半牙拔除術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，58歲，退休教師，因“右上后牙反復(fù)疼痛腫脹3月余，加重1周”于2025年10月15日就診于我院口腔科門診?；颊咦允?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上后牙咬合時疼痛，伴牙齦輕微腫脹，自行口服“甲硝唑”后癥狀緩解，但反復(fù)發(fā)作。1周前疼痛加劇，影響進(jìn)食及睡眠，遂來院就診。患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史。個人史：口腔衛(wèi)生習(xí)慣一般，每日刷牙1次，未使用牙線。家族史無特殊。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：右上后牙反復(fù)疼痛腫脹3月余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3個月前進(jìn)食硬物后出現(xiàn)右上后牙咬合不適，隨后出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，呈陣發(fā)性跳痛，夜間痛明顯，伴右側(cè)牙齦腫脹。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“牙髓炎”，給予開髓引流及口服抗生素（具體藥物及劑量不詳）治療后，疼痛暫時緩解。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，每2-3周發(fā)作一次，疼痛程度逐漸加重。1周前上述癥狀再次加重，疼痛劇烈，無法咬合，牙齦腫脹明顯，伴有輕微張口受限，遂來我院求治?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史、個人史及家族史既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：生于本地，無長期外地居住史；無吸煙、飲酒史；口腔衛(wèi)生習(xí)慣較差，每日早晚各刷牙一次，未使用牙線及牙縫刷，定期口腔檢查頻率為每2-3年一次。家族史：父母均健康，否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）專科檢查口腔衛(wèi)生狀況：口腔內(nèi)可見少量軟垢及牙石，牙齦色紅，質(zhì)軟，探診易出血，出血x（BI）為3級?？谇火つぃ吼つす饣?，無潰瘍、白斑及紅斑等異常表現(xiàn)。牙齒情況：16牙（右上第一磨牙）牙合面可見大面積齲壞，達(dá)髓腔，齲洞內(nèi)有大量食物殘渣及腐質(zhì)，探診劇痛，叩診（+++），松動Ⅱ度，牙齦明顯紅腫，齦溝內(nèi)可探及膿性分泌物，牙周袋深度（PD）為6-8mm。17牙（右上第二磨牙）未見明顯齲壞，叩診（-），松動Ⅰ度，牙齦輕度紅腫，PD為4-5mm。其余牙齒未見明顯齲壞及松動，牙齦無明顯異常。張口度：張口約3.0-，張口型正常，無張口受限。咬合關(guān)系：中性咬合關(guān)系，無咬合創(chuàng)傷。（五）輔助檢查1.X線牙片檢查：16牙牙合面齲壞達(dá)髓腔，髓室底完整，根管影像模糊，根尖區(qū)可見約0.8-×1.0-低密度陰影，邊界不清；牙根吸收約1/3，牙周膜間隙增寬，牙槽骨水平吸收至根中1/2。17牙牙槽骨水平吸收至根頸1/3。2.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）75%，淋巴細(xì)胞比例（L%）20%，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）4.5×1012/L，血紅蛋白（Hb）130g/L，血小板計數(shù)（PLT）220×10?/L。3.凝血功能檢查：凝血酶原時間（PT）11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶時間（APTT）35s，凝血酶時間（TT）16s，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。（六）診斷與治療方案診斷：1.16牙慢性根尖周炎急性發(fā)作；2.16牙牙周炎（重度）；3.17牙牙周炎（中度）。治療方案：鑒于16牙根尖區(qū)炎癥范圍較大，牙根吸收明顯，牙周條件差，保留價值不大，經(jīng)與患者及家屬充分溝通后，決定行16牙半牙拔除術(shù)（保留近中牙根，拔除遠(yuǎn)中牙根），術(shù)后給予抗感染、止痛及對癥治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與16牙根尖周炎急性發(fā)作及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險：與口腔內(nèi)細(xì)菌滋生、手術(shù)創(chuàng)傷及患者口腔衛(wèi)生狀況差有關(guān)。3.焦慮：與對手術(shù)過程不了解、擔(dān)心術(shù)后效果及疼痛有關(guān)。4.