CT引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者女性，65歲，因“腹痛伴腹脹1周，加重2天”于2025年10月15日收入我院消化內(nèi)科?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，自主體位，查體合作。主訴近1周無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，伴腹脹，進(jìn)食后加重，無惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。2天前腹脹明顯加劇，腹部膨隆，影響睡眠及日?；顒?，遂來院就診。既往有“肝硬化（失代償期）”病史5年，長期口服“螺內(nèi)酯片40mgbid、呋塞米片20mgqd”利尿治療，未規(guī)律復(fù)查肝功能及腹部超聲；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg，體重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m2。全身皮膚黏膜輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣；鞏膜輕度黃染，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，腹圍98-，未見胃腸型及蠕動波，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音3次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板計(jì)數(shù)85×10?/L；肝功能：總膽紅素45.6μmol/L，直接膽紅素23.8μmol/L，間接膽紅素21.8μmol/L，白蛋白28.5g/L，球蛋白35.2g/L，ALT68U/L，AST85U/L，γ-GT72U/L，堿性磷酸酶120U/L；凝血功能：PT15.2秒，APTT42.5秒，INR1.3；電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L；腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；腹水常規(guī)：外觀淡黃色渾濁，比重1.018，李凡他試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)850×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%；腹水生化：蛋白定量25g/L，葡萄糖3.2mmol/L，氯化物95mmol/L；腹水培養(yǎng)：待回報(bào)。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲（2025年10月15日）：肝硬化聲像圖改變，肝內(nèi)回聲增粗不均，門靜脈內(nèi)徑1.4-，脾厚4.5-，腹腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，最大深度約10-；腹部CT（2025年10月16日）：肝硬化，脾大，腹腔大量積液，肝周、脾周及腸間隙均可見液性密度影，未見明顯占位性病變。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.肝硬化失代償期腹腔積液（大量）自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎可能；2.輕度貧血；3.低蛋白血癥；4.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）?；颊吣壳案姑浢黠@，腹壓增高，影響呼吸及循環(huán)功能，且腹水常規(guī)提示感染可能，經(jīng)科室討論后，決定于2025年10月17日在CT引導(dǎo)下行腹腔穿刺置管引流術(shù)，以緩解癥狀并明確腹水性質(zhì)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃1.心理護(hù)理：患者因腹脹明顯、病情反復(fù)，易出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，需加強(qiáng)心理評估，采用傾聽、解釋、安慰等方式，向患者及家屬詳細(xì)說明手術(shù)目的、過程、安全性及術(shù)后注意事項(xiàng)，展示同類手術(shù)成功案例，緩解其緊張情緒，取得配合。2.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），觀察腹脹、腹痛癥狀變化，記錄腹圍、體重，監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、凝血功能、電解質(zhì)等指標(biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化跡象。3.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）皮膚準(zhǔn)備：協(xié)助患者清潔穿刺區(qū)域（下腹部）皮膚，剃除毛發(fā)，范圍以穿刺點(diǎn)為中心直徑15-，避免皮膚破損；（2）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前4小時(shí)禁食禁飲，防止術(shù)中嘔吐誤吸；（3）藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘肌肉注射地西泮5mg鎮(zhèn)靜，備好止血藥、抗過敏藥等急救藥品；（4）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備腹腔穿刺包、引流管、無菌手套、碘伏、利多ka因、注射器等物品，確保滅菌合格；（5）體位訓(xùn)練：指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)側(cè)臥位或半坐臥位，以適應(yīng)手術(shù)體位。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃1.病情監(jiān)測：術(shù)后密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量1次，連續(xù)2小時(shí)，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)1次，持續(xù)6小時(shí)，之后每4小時(shí)1次至術(shù)后24小時(shí)；觀察患者意識狀態(tài)、面色、腹部癥狀體征變化，警惕出血、感染等并發(fā)癥。2.引流管護(hù)理：妥善固定引流管，標(biāo)記引流管刻度，防止扭曲、受壓、脫落；保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，避免堵塞；觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，引流袋每日更換，穿刺點(diǎn)周圍皮膚每日用碘伏消毒2次，覆蓋無菌紗布。3.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：預(yù)防出血、感染、引流管堵塞、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲液，有無發(fā)熱、腹痛加劇等感染征象，定期監(jiān)測電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉等。