鼻竇活檢個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，58歲，因“反復(fù)鼻塞、流膿涕3月余，加重伴右側(cè)頭痛1周”于2025年5月10日收入我院耳鼻喉科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)外傷史，否認藥物及食物過敏史?；颊哂?子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好，對疾病治療期望值較高。（二）現(xiàn)病史與主訴患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，呈間歇性，以右側(cè)為著，伴流膿涕，呈黃綠色，量較多，無異味，偶有嗅覺減退。自行在外院就診，診斷為“慢性鼻竇炎”，給予口服“頭孢類抗生素”及鼻腔沖洗治療后，癥狀稍有緩解，但停藥后反復(fù)發(fā)作。1周前患者鼻塞癥狀加重，呈持續(xù)性，右側(cè)前額部出現(xiàn)脹痛，呈搏動性，疼痛VAS評分6分，影響睡眠及日常生活，無發(fā)熱、惡心嘔吐，無視力下降及復(fù)視。為求進一步診治，來我院就診，門診行鼻內(nèi)鏡檢查示：右側(cè)中鼻道黏膜充血腫脹，可見息肉樣新生物，鼻咽部頂后壁黏膜光滑。門診以“右側(cè)鼻竇新生物性質(zhì)待查”收入院。（三）?？茩z查1.鼻部檢查：外鼻無畸形，雙側(cè)鼻腔黏膜彌漫性充血，右側(cè)中鼻道可見灰白色息肉樣新生物，表面光滑，觸之質(zhì)軟，無出血，雙側(cè)下鼻甲肥大，總鼻道可見黃綠色膿性分泌物。雙側(cè)額竇、上頜竇體表投影區(qū)無壓痛，右側(cè)前額部壓痛（+）。2.咽喉部檢查：口咽黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽后壁可見少許淋巴濾泡增生，鼻咽部頂后壁黏膜光滑，未見新生物。3.耳部檢查：雙側(cè)外耳道潔凈，鼓膜完整，標(biāo)志清晰，聽力粗測正常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例28%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍；傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚鶠殛幮?。2.影像學(xué)檢查：鼻竇CT（冠狀位+軸位）示：右側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚，可見軟組織密度影填充，右側(cè)中鼻道狹窄，竇壁骨質(zhì)未見明顯破壞，左側(cè)鼻竇未見明顯異常。3.鼻內(nèi)鏡檢查：右側(cè)中鼻道黏膜充血腫脹，可見直徑約1.5-息肉樣新生物，表面光滑，觸之活動度可，無出血，左側(cè)中鼻道黏膜輕度充血，未見新生物及膿性分泌物。（五）心理社會評估患者因病程較長，癥狀反復(fù)，擔(dān)心新生物性質(zhì)為惡性，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，夜間入睡困難，易醒。與患者溝通時，其語速較快，反復(fù)詢問病情及治療預(yù)后。家屬對患者病情較為關(guān)心，經(jīng)常陪伴左右，但對鼻竇活檢手術(shù)過程及術(shù)后護理知識了解較少，存在一定的擔(dān)憂?；颊呶幕潭葹槌踔?，能夠理解護士的健康指導(dǎo)，但需要反復(fù)強調(diào)重點內(nèi)容。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與鼻竇炎癥及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有出血的風(fēng)險：與活檢手術(shù)操作及患者高血壓病史有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、鼻腔分泌物增多有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病性質(zhì)及手術(shù)預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：與對鼻竇活檢手術(shù)過程、術(shù)后護理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮情緒有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.生理目標(biāo)：患者術(shù)后疼痛VAS評分≤3分；術(shù)后24小時內(nèi)無活動性出血；住院期間無感染發(fā)生；鼻腔通暢度改善，流膿涕癥狀減輕。2.心理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下；能夠主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療護理。3.