知識缺乏：與缺乏半牙拔除術(shù)術(shù)后護(hù)理及口腔衛(wèi)生維護(hù)知識有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：出血、干槽癥、鄰牙損傷等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度明顯減輕，術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分≤3分（采用數(shù)字疼痛評分法NRS）。2.患者術(shù)后無感染發(fā)生，口腔內(nèi)創(chuàng)面愈合良好，無紅腫、膿性分泌物。3.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療及護(hù)理。4.患者能夠掌握半牙拔除術(shù)術(shù)后護(hù)理要點及口腔衛(wèi)生維護(hù)方法。5.患者術(shù)后無出血、干槽癥、鄰牙損傷等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛管理：術(shù)前給予口服止痛藥，術(shù)中配合醫(yī)生采取有效的*局部麻醉措施，術(shù)后指導(dǎo)患者正確使用止痛藥，觀察疼痛變化情況。2.感染預(yù)防：術(shù)前協(xié)助患者清潔口腔，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后指導(dǎo)患者保持口腔衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，觀察創(chuàng)面有無感染跡象。3.心理護(hù)理：術(shù)前向患者詳細(xì)介紹手術(shù)過程、注意事項及術(shù)后效果，解答患者疑問，緩解患者焦慮情緒；術(shù)后及時給予安慰和鼓勵，增強患者康復(fù)信心。4.健康指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解半牙拔除術(shù)術(shù)后護(hù)理要點，包括飲食、口腔衛(wèi)生、休息等方面；指導(dǎo)患者正確刷牙、使用牙線及漱口液的方法。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后密切觀察創(chuàng)面出血情況，指導(dǎo)患者正確壓迫止血；告知患者干槽癥的臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施，觀察創(chuàng)面愈合情況；術(shù)中配合醫(yī)生保護(hù)鄰牙，術(shù)后觀察鄰牙有無松動、疼痛等損傷跡象。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.患者準(zhǔn)備：（1）心理護(hù)理：患者入院時情緒較為焦慮，擔(dān)心手術(shù)疼痛及術(shù)后效果。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，采用通俗易懂的語言向患者詳細(xì)介紹半牙拔除術(shù)的手術(shù)方法、過程、時間及術(shù)后恢復(fù)情況，展示類似病例的術(shù)后恢復(fù)效果圖片，解答患者提出的各種疑問，如“手術(shù)會不會很疼？”“術(shù)后多久能正常吃飯？”“會不會影響鄰牙？”等。通過溝通，患者焦慮情緒明顯緩解，對手術(shù)充滿信心，表示愿意積極配合治療。（2）術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、X線牙片等各項輔助檢查，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確無誤，并及時將檢查結(jié)果匯報給醫(yī)生，為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。（3）口腔準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者用0.12%氯己定含漱液漱口，每次含漱1分鐘，每日3次，連續(xù)漱口2天，以清潔口腔，減少口腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量。術(shù)前當(dāng)日早晨再次協(xié)助患者漱口，并用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜及牙齒表面。（4）飲食與休息指導(dǎo)：告知患者術(shù)前晚餐宜清淡易消化，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物；術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲，以防術(shù)中嘔吐引起窒息。指導(dǎo)患者術(shù)前保證充足的睡眠，避免熬夜，以良好的身體狀態(tài)迎接手術(shù)。2.物品準(zhǔn)備：（1）手術(shù)器械：準(zhǔn)備半牙拔除術(shù)專用器械包，包括牙挺、牙鉗、骨鑿、骨錘、刮匙、持針器、剪刀、血管鉗、注射器等，確保器械齊全、性能良好，并進(jìn)行嚴(yán)格的滅菌消毒處理。（2）消毒物品：準(zhǔn)備碘伏、75%酒精、生理鹽水、0.12%氯己定含漱液等消毒物品。（3）其他物品：準(zhǔn)備無菌手套、無菌敷料、吸引器、*局麻藥（2%利多ka因）、止血藥物（明膠海綿）等。3.