4.營養(yǎng)支持與基礎(chǔ)護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白、氨基酸等；協(xié)助患者翻身、拍背，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡；鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動，促進(jìn)胃腸蠕動，防止腸粘連。（三）護(hù)理目標(biāo)1.患者術(shù)前焦慮情緒緩解，能夠積極配合手術(shù)治療；2.手術(shù)過程順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；3.術(shù)后引流管通暢，腹脹癥狀明顯緩解，腹圍縮??；4.術(shù)后未發(fā)生出血、感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥；5.患者及家屬掌握術(shù)后自我護(hù)理知識，能夠正確配合引流管護(hù)理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)2025年10月16日（術(shù)前1天）：患者入院第2天，腹脹仍明顯，腹圍98-，精神狀態(tài)欠佳。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，了解到患者擔(dān)心手術(shù)疼痛及術(shù)后恢復(fù)情況，遂向其詳細(xì)講解CT引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流術(shù)的優(yōu)勢（定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快），手術(shù)過程中會*局部麻醉，疼痛感輕微，并介紹主管醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，邀請同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，患者焦慮情緒逐漸緩解，情緒評分從術(shù)前的8分（0-10分制）降至4分。當(dāng)日10：00，監(jiān)測患者生命體征：體溫36.9℃，脈搏86次/分，呼吸19次/分，血壓120/70mmHg。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例73.5%；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉133mmol/L，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)鉀片1gtid。15：00協(xié)助患者完成穿刺區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，過程中動作輕柔，避免皮膚損傷。18：00指導(dǎo)患者晚餐進(jìn)食清淡易消化食物，20：00后禁食禁飲。2025年10月17日（手術(shù)當(dāng)日）：7：00測量生命體征：體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓118/68mmHg。協(xié)助患者更換病號服，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑于7：30肌肉注射地西泮5mg。8：00護(hù)送患者至CT室，途中密切觀察患者病情變化，與CT室護(hù)士做好交接。（二）術(shù)中護(hù)理配合8：15患者進(jìn)入CT室，協(xié)助患者取仰臥位，暴露穿刺區(qū)域。手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行CT定位，確定穿刺點(diǎn)為右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方2-處。責(zé)任護(hù)士協(xié)助常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，遞利多ka因進(jìn)行*局部麻醉。麻醉過程中，詢問患者有無不適，患者表示無明顯疼痛。8：30手術(shù)醫(yī)生采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺，置入12F引流管，過程順利，見淡黃色渾濁液體流出，連接引流袋，固定引流管，標(biāo)記刻度為15-。術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征：體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓122/72mmHg，患者意識清楚，無頭暈、惡心、心慌等不適。8：50手術(shù)結(jié)束，護(hù)送患者返回病房，途中注意保護(hù)引流管，避免牽拉。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測：術(shù)后返回病房后，立即測量生命體征：體溫36.8℃，脈搏84次/分，呼吸19次/分，血壓120/70mmHg，患者訴輕微腹脹，無腹痛、頭暈等不適。每30分鐘測量生命體征1次，至10：50生命體征平穩(wěn)，改為每1小時(shí)測量1次。14：00患者體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/75mmHg，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦浴），30分鐘后復(fù)測體溫37.0℃。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)生命體征均平穩(wěn)，無異常波動。2.引流管護(hù)理：術(shù)后妥善固定引流管，采用高舉平臺法固定于腹壁，引流袋低于穿刺點(diǎn)30-，防止逆行感染。每2小時(shí)擠壓引流管1次，擠壓方法為從引流管近端向遠(yuǎn)端擠壓，避免用力過猛。術(shù)后第1小時(shí)引流量為200ml，顏色淡黃色渾濁；第2小時(shí)引流量150ml，顏色同前；術(shù)后6小時(shí)內(nèi)共引流出腹水800ml，之后引流量逐漸減少。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)引流量及24小時(shí)總引流量，術(shù)后第1天24小時(shí)引流量為1200ml，第2天為800ml，第3天為500ml。每日更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，關(guān)閉引流管開關(guān)，消毒接口處，更換新引流袋后打開開關(guān)。穿刺點(diǎn)周圍皮膚每日用碘伏消毒2次，覆蓋無菌紗布，術(shù)后前3天穿刺點(diǎn)無滲血滲液，皮膚完整。3.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）出血預(yù)防：術(shù)后密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，皮膚有無瘀斑，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能變化。