CT引導(dǎo)腹腔神經(jīng)叢阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“上腹部疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，夜間明顯，疼痛視覺模擬評分（VAS）初始為3分，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛可緩解。1周前疼痛明顯加重，呈絞痛樣，VAS評分升至8分，口服止痛藥效果不佳，夜間無法入眠，體重較前下降5kg。既往有“2型糖尿病”病史10年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L；“高血壓病”病史8年，口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓142/88mmHg，血氧飽和度97%（自然狀態(tài)下）。2.體格檢查：身高172-，體重52kg，體型消瘦，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）評分為3分，存在中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未聞及異常。腹平軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3次/分。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。3.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素19.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（參考值35-50g/L）；腎功能：血肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血糖：空腹8.2mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/mL（參考值0-5ng/mL），糖類抗原19-9（CA19-9）450U/mL（參考值0-37U/mL）。（2）影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT示：胰腺體尾部見一大小約4.5-×3.8-的低密度腫塊，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，侵犯脾動靜脈，脾門區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)；肝臟未見明顯轉(zhuǎn)移灶，膽囊、膽管未見擴(kuò)張；腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。胸部CT未見明顯轉(zhuǎn)移灶。（3）疼痛評估：采用VAS評分法，患者靜息時(shí)VAS評分為7分，活動時(shí)升至9分；疼痛性質(zhì)為持續(xù)性絞痛，伴腰背部牽涉痛；疼痛發(fā)作無明顯誘因，夜間疼痛加劇，嚴(yán)重影響睡眠，每日睡眠時(shí)長不足3小時(shí)。（三）心理社會評估患者已婚，育有1子1女，均已成年。家屬對患者病情較為擔(dān)憂，積極配合治療?；颊弑救诵愿駜?nèi)向，得知病情后出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，擔(dān)心治療效果及疼痛無法控制，對手術(shù)存在恐懼心理。采用焦慮自評x（SAS）評分為65分，抑郁自評x（SDS）評分為62分，均提示中度焦慮、抑郁狀態(tài)。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用。（四）手術(shù)指征與風(fēng)險(xiǎn)評估1.手術(shù)指征：患者確診為胰腺癌晚期，頑固性上腹部及腰背部疼痛，口服阿片類藥物效果不佳且出現(xiàn)惡心、便秘等不良反應(yīng)，符合CT引導(dǎo)腹腔神經(jīng)叢阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)的適應(yīng)證。2.風(fēng)險(xiǎn)評估：患者年齡較大，存在高血壓、糖尿病病史，營養(yǎng)狀況較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級為ASAⅢ級?？赡艽嬖诘娘L(fēng)險(xiǎn)包括：出血、感染、氣胸、低血壓、神經(jīng)損傷、疼痛緩解不佳等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理目標(biāo)1.術(shù)前：將患者VAS評分控制在5分以下，保證患者術(shù)前睡眠時(shí)長達(dá)到5小時(shí)以上。2.術(shù)后：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)VAS評分降至3分以下，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)維持VAS評分≤3分，減少疼痛對患者生活質(zhì)量的影響。（二）病情觀察目標(biāo)1.密切監(jiān)測患者生命體征，確保血壓穩(wěn)定在120-140/70-85mmHg，脈搏60-90次/分，呼吸16-22次/分，體溫36.5-37.5℃。2.觀察患者術(shù)后有無出血、感染、氣胸等并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。（三）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)1.術(shù)后出血發(fā)生率為0，感染發(fā)生率≤1%。2.避免發(fā)生嚴(yán)重低血壓、氣胸等危及生命的并發(fā)癥。（四）心理護(hù)理目標(biāo)1.患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下，SDS評分降至53分以下。2.患者對手術(shù)及治療的認(rèn)知度提高，積極配合護(hù)理工作。（五）健康指導(dǎo)目標(biāo)1.患者及家屬掌握術(shù)后體位、活動、飲食等注意事項(xiàng)。2.患者及家屬能正確識別術(shù)后并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，學(xué)會疼痛自我評估方法。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛干預(yù)：遵醫(yī)囑給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服q12h，同時(shí)聯(lián)合鹽酸甲氧氯普胺片10mg口服tid預(yù)防惡心嘔吐。用藥后30分鐘評估患者VAS評分，若仍≥6分，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射。通過疼痛日志記錄患者疼痛變化情況，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。經(jīng)過3天的術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，患者VAS評分降至4分，夜間睡眠時(shí)長達(dá)到5-6小時(shí)。2.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線等檢查，確保手術(shù)安全?