環(huán)境準(zhǔn)備：術(shù)前對手術(shù)室進(jìn)行清潔消毒，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度至22-25℃，濕度至50-60%，保持室內(nèi)安靜、整潔、光線充足。檢查手術(shù)設(shè)備如吸引器、燈光等是否正常運行，確保手術(shù)順利進(jìn)行。（二）術(shù)中護(hù)理1.患者體位：協(xié)助患者采取半坐臥位，頭部稍后仰，肩部墊軟枕，以保證患者舒適且便于醫(yī)生操作。調(diào)整手術(shù)椅高度，使醫(yī)生操作方便。2.無菌配合：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍以手術(shù)區(qū)域為中心，半徑約10-，先用碘伏消毒2遍，再用75%酒精脫碘。打開無菌器械包，協(xié)助醫(yī)生戴無菌手套，鋪無菌洞巾。3.麻醉配合：協(xié)助醫(yī)生抽取2%利多ka因5ml，遞予醫(yī)生進(jìn)行*局部浸潤麻醉。麻醉過程中密切觀察患者面色、意識等情況，詢問患者有無不適，如頭暈、惡心等。4.手術(shù)配合：手術(shù)開始后，根據(jù)醫(yī)生操作需要，及時遞予相應(yīng)的手術(shù)器械。在醫(yī)生拔除16牙遠(yuǎn)中牙根時，協(xié)助醫(yī)生用吸引器吸凈口腔內(nèi)的血液及唾液，保持手術(shù)視野清晰。當(dāng)醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面清理時，遞予刮匙協(xié)助醫(yī)生刮除根尖區(qū)的炎性組織。手術(shù)過程中密切觀察患者生命體征及面色、意識變化，每10分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，確?；颊呱w征平穩(wěn)?；颊咝g(shù)中出現(xiàn)輕微緊張，護(hù)士握住患者的手，給予安慰和鼓勵，告知患者手術(shù)x順利，緩解患者緊張情緒。5.創(chuàng)面處理：手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，放置明膠海綿止血，并用無菌敷料壓迫創(chuàng)面5-10分鐘。觀察創(chuàng)面出血情況，確認(rèn)無明顯出血后，用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚。（三）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：（1）生命體征觀察：術(shù)后返回觀察室，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，連續(xù)測量2小時，患者生命體征平穩(wěn)，血壓120/80mmHg，脈搏78次/分，呼吸18次/分。（2）創(chuàng)面觀察：密切觀察創(chuàng)面出血情況，告知患者術(shù)后24小時內(nèi)避免漱口、刷牙、吐口水，不要用舌頭舔或吸吮創(chuàng)面，以防血凝塊脫落引起出血。術(shù)后1小時觀察創(chuàng)面，無明顯出血；術(shù)后2小時再次觀察，創(chuàng)面有少量滲血，給予更換無菌敷料繼續(xù)壓迫止血，30分鐘后滲血停止。觀察創(chuàng)面有無紅腫、疼痛加劇等感染跡象，術(shù)后第一天患者創(chuàng)面輕微紅腫，無膿性分泌物，疼痛評分2分，給予繼續(xù)觀察。（3）疼痛觀察：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者術(shù)后疼痛程度，術(shù)后2小時疼痛評分4分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后疼痛評分降至2分。術(shù)后6小時疼痛評分3分，再次給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，疼痛緩解。術(shù)后24小時疼痛評分2分，術(shù)后48小時疼痛評分1分，術(shù)后72小時疼痛基本消失。2.飲食指導(dǎo)：術(shù)后2小時可進(jìn)食溫涼、細(xì)軟的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如牛奶、豆?jié){、米湯、稀粥等，避免進(jìn)食過熱、過硬、辛辣、刺激性食物，以防刺激創(chuàng)面引起出血或疼痛。術(shù)后第一天可進(jìn)食軟食，如面條、饅頭（泡軟）、雞蛋羹等；術(shù)后第三天可逐漸過渡到正常飲食，但仍需避免進(jìn)食過硬食物。告知患者進(jìn)食時用健側(cè)咀嚼，避免用患側(cè)咀嚼。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，以減輕創(chuàng)面負(fù)擔(dān)。3.口腔護(hù)理：術(shù)后24小時內(nèi)禁止漱口、刷牙，24小時后可使用溫和的漱口水（如0.12%氯己定含漱液）漱口，每次含漱1分鐘，每日3-4次，以保持口腔清潔，防止感染。術(shù)后3天可開始用軟毛牙刷輕輕刷牙，避免刷及創(chuàng)面，刷牙時動作輕柔，防止損傷創(chuàng)面。指導(dǎo)患者使用牙線清潔牙縫，但避免靠近創(chuàng)面區(qū)域。4.