社會目標(biāo)：患者及家屬掌握鼻竇活檢術(shù)后護理知識及康復(fù)要點；患者出院后能夠正確進行鼻腔沖洗等自我護理，生活質(zhì)量提高。（三）護理措施計劃1.疼痛管理：術(shù)前評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后密切觀察疼痛變化，采用分散注意力、冷敷等非藥物鎮(zhèn)痛措施，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥。2.出血預(yù)防與護理：術(shù)前監(jiān)測血壓，確保血壓控制在正常范圍；術(shù)后密切觀察鼻腔滲血情況，指導(dǎo)患者避免用力擤鼻、挖鼻等行為；備好止血藥物及急救物品。3.感染預(yù)防：術(shù)前指導(dǎo)患者做好個人衛(wèi)生，剪鼻毛；術(shù)后保持鼻腔清潔，遵醫(yī)囑給予抗生素滴鼻液；觀察體溫、血常規(guī)及鼻腔分泌物變化，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。4.心理護理：主動與患者溝通，耐心解答其疑問；向患者介紹成功案例，增強其治療信心；鼓勵家屬給予情感支持。5.健康宣教：向患者及家屬講解鼻竇活檢手術(shù)的目的、過程、注意事項；術(shù)后指導(dǎo)患者正確的飲食、活動、鼻腔護理方法；告知患者病理結(jié)果等待時間及后續(xù)治療方案。6.睡眠改善：創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境；指導(dǎo)患者睡前避免情緒激動，可采用溫水泡腳、聽輕音樂等方式促進睡眠；必要時遵醫(yī)囑給予助眠藥物。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.病情觀察與評估：入院后每日監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，4次/日。患者入院時血壓145/85mmHg，告知患者臥床休息，避免情緒激動，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片，監(jiān)測血壓變化，次日血壓降至135/80mmHg。觀察患者鼻塞、頭痛及流膿涕情況，記錄疼痛VAS評分，入院時為6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服后，1小時后疼痛VAS評分降至3分。2.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前1日為患者進行皮膚準備，剪鼻毛，清潔鼻腔，告知患者剪鼻毛時避免損傷鼻黏膜。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，做好腸道準備。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜催眠；給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，減少呼吸道分泌物。3.心理護理干預(yù)：針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護士每日與患者溝通不少于30分鐘，向患者詳細講解鼻竇活檢手術(shù)的必要性、手術(shù)過程（在鼻內(nèi)鏡下進行，創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快）及術(shù)后注意事項。向患者介紹主管醫(yī)生的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗，展示科室同類手術(shù)的成功案例圖片及視頻，增強患者的信任感。鼓勵患者表達內(nèi)心的擔(dān)憂，耐心解答其疑問，如“醫(yī)生，這個新生物會不會是癌癥??？”，護士回應(yīng)“從目前的檢查結(jié)果來看，新生物表面光滑，沒有明顯的惡性征象，但最終結(jié)果需要病理檢查來確定，您先不要過于擔(dān)心，積極配合手術(shù)，我們會盡快明確診斷并制定治療方案的”。同時，與家屬溝通，指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。經(jīng)過干預(yù)，術(shù)前患者SAS評分由入院時的65分降至48分，焦慮情緒明顯緩解。4.健康宣教：向患者及家屬發(fā)放鼻竇活檢手術(shù)健康宣教手冊，采用圖文并茂的方式講解術(shù)前術(shù)后的注意事項。指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)張口呼吸，因為術(shù)后鼻腔會填塞紗條，需要用口呼吸，避免術(shù)后因不適應(yīng)而出現(xiàn)呼吸困難。告知患者術(shù)后可能會出現(xiàn)鼻腔滲血、頭痛、面部腫脹等情況，屬于正常現(xiàn)象，不必過于緊張，如有異常及時告知醫(yī)護人員。（二）術(shù)中護理配合1.患者交接：手術(shù)當(dāng)日，責(zé)任護士與手術(shù)室護士進行患者交接，核對患者姓名、性別、年齡、x、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等信息，確保無誤。