鼻再造術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，男性，45歲，因“鼻部外傷后缺損3個月”于2025年8月10日入院。患者3個月前因高處墜落致面部外傷，當時急診行“面部裂傷清創(chuàng)縫合術”，術后傷口愈合良好，但逐漸出現(xiàn)鼻部皮膚及軟組織壞死，隨后鼻背至鼻尖部組織缺損。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲睡眠正常，大小便無異常，體重無明顯變化。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日約2兩白酒，已戒煙酒1個月。家族史無特殊。（二）?？茩z查面部對稱，左側面部可見陳舊性手術瘢痕，長約3-，愈合良好。鼻部檢查：鼻背至鼻尖部可見軟組織缺損，缺損范圍約3.0-×2.5-，深達鼻軟骨層，缺損邊緣皮膚呈暗紅色，輕度增厚，無明顯滲液、滲血及膿性分泌物。鼻腔黏膜充血，雙側下鼻甲無腫大，鼻中隔居中，雙側鼻腔通暢，各鼻竇體表投影區(qū)無壓痛。雙側眼瞼無水腫，結膜無充血，眼球活動正常，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳郭外形正常，外耳道通暢，乳突區(qū)無壓痛?？谇火つす饣例l無紅腫，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。生化檢查：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，電解質（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。傳染病篩查：乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，人類免疫缺陷病毒抗體陰性。2.影像學檢查：面部CT平掃+三維重建示：鼻骨骨折愈合期改變，鼻背至鼻尖部軟組織缺損，鼻軟骨部分缺損，雙側上頜竇、篩竇、額竇及蝶竇內未見明顯異常密度影，竇壁骨質結構完整。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，肺野內未見明顯實變影，心影大小形態(tài)正常，雙側肋膈角銳利。心電圖示：竇性心律，心率75次/分，各導聯(lián)ST-T段無異常改變。（四）心理社會評估患者因鼻部缺損導致面部外觀明顯改變，出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，不愿與人交流，擔心手術效果及術后恢復情況?；颊呒覍賹ζ潢P心體貼，積極支持手術治療，但對術后護理知識了解較少。患者文化程度為高中，從事個體經營，經濟狀況良好，能承擔手術及治療費用。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與鼻部缺損影響外觀及擔心手術效果有關。2.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、鼻部缺損處皮膚條件差及患者既往吸煙史有關。3.組織灌注不足的風險：與手術時間長、術中出血及皮瓣移植后血供有關。4.疼痛：與手術創(chuàng)傷、術后傷口刺激有關。5.知識缺乏：與患者及家屬對鼻再造術的手術方式、術后護理及康復知識不了解有關。6.自我形象紊亂：與鼻部缺損及術后暫時的面部外觀改變有關。（二）護理目標1.術前：患者焦慮情緒緩解，能積極配合術前準備；患者及家屬掌握鼻再造術術前相關知識。2.術后：患者傷口無感染，皮瓣存活良好，無明顯腫脹、淤血；患者疼痛得到有效控制；患者及家屬掌握術后護理要點；患者自我形象紊亂得到改善，能逐漸接受術后外觀。3.出院前：患者傷口愈合良好，能獨立進行自我護理；患者掌握出院后康復注意事項，按時復查。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.心理護理：責任護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受和擔憂，向患者介紹鼻再造術的手術方法、成功案例及術后恢復過程，讓患者了解手術的可行性和安全性。邀請已康復的患者與該患者交流經驗，增強其手術信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。通過焦慮自評x（SAS）評估患者焦慮程度，入院時SAS評分為55分，經過3天的心理護理后，SAS評分為40分，焦慮情緒明顯緩解。2.皮膚準備：術前1周開始指導患者用溫水清潔面部，每日2次，避免使用刺激性化妝品。