；颊吣δ軝z查示：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，均在正常范圍內(nèi)。（2）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，術(shù)前晚給予乳果糖口服液30mL口服，清潔腸道，減少術(shù)中腸道積氣對操作的影響。（3）皮膚準(zhǔn)備：備皮范圍為上腹部及腰背部，剃除毛發(fā)，用溫水清潔皮膚，避免皮膚損傷。（4）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射減少腺體分泌。3.心理干預(yù)：采用一對一溝通方式，向患者及家屬詳細(xì)介紹CT引導(dǎo)腹腔神經(jīng)叢阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)的手術(shù)過程、優(yōu)點(diǎn)、成功率及可能的風(fēng)險(xiǎn)，展示同類手術(shù)成功案例，緩解患者的恐懼心理。邀請心理科醫(yī)生會診，給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者采用深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練等方法緩解焦慮情緒。術(shù)前患者SAS評分降至52分，SDS評分降至55分，情緒較前穩(wěn)定。4.體位訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間從15分鐘逐漸延長至30分鐘，幫助患者適應(yīng)手術(shù)體位，減少術(shù)中不適。（二）術(shù)中配合1.環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)CT室溫度至22-24℃，濕度50%-60%，準(zhǔn)備好急救藥品及器械，如腎上腺素、多巴胺、阿托品、吸痰器、氧氣瓶等。2.患者交接：核對患者姓名、性別、年齡、手術(shù)部位等信息，協(xié)助患者進(jìn)入CT室，取俯臥位，在腹部下方墊軟枕，減輕腹部受壓不適。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征。3.無菌配合：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒，鋪無菌洞巾，打開無菌操作包，準(zhǔn)備好*局麻藥（2%利多ka因5mL）、阻滯藥物（無水乙醇10mL+復(fù)方倍他米松注射液5mg）。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，避免感染。4.病情觀察：術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，患者術(shù)中血壓一度降至105/65mmHg，立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予快速靜脈滴注生理鹽水250mL，血壓逐漸回升至120/75mmHg。觀察患者有無頭暈、惡心、面色蒼白等不適癥狀，及時(shí)給予對癥處理。5.心理支持：術(shù)中與患者保持溝通，告知手術(shù)x情況，給予鼓勵(lì)和安慰，緩解患者的緊張情緒?；颊咝g(shù)中出現(xiàn)輕微不適，通過語言安撫后情緒穩(wěn)定，配合完成手術(shù)。6.術(shù)后交接：手術(shù)歷時(shí)45分鐘，過程順利。術(shù)畢協(xié)助醫(yī)生壓迫穿刺點(diǎn)5-10分鐘，觀察無出血后用無菌敷料覆蓋。協(xié)助患者平臥，監(jiān)測生命體征穩(wěn)定后，將患者護(hù)送回病房，與病房護(hù)士詳細(xì)交接術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。（三）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)，每15-30分鐘記錄一次生命體征?；颊咝g(shù)后2小時(shí)內(nèi)血壓波動在110-125/65-75mmHg，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，體溫36.7-37.2℃，血氧飽和度98%-99%。6小時(shí)后生命體征平穩(wěn)，改為每4小時(shí)監(jiān)測一次。2.疼痛評估與干預(yù)：術(shù)后每2小時(shí)評估患者VAS評分，記錄疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間。術(shù)后2小時(shí)患者VAS評分降至3分，術(shù)后6小時(shí)降至2分，術(shù)后24小時(shí)維持在2分，未出現(xiàn)明顯疼痛加劇。遵醫(yī)囑停用鹽酸羥考酮緩釋片，改為必要時(shí)口服布洛芬緩釋膠囊緩解輕微疼痛。3.穿刺點(diǎn)護(hù)理：觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后24小時(shí)更換敷料一次，觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅腫、硬結(jié)。患者穿刺點(diǎn)愈合良好，無滲血、滲液及感染跡象。4.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：（1）出血：密切觀察患者有無腹痛、腹脹、面色蒼白、血壓下降等內(nèi)出血表現(xiàn)，監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積變化。術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白112g/L，與術(shù)前相比無明顯下降，排除內(nèi)出血可能。（2）感染：監(jiān)測患者體溫變化，觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀。術(shù)后三天體溫均在36.5-37.3℃范圍內(nèi)，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，無感染跡象。（3）氣胸：觀察患者有無胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，聽診肺部呼吸音?；颊咝g(shù)后無胸悶、呼吸困難，肺部呼吸音清晰，排除氣胸可能。（4）低血壓：術(shù)后避免快速改變體位，指導(dǎo)患者緩慢坐起、下床活動?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)體位性低血壓。（5）胃腸道反應(yīng)：觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑給予鹽酸甲氧氯普胺片10mg口服后癥狀緩解，未出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。5.體位與活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)平臥，6小時(shí)后可協(xié)助患者翻身，采取舒適體位，但避免劇烈活動。術(shù)后第一天鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行四肢活動，術(shù)后第二天可下床緩慢行走，逐漸增加活動量，避免過度勞累。