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，戴手術(shù)帽，去除首飾、義齒等物品，護送患者至手術(shù)室。2.術(shù)中觀察與配合：患者入室后，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行靜脈穿刺，建立靜脈通路，配合進行全麻誘導(dǎo)。手術(shù)過程中，密切觀察患者的生命體征，包括心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等，每5分鐘記錄1次。手術(shù)采用鼻內(nèi)鏡下右側(cè)中鼻道新生物活檢術(shù)，護士協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)鼻內(nèi)鏡儀器的亮度和清晰度，及時傳遞手術(shù)器械，如活檢鉗、吸引器等。手術(shù)過程順利，歷時約20分鐘，術(shù)中出血量約5ml，未出現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生用凡士林紗條填塞右側(cè)鼻腔，壓迫止血。3.術(shù)后護送：患者麻醉蘇醒后，生命體征平穩(wěn)，心率85次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度98%，呼吸18次/分。由手術(shù)室護士和責(zé)任護士共同護送患者回病房，途中密切觀察患者意識狀態(tài)及病情變化，告知患者手術(shù)已順利完成，讓其安心。（三）術(shù)后護理干預(yù)1.病情觀察：術(shù)后將患者安置在安靜舒適的病房，取半臥位，有利于鼻腔引流，減輕面部腫脹。給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后改為每2小時1次。密切觀察患者鼻腔滲血情況，觀察鼻腔填塞紗條有無松動、脫出，記錄滲血的顏色、量和性質(zhì)。術(shù)后2小時內(nèi)，患者鼻腔有少量淡紅色滲血，浸濕紗布2塊，告知患者屬于正?，F(xiàn)象，指導(dǎo)其避免用力咳嗽、打噴嚏。觀察患者頭痛情況，術(shù)后患者頭痛VAS評分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，1小時后疼痛VAS評分降至2分。觀察患者體溫變化，術(shù)后6小時體溫37.2℃，屬于正常范圍，之后每日監(jiān)測體溫4次，均在正常范圍內(nèi)。2.出血護理：術(shù)后指導(dǎo)患者避免用力擤鼻、挖鼻、打噴嚏，打噴嚏時可張口深呼吸或用舌尖抵住上腭，以減輕鼻腔壓力。告知患者進食溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免進食過熱、過硬食物，防止血管擴張引起出血。密切觀察患者有無嘔血、黑便等消化道出血癥狀，以及有無頭暈、乏力、心慌等貧血表現(xiàn)。術(shù)后24小時內(nèi)，患者鼻腔滲血逐漸減少，未出現(xiàn)活動性出血。術(shù)后48小時，遵醫(yī)囑為患者取出鼻腔填塞紗條，取出過程中動作輕柔，避免損傷鼻黏膜，取出后觀察鼻腔有無出血，給予生理鹽水鼻腔沖洗，每日2次，保持鼻腔清潔濕潤。3.感染預(yù)防：術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，共3天，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者保持口腔清潔，飯后用溫鹽水漱口，每日3次。觀察鼻腔分泌物的顏色、量和氣味，術(shù)后1-2天鼻腔分泌物為淡紅色血性分泌物，之后逐漸轉(zhuǎn)為黃綠色膿性分泌物，量逐漸減少，無異味。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，無感染跡象。保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)溫度22-24℃，濕度50-60%。4.疼痛管理：術(shù)后除遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物外，還采用非藥物鎮(zhèn)痛措施。指導(dǎo)患者聽輕音樂、看報紙、與家屬聊天等分散注意力的方法，減輕疼痛。術(shù)后24小時內(nèi)，給予右側(cè)面部冷敷，每次15-20分鐘，間隔1-2小時1次，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的面部腫脹和疼痛。術(shù)后第2天，面部腫脹逐漸消退，疼痛明顯減輕，患者疼痛VAS評分穩(wěn)定在2分以下。5.