》[1]和《2024AUA/SUO膀胱癌診療指南》[2]所采納，并在國(guó)際泌尿病理學(xué)會(huì)（ISUP）的共識(shí)中得到進(jìn)一步規(guī)范[3]。組織學(xué)類(lèi)型：以起源細(xì)胞為基礎(chǔ)的病理分類(lèi)膀胱癌的組織學(xué)分類(lèi)是診斷的基石，主要依據(jù)腫瘤的細(xì)胞來(lái)源與形態(tài)特征進(jìn)行劃分。目前公認(rèn)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)采用《WHO泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤分類(lèi)》（第5版）[4]，將膀胱癌分為尿路上皮癌、非尿路上皮癌兩大類(lèi)。尿路上皮癌（UrothelialCarcinoma）占所有膀胱癌的90%以上，是臨床最常見(jiàn)的類(lèi)型[5]。其形態(tài)多樣，可分為：乳頭狀尿路上皮癌：占70%，多為非肌層浸潤(rùn)性（Ta），常為低級(jí)別。原位癌（Carcinomainsitu,Tis）：平坦型高級(jí)別病變，具有高度侵襲性，54%未經(jīng)治療者將進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性癌[5]。微乳頭狀、巢狀、漿細(xì)胞樣等變異型：雖少見(jiàn)，但預(yù)后差，易發(fā)生淋巴血管侵犯[5]。非尿路上皮癌占10%以下，但臨床處理復(fù)雜，常需多學(xué)科協(xié)作。鱗狀細(xì)胞癌：占3%～7%，與慢性炎癥、血吸蟲(chóng)感染或長(zhǎng)期導(dǎo)尿相關(guān)，多為肌層浸潤(rùn)性[5]。腺癌：占2%，可分為膀胱原發(fā)性腺癌與臍尿管腺癌，后者起源于膀胱頂部，預(yù)后較差[5]。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：包括小細(xì)胞癌，惡性程度高，進(jìn)展迅速。肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等：極為罕見(jiàn)，多為繼發(fā)性或原發(fā)于膀胱間葉組織[5]。值得注意的是，合并非尿路上皮成分的尿路上皮癌（如腺樣或鱗狀分化）在臨床中并不少見(jiàn)，且與不良預(yù)后相關(guān)。《NCCN指南》明確指出，此類(lèi)患者即使初診為非肌層浸潤(rùn)性，也應(yīng)盡早評(píng)估根治性膀胱切除的必要性[2]。分級(jí)系統(tǒng)：評(píng)估腫瘤惡性潛能的核心指標(biāo)腫瘤分級(jí)反映細(xì)胞異型性與增殖活性，是判斷復(fù)發(fā)與進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。目前臨床廣泛采用兩種分級(jí)體系：WHO2004分級(jí)系統(tǒng)（現(xiàn)行主流）該系統(tǒng)基于細(xì)胞學(xué)與組織結(jié)構(gòu)，將尿路上皮腫瘤分為：尿路上皮乳頭狀瘤：良性。低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀腫瘤（PUNLMP）：生物學(xué)行為良性?xún)A向。低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌：細(xì)胞異型輕，核分裂少見(jiàn)。高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌：細(xì)胞異型顯著，核分裂活躍，易進(jìn)展[6]。WHO1973分級(jí)（G1/G2/G3）雖已被2004版取代，但在部分回顧性研究與臨床實(shí)踐中仍被使用。G3級(jí)腫瘤與高級(jí)別癌高度重疊，具有高侵襲性[5]。臨床應(yīng)用要點(diǎn)：G2級(jí)腫瘤存在“低級(jí)G2”與“高級(jí)G2”之分，需結(jié)合病理醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)判斷。高級(jí)別腫瘤無(wú)論分期如何，均需更積極的隨訪(fǎng)與治療[5]。分期標(biāo)準(zhǔn)：決定治療路徑的解剖學(xué)依據(jù)膀胱癌的分期采用TNM系統(tǒng)（AJCC/UICC2017第8版）[6]，依據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）進(jìn)行分期，是制定治療方案的核心依據(jù)。T分期定義Ta非浸潤(rùn)性乳頭狀癌Tis原位癌（扁平高級(jí)別）T1侵犯黏膜下層（固有層）T2侵犯肌層（T2a淺層，T2b深層）T3侵犯膀胱周?chē)荆═3a鏡下，T3b肉眼）T4侵犯鄰近器官或盆腹壁根據(jù)肌層是否受累，臨床將膀胱癌分為兩大類(lèi)：非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）包括Ta、Tis、T1期，占初診病例的70%～85%[7]。雖局部復(fù)發(fā)率高（50%～70%），但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低。治療以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）聯(lián)合膀胱灌注（如BCG）為主[1]。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（MIBC）T2及以上，具有高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，5年生存率顯著降低。