6.飲食與營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時(shí)可給予少量溫開水，無不適可逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯），術(shù)后第一天過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條），術(shù)后第二天可進(jìn)食軟食。給予高蛋白、高熱量、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉等，改善患者營養(yǎng)狀況。同時(shí)監(jiān)測患者血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食及降糖藥物劑量，術(shù)后患者空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L。7.管道護(hù)理：患者術(shù)后未留置引流管，指導(dǎo)患者注意保持腹部清潔，避免腹部受壓。8.心理護(hù)理：術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)效果，給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。與患者及家屬溝通，了解其心理需求，給予心理支持。術(shù)后第三天患者SAS評分降至45分，SDS評分降至48分，焦慮、抑郁情緒明顯緩解。9.健康指導(dǎo)：（1）疼痛管理：指導(dǎo)患者及家屬正確使用VAS評分法評估疼痛，告知出現(xiàn)疼痛加劇時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（2）飲食指導(dǎo)：告知患者少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（3）活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)增加活動量，避免劇烈運(yùn)動、彎腰、負(fù)重等動作，防止穿刺點(diǎn)損傷。（4）并發(fā)癥識別：告知患者及家屬術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加劇、呼吸困難、頭暈等癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)。（5）用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按時(shí)服用降糖、降壓藥物，監(jiān)測血糖、血壓變化，定期復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：術(shù)前根據(jù)患者疼痛評分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，采用口服阿片類藥物聯(lián)合止吐藥的方式，有效控制術(shù)前疼痛，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。術(shù)后根據(jù)疼痛變化及時(shí)停用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，改為非甾體類藥物，減少藥物不良反應(yīng)。2.并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)前充分評估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，完善各項(xiàng)檢查；術(shù)中密切觀察生命體征，及時(shí)處理低血壓；術(shù)后加強(qiáng)并發(fā)癥觀察與護(hù)理，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)效果良好。3.心理護(hù)理貫穿全程：從術(shù)前到術(shù)后，持續(xù)給予患者心理支持，聯(lián)合心理科醫(yī)生進(jìn)行會診，采用多種心理干預(yù)方法，有效緩解患者焦慮、抑郁情緒，提高患者治療依從性。4.健康指導(dǎo)全面細(xì)致：針對患者的病情特點(diǎn)，制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)方案，涵蓋疼痛管理、飲食、活動、并發(fā)癥識別等方面，提高患者及家屬的自我護(hù)理能力。（二）存在不足1.術(shù)前營養(yǎng)支持有待加強(qiáng)：患者入院時(shí)存在中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前僅通過飲食指導(dǎo)改善營養(yǎng)狀況，效果有限。術(shù)后患者營養(yǎng)狀況恢復(fù)較慢，術(shù)后第三天白蛋白仍為33g/L。2.疼痛評估工具單一：本次護(hù)理僅采用VAS評分法評估疼痛，未結(jié)合疼痛影響x（PIQ）等工具全面評估疼痛對患者睡眠、情緒、日常生活的影響，評估內(nèi)容不夠全面。3.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)不夠具體：雖然給予了患者活動指導(dǎo)，但未根據(jù)患者的體力恢復(fù)情況制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃，患者術(shù)后活動量增加的幅度不夠明確。4.延續(xù)性護(hù)理欠缺：未建立患者術(shù)后隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的疼痛控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及康復(fù)x，不利于對護(hù)理效果的長期評估。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)術(shù)前營養(yǎng)支持：對于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案，必要時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)，提高患者術(shù)前營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)手術(shù)耐受性。術(shù)后根據(jù)患者營養(yǎng)指標(biāo)變化，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，促進(jìn)患者營養(yǎng)狀況恢復(fù)。2.豐富疼痛評估工具：采用VAS評分法聯(lián)合PIQx、疼痛日記等多種方式全面評估患者疼痛情況，不僅關(guān)注疼痛強(qiáng)度，還關(guān)注疼痛對患者生活質(zhì)量的影響，為制定更精準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛方案提供依據(jù)。3.制定詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃：術(shù)后根據(jù)患者的生命體征、疼痛評分、體力恢復(fù)情況等，制定分階段的康復(fù)計(jì)劃，明確每個(gè)階段的活動量、活動時(shí)間及注意事項(xiàng)，