飲食與活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時，患者麻醉完全蘇醒，無惡心嘔吐，給予溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)后第2天逐漸過渡到軟食，如饅頭、蔬菜等，避免進食辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)患者術(shù)后早期臥床休息，避免劇烈運動，術(shù)后第1天可在床上進行輕微活動，如翻身、四肢活動，術(shù)后第2天可下床在病房內(nèi)散步，逐漸增加活動量，但避免過度勞累。6.心理護理延續(xù)：術(shù)后及時告知患者手術(shù)情況，告知其病理標(biāo)本已送檢驗科，結(jié)果大概需要3-5天才能出來，讓患者耐心等待?；颊呷該?dān)心病理結(jié)果，護士繼續(xù)給予心理支持，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，告知其即使病理結(jié)果不理想，也可以及時進行治療，目前醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)達，預(yù)后較好。家屬也積極配合，給予患者更多的關(guān)心和照顧，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合術(shù)后護理。7.鼻腔護理指導(dǎo)：術(shù)后48小時取出鼻腔填塞紗條后，指導(dǎo)患者正確進行鼻腔沖洗。向患者演示鼻腔沖洗器的使用方法：將生理鹽水倒入沖洗器中，頭前傾，下頜貼近胸部，將沖洗器噴頭輕輕插入一側(cè)鼻孔，擠壓沖洗器，使生理鹽水從另一側(cè)鼻孔流出，沖洗過程中用口呼吸。告知患者每日沖洗2次，每次沖洗液量約250ml，沖洗時動作輕柔，避免用力過猛損傷鼻黏膜。指導(dǎo)患者正確使用滴鼻液，如布地奈德鼻噴霧劑，告知患者使用前搖勻，頭后仰，噴頭朝向鼻腔外側(cè)壁，每次每側(cè)鼻孔噴1-2下，每日2次，噴后用鼻吸氣2-3次，使藥物均勻分布在鼻腔黏膜。（四）病理結(jié)果告知與后續(xù)護理術(shù)后第4天，病理檢查結(jié)果回報：（右側(cè)中鼻道）炎性息肉，伴黏膜慢性炎。責(zé)任護士第一時間將結(jié)果告知患者及家屬，患者聽到結(jié)果后非常高興，焦慮情緒完全緩解。向患者及家屬講解炎性息肉的性質(zhì)，告知其屬于良性病變，術(shù)后注意護理，避免復(fù)發(fā)。同時，告知患者后續(xù)治療方案，出院后繼續(xù)使用布地奈德鼻噴霧劑1個月，每日2次，口服克拉霉素緩釋片0.5g，每日1次，共2周，定期復(fù)查鼻內(nèi)鏡，第1次復(fù)查時間為出院后1周。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)通過對患者張某的全面護理干預(yù)，患者順利完成鼻竇活檢手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好?；颊咝g(shù)后疼痛VAS評分由術(shù)后4分降至2分以下，24小時內(nèi)無活動性出血，住院期間無感染發(fā)生，鼻腔通暢度明顯改善，流膿涕癥狀減輕?；颊呓箲]情緒得到有效緩解，SAS評分由入院時的65分降至48分，病理結(jié)果出來后焦慮情緒完全緩解?；颊呒凹覍僬莆樟吮歉]活檢術(shù)后護理知識及康復(fù)要點，能夠正確進行鼻腔沖洗和滴鼻液使用?；颊咦≡?天，于2025年5月16日順利出院，出院時患者對護理工作滿意度為98%。（二）護理過程中的亮點1.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護士采用溝通、案例分享、家屬支持等多種方式進行干預(yù)，根據(jù)患者的情緒變化及時調(diào)整護理措施，取得了良好的效果。術(shù)前患者SAS評分明顯下降，術(shù)后患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療護理。2.疼痛管理多元化：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式，術(shù)后及時給予鎮(zhèn)痛藥物，同時配合冷敷、分散注意力等非藥物措施，有效減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.健康宣教具體化：采用健康宣教手冊、圖文講解、操作演示等多種方式，向患者及家屬講解術(shù)前術(shù)后的注意事項，特別是鼻腔沖洗和滴鼻液使用等自我護理技能，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_掌握，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（三）護理過程中存在的問題1.疼痛評估不夠及時：術(shù)后初期每30分鐘監(jiān)測生命體征時，對疼痛的評估不夠細致，有時只是簡單詢問患者疼痛情況，沒有及時使用VAS評分x進行量化評估，可能導(dǎo)致對患者疼痛程度的判斷不夠準確。2.健康宣教的深度不夠：雖然向患者及家屬講解了鼻腔沖洗的方法，但在患者實際操作過程中，發(fā)現(xiàn)患者對沖洗液的溫度、沖洗的力度掌握不夠準確，說明健康宣教時對細節(jié)的講解不夠深入，沒有