鼻部缺損處每日用生理鹽水清潔后，涂抹莫匹羅星軟膏，預防感染。術前1天剃除鼻毛、胡須，面部皮膚用肥皂水徹底清潔后，用75%乙醇消毒。準備供皮區(qū)（如額部）皮膚，剃除頭發(fā)，范圍為前至發(fā)際前5-，后至枕部，兩側至耳郭上緣，用肥皂水清潔后，75%乙醇消毒，無菌敷料包扎。3.飲食指導：術前指導患者進食高蛋白、高維生素、高熱量的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強機體抵抗力，促進術后傷口愈合。術前12小時禁食，6小時禁飲，防止術中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。4.術前檢查及準備：協(xié)助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、傳染病篩查、心電圖、胸部X線片等，確保手術安全。術前晚給予患者鎮(zhèn)靜催眠藥物（地西泮5mg口服），保證患者充足睡眠。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注）預防感染，留置導尿管，更換手術衣，戴手術帽。5.健康宣教：向患者及家屬講解鼻再造術的手術流程、術中配合要點及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如感染、皮瓣壞死、出血等，讓患者及家屬有充分的心理準備。指導患者術前練習床上大小便，避免術后因體位不適導致尿潴留或便秘。（二）術后護理1.病情觀察：術后將患者安置在單人病房，保持病房安靜、整潔，溫度控制在22-25℃，濕度控制在50-60%。給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時測量一次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況。觀察鼻部皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度、毛細血管充盈時間及有無滲血、滲液。正常情況下，皮瓣顏色紅潤，溫度與周圍皮膚相近，毛細血管充盈時間＜2秒，無明顯腫脹及滲液。若發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色蒼白或青紫、溫度降低、毛細血管充盈時間延長、腫脹明顯或有滲血滲液，應及時報告醫(yī)生處理。2.體位護理：術后患者取半坐臥位，床頭抬高30-45°，以利于面部靜脈回流，減輕鼻部腫脹。避免患者低頭、彎腰、劇烈咳嗽及打噴嚏，防止鼻部受壓或血管壓力增高導致皮瓣移位或出血。指導患者睡覺時保持頭部偏向一側，避免壓迫術區(qū)。3.傷口護理：保持鼻部傷口敷料清潔干燥，避免滲液浸濕敷料。若敷料有滲血滲液，應及時更換，更換時嚴格遵守無菌操作原則。觀察傷口有無紅腫、疼痛加劇、膿性分泌物等感染跡象，若出現(xiàn)感染跡象，遵醫(yī)囑加強抗生素治療，并*局部用生理鹽水清潔后涂抹抗生素軟膏。術后48小時內給予鼻部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕腫脹和疼痛。48小時后改為熱敷，促進*局部血液循環(huán)，加速腫脹消退。4.皮瓣護理：密切觀察額部供皮區(qū)傷口情況，保持敷料清潔干燥，避免受壓。觀察供皮區(qū)有無滲血、滲液、紅腫等感染跡象，若出現(xiàn)異常及時處理。指導患者避免摩擦、碰撞鼻部及供皮區(qū)，防止皮瓣損傷或壞死。術后遵醫(yī)囑給予擴張血管藥物（如低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，每日1次），改善皮瓣血供，促進皮瓣存活。5.疼痛管理：評估患者術后疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），術后6小時疼痛評分為7分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物（如曲馬多緩釋片100mg口服），用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，降至3分。告知患者疼痛的原因及緩解方法，如深呼吸、聽音樂等分散注意力的方法，減輕患者對疼痛的恐懼感。6.飲食護理：術后6小時可給予患者少量溫涼流質飲食，如米湯、牛奶等，避免過熱、過硬及辛辣刺激性食物，防止刺激傷口引起疼痛或出血。