標(biāo)準(zhǔn)治療為根治性膀胱切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃，或保留膀胱的三聯(lián)療法（TURBT+放療+化療）[1]。臨床警示：T1期腫瘤中，約10%存在淋巴血管侵犯（LVI），是進(jìn)展為MIBC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需在病理報(bào)告中明確標(biāo)注[5]。分子亞型：精準(zhǔn)治療時(shí)代的新興分類(lèi)隨著基因組學(xué)發(fā)展，膀胱癌的分子分型已成為研究熱點(diǎn)。2020年，BladderCancerMolecularTaxonomyGroup提出國(guó)際共識(shí)分類(lèi)，將MIBC分為六類(lèi)，已被《NCCN指南》引用[1]。分子亞型免疫組化標(biāo)志物分子特征治療策略L(fǎng)uminalPapillaryGATA3,KRT20,FGFR3FGFR3突變/融合，低免疫浸潤(rùn)FGFR抑制劑（如厄達(dá)替尼）LuminalUnstableGATA3,p53+TP53突變，高增殖免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）Basal/SquamousKRT5/6,CD44TP53/RB1共突變，高免疫浸潤(rùn)對(duì)新輔助化療敏感，ICI有效Neuroendocrine-likeSynaptophysin,ChromograninRB1/TP53失活，神經(jīng)內(nèi)分泌分化鉑類(lèi)為基礎(chǔ)聯(lián)合化療Stroma-richVimentin,SMA間質(zhì)豐富，免疫抑制微環(huán)境ICI聯(lián)合抗血管生成LuminalNon-specifiedGATA3中等特征，預(yù)后中等個(gè)體化治療臨床價(jià)值：FGFR3改變見(jiàn)于40%～60%的LuminalPapillary型，厄達(dá)替尼經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于FGFR2/3突變的晚期患者[8]。Basal/Squamous型對(duì)新輔助化療反應(yīng)最佳，而LuminalPapillary型則較差[9]。分子分型尚不作為常規(guī)臨床檢測(cè)，但在BCG無(wú)反應(yīng)NMIBC或轉(zhuǎn)移性患者中具有指導(dǎo)靶向與免疫治療的潛力[3]?？偨Y(jié)：四大分類(lèi)維度的臨床整合應(yīng)用膀胱癌的分類(lèi)已從單一的組織學(xué)描述，發(fā)展為組織學(xué)-分級(jí)-分期-分子四位一體的綜合體系。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)遵循以下路徑：初診：通過(guò)TURBT明確組織學(xué)類(lèi)型與分級(jí)，評(píng)估是否為變異型或混合型。分期：結(jié)合影像學(xué)與病理T分期，判斷是否為NMIBC或MIBC。風(fēng)險(xiǎn)分層：依據(jù)腫瘤數(shù)目、大小、分級(jí)、T分期及LVI，進(jìn)行復(fù)發(fā)與進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。精準(zhǔn)治療：在晚期或難治性病例中，考慮分子檢測(cè)以指導(dǎo)靶向或免疫治療。該分類(lèi)體系不僅提升了診斷的準(zhǔn)確性，更推動(dòng)了個(gè)體化治療的發(fā)展，是現(xiàn)代膀胱癌管理的基石。參考文獻(xiàn)NCCN臨床實(shí)踐指南：膀胱癌（2024.V7）,2025-022024AUA、SUO：膀胱癌診療指南更新解讀,2025-02,臨床外科雜志InternationalSocietyofUrologicalPathologyConsensusConferenceonCurrentIssuesinBladderCancer.WorkingGroup4:MolecularSubtypesofBladderCancer-PrinciplesofClassificationandEmergingClinicalUtility.WarrickJI,Al-AhmadieH,BermanDMetal.AmJSurgPathol.2024Jan1;48(1):e32-e42.NCCNGuidelinesInsights:BladderCancer,Version3.2024.FlaigTW,SpiessPE,AbernMetal.JNatlComprCancNetw.2024May;22(4):216-225.牛津泌尿外科手冊(cè)(第4版)-第7章泌尿系腫瘤.2024-07-01,人民衛(wèi)生出版社.處方審核實(shí)踐系列教程.腫瘤、疼痛分冊(cè)-第二章腫瘤疾病概述及審方要點(diǎn),2023-09-01,人民衛(wèi)生出版社.Bladdercancer:therapeuticchallengesandroleof3Dcellculturesystemsinthescreeningofnovelcancertherapeutics.FaroukSM,KhafagaAF,AbdellatifAM.CancerCellInt.2023Oct25;23(1):251.TheRoleofImmunohistochemistryasaSurrogateMarkerinMolecularSubtypingandClassificationofBladderCancer.CanoBarbadillaT,AlvarezPerezM,PrietoCuadraJDetal.D