術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)88×10?/L，較術(shù)前略有升高，無出血跡象。（2）感染預(yù)防：保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，嚴(yán)格無菌操作，觀察患者有無發(fā)熱、腹痛加劇、引流液渾濁度增加等感染征象。術(shù)后第2天腹水培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：大腸埃希菌生長，對頭孢曲松鈉敏感，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2givgttqd抗感染治療。用藥后患者未出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛腹脹癥狀緩解，引流液逐漸變清亮。（3）電解質(zhì)紊亂預(yù)防：術(shù)后每日監(jiān)測電解質(zhì)，術(shù)后第1天復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L，血鈉131mmol/L，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液15mlivgttqd，同時(shí)口服補(bǔ)鈉片2gtid。術(shù)后第2天復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉133mmol/L；術(shù)后第3天電解質(zhì)恢復(fù)正常。（4）引流管堵塞預(yù)防：除定時(shí)擠壓引流管外，觀察引流液的性狀，若發(fā)現(xiàn)引流液中有絮狀物，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用生理鹽水20ml低壓沖洗引流管，防止堵塞。術(shù)后第3天引流液中出現(xiàn)少量絮狀物，給予生理鹽水沖洗后引流管通暢，引流量無明顯減少。4.營養(yǎng)支持與基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者無惡心嘔吐，給予少量流質(zhì)飲食（米湯），逐漸過渡至半流質(zhì)飲食（粥、面條），術(shù)后第2天改為軟食。給予高熱量（2500kcal/d）、高蛋白（1.2g/kg/d）、高維生素飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜等。遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白10givgttqod，術(shù)后第1天、第3天各輸注1次，輸注過程中密切觀察患者有無過敏反應(yīng)，無不適。協(xié)助患者每日翻身4次，拍背6次，保持皮膚清潔干燥，術(shù)后未發(fā)生壓瘡。鼓勵(lì)患者術(shù)后第2天在床上進(jìn)行適當(dāng)活動，如翻身、四肢活動，術(shù)后第3天可坐起床邊活動，促進(jìn)胃腸蠕動，患者腹脹癥狀逐漸緩解，腹圍從術(shù)前98-降至術(shù)后第3天的85-。5.健康宣教：術(shù)后向患者及家屬講解引流管護(hù)理的重要性，指導(dǎo)其如何觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，避免牽拉、扭曲引流管，洗澡時(shí)采用擦浴，保持穿刺點(diǎn)干燥。告知患者術(shù)后飲食注意事項(xiàng)，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，避免劇烈運(yùn)動?；颊呒凹覍倬苷莆障嚓P(guān)知識，能夠正確配合護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理個(gè)性化：針對患者術(shù)前焦慮情緒，采用“溝通+案例分享”的方式，不僅詳細(xì)解釋手術(shù)相關(guān)知識，還邀請同病房恢復(fù)良好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了手術(shù)配合度。2.引流管護(hù)理精細(xì)化：采用高舉平臺法固定引流管，有效防止了引流管脫落；定時(shí)擠壓引流管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理引流液中的絮狀物，保證了引流管通暢；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換引流袋及消毒穿刺點(diǎn)，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。3.并發(fā)癥預(yù)防前瞻性：術(shù)后密切監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，提前做好出血、感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的預(yù)防措施，如術(shù)前評估凝血功能，術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)感染跡象及時(shí)抗感染治療，確?；颊咝g(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后活動指導(dǎo)不夠細(xì)化：雖然鼓勵(lì)患者術(shù)后適當(dāng)活動，但未根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的活動計(jì)劃，如活動強(qiáng)度、活動時(shí)間等，導(dǎo)致患者初期活動時(shí)存在猶豫，擔(dān)心影響引流管。2.腹水引流速度控制不夠精準(zhǔn)：術(shù)后初期引流量較多，雖然在安全范圍內(nèi)（每日引流不超過3000ml），但未根據(jù)患者的腹脹癥狀及生命體征變化更精準(zhǔn)地調(diào)整引流速度，如采用間斷夾閉引流管的方式控制引流速度，可能導(dǎo)致患者術(shù)后初期腹脹緩解不夠平穩(wěn)。3.患者及家屬健康宣教深度不足：雖然進(jìn)行了健康宣教，但對引流管拔除后的注意事項(xiàng)、后續(xù)復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目等內(nèi)容講解不夠詳細(xì)，患者及家屬存在部分疑問。（三）改進(jìn)措施1.制定個(gè)性化術(shù)后活動計(jì)劃：根據(jù)患者的病情、體力狀況制定詳細(xì)的活動計(jì)劃，術(shù)后第1天在床上進(jìn)行四肢活動、翻身，每次10-15分鐘，每日3-4次；術(shù)后第2天坐起床邊活動，每次15-20分鐘，每日2-3次；術(shù)后第3天逐漸增加活動時(shí)間和強(qiáng)度，如在病房內(nèi)行走，每次20-30分鐘，每日2次。同時(shí)，告知患者活動時(shí)如何保護(hù)引流管，避免牽拉。2.精準(zhǔn)控制腹水引流速度：對于大量腹腔積液患者，術(shù)后采用間斷夾閉引流管的方式控制引流速度，如術(shù)后前2小時(shí)每小時(shí)引流不超過200ml，之后根據(jù)患者腹脹癥狀及生命體征，每2-3小時(shí)開放引流管1次，每次引流100-150ml，每日總引流量控制在2000-3000m