疼痛護(hù)理：根據(jù)患者疼痛評分情況，遵醫(yī)囑給予止痛藥。告知患者止痛藥的用法、用量及注意事項，如布洛芬緩釋膠囊應(yīng)飯后服用，以減少胃腸道刺激。指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法，如聽音樂、看報紙、與家人聊天等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）出血：術(shù)后告知患者如出現(xiàn)創(chuàng)面大量出血，應(yīng)立即用無菌紗布壓迫創(chuàng)面，并及時來院就診。術(shù)后第一天患者創(chuàng)面無明顯出血，無異常情況。（2）干槽癥：向患者詳細(xì)介紹干槽癥的臨床表現(xiàn)，如術(shù)后2-3天出現(xiàn)創(chuàng)面劇烈疼痛，向耳顳部或下頜下區(qū)放射，創(chuàng)面內(nèi)空虛，有x壞死物質(zhì)，有惡臭等。告知患者術(shù)后避免吸煙、飲酒，避免用患側(cè)咀嚼，保持口腔衛(wèi)生，以預(yù)防干槽癥的發(fā)生。術(shù)后7天患者創(chuàng)面愈合良好，無干槽癥發(fā)生。（3）鄰牙損傷：術(shù)后觀察17牙有無松動、疼痛等損傷跡象，術(shù)后第一天17牙無松動，叩診（-），患者無明顯不適。術(shù)后一周復(fù)查時，17牙情況良好，無損傷表現(xiàn)。6.健康指導(dǎo)與出院隨訪：（1）健康指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后注意事項，包括飲食、口腔衛(wèi)生、休息、用藥等方面。告知患者術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運動，注意休息，保證充足的睡眠。遵醫(yī)囑按時服用抗生素（阿莫西林膠囊0.5g，每日3次，連續(xù)服用5天）及止痛藥。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)，堅持早晚刷牙，飯后漱口，使用牙線及牙縫刷。告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況及鄰牙狀況。（2）出院隨訪：術(shù)后第1天、第3天、第7天通過電hua進(jìn)行隨訪，了解患者創(chuàng)面愈合情況、疼痛情況、飲食情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1天隨訪，患者創(chuàng)面輕微紅腫，疼痛評分2分，飲食為軟食，無異常情況；術(shù)后第3天隨訪，患者創(chuàng)面紅腫減輕，疼痛基本消失，飲食正常；術(shù)后第7天隨訪，患者創(chuàng)面愈合良好，無不適癥狀。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理到位：術(shù)前給予心理疏導(dǎo)減輕患者對疼痛的恐懼，術(shù)中配合醫(yī)生做好*局部麻醉，術(shù)后根據(jù)疼痛評分及時給予止痛藥，并指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法，有效緩解了患者的疼痛，患者術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分均≤3分，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。2.感染預(yù)防措施有效：術(shù)前指導(dǎo)患者用氯己定含漱液漱口清潔口腔，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后指導(dǎo)患者正確進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，患者術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，無感染發(fā)生。3.心理護(hù)理及時有效：患者術(shù)前焦慮情緒明顯，責(zé)任護(hù)士通過詳細(xì)介紹手術(shù)相關(guān)知識、解答疑問、展示病例圖片等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療及護(hù)理。4.并發(fā)癥預(yù)防措施得當(dāng)：術(shù)后密切觀察創(chuàng)面出血情況，及時給予止血處理；向患者詳細(xì)介紹干槽癥的臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施；術(shù)中配合醫(yī)生保護(hù)鄰牙，術(shù)后密切觀察鄰牙情況，患者術(shù)后無出血、干槽癥、鄰牙損傷等并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.健康指導(dǎo)的深度不夠：雖然向患者介紹了術(shù)后護(hù)理要點及口腔衛(wèi)生維護(hù)方法，但在指導(dǎo)患者使用牙線及牙縫刷時，僅進(jìn)行了口頭講解，未進(jìn)行實際操作示范，導(dǎo)致患者對牙線及牙縫刷的使用方法掌握不夠熟練。2.對患者術(shù)后飲食的指導(dǎo)不夠細(xì)致：雖然告知患者術(shù)后避免進(jìn)食過熱、過硬、辛辣刺激性食物，但未具體列舉哪些食物屬于