術后第1天改為半流質飲食，如粥、爛面條等，術后第3天逐漸過渡到普通飲食，仍以高蛋白、高維生素、易消化的食物為主，如雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免食用海鮮、羊肉等易過敏食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以促進新陳代謝。7.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予抗生素、止血藥、擴張血管藥等藥物治療，觀察藥物的療效及不良反應。如使用頭孢類抗生素時，注意觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應；使用止血藥時，觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑等。告知患者藥物的作用、用法及注意事項，確?；颊甙磿r按量服藥。8.并發(fā)癥預防與護理：（1）感染：保持傷口清潔干燥，嚴格無菌操作，合理使用抗生素，加強營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。（2）皮瓣壞死：密切觀察皮瓣血供情況，保持正確體位，避免皮瓣受壓，遵醫(yī)囑使用擴張血管藥物，改善皮瓣血液循環(huán)。（3）出血：術后避免患者劇烈活動、低頭彎腰，保持情緒穩(wěn)定，觀察傷口有無滲血滲液，若出現(xiàn)大量出血，應立即報告醫(yī)生，給予止血處理。（4）腹脹、便秘：指導患者術后早期床上活動，如翻身、四肢活動等，促進腸蠕動恢復。飲食中增加膳食纖維的攝入，如蔬菜、水果等，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑（如乳果糖口服液10ml口服，每日1次）。9.心理護理：術后患者因面部外觀改變及傷口疼痛，可能會再次出現(xiàn)焦慮情緒。責任護士應及時與患者溝通，告知患者術后恢復過程，讓患者了解鼻部腫脹會逐漸消退，皮瓣會逐漸成活，外觀會逐漸改善。鼓勵患者正視術后暫時的外觀改變，給予心理支持和安慰。通過與患者家屬合作，共同幫助患者緩解焦慮情緒，增強其康復信心。（三）出院前護理1.傷口評估：出院前評估患者鼻部傷口愈合情況，傷口已拆線，愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象，鼻部皮瓣存活良好，顏色紅潤，形態(tài)基本滿意。額部供皮區(qū)傷口也已愈合，瘢痕不明顯。2.自我護理指導：指導患者出院后繼續(xù)保持鼻部清潔，避免碰撞、摩擦鼻部，避免用力擤鼻。每日用溫水清潔面部，避免使用刺激性化妝品。額部供皮區(qū)避免暴曬，可涂抹防曬霜，防止色素沉著。指導患者正確佩戴鼻夾板，保護鼻部形態(tài)，佩戴時間為1個月。3.飲食指導：出院后仍需注意飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，繼續(xù)進食高蛋白、高維生素食物，促進傷口進一步愈合。戒煙酒，避免煙酒對傷口愈合的不良影響。4.康復鍛煉指導：指導患者進行面部功能鍛煉，如張口、閉眼、微笑等，促進面部肌肉功能恢復。避免劇烈運動，可進行適當?shù)纳⒉降容p度運動，增強體質。5.復查指導：告知患者出院后1周、2周、1個月、3個月按時來院復查，復查內容包括鼻部形態(tài)、皮瓣情況、傷口愈合情況等。若出現(xiàn)鼻部腫脹加劇、疼痛、皮瓣顏色改變、傷口滲液等異常情況，應及時來院就診。四、護理反思與改進（一）護理成效通過對該患者的精心護理，患者術前焦慮情緒得到明顯緩解，積極配合術前準備；術后傷口無感染，鼻部皮瓣存活良好，腫脹逐漸消退，疼痛得到有效控制；患者及家屬掌握了術后護理要點和康復知識，能獨立進行自我護理；患者自我形象紊亂得到改善，能逐漸接受術后外觀，康復信心增強?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生并發(fā)癥，于術后14天順利出院，出院時患者及家屬對護理工作表示滿意。（二）存在問題1.術后疼痛管理不夠精細：術后雖然給予了鎮(zhèn)痛藥物，但在患者疼痛評估的頻率和鎮(zhèn)痛藥物的調整方面還不夠及時，患者在術后24小時內仍有短暫的疼痛加劇情況。2.康復指導的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了康復指導，但在鼻部功能鍛煉的具體方法、頻率和注意事項方面講解不夠詳細，患者對部分康復知識理解不夠透徹。3.心理護理的持續(xù)性有待提高：術后患者在不同恢復階段會出現(xiàn)不同的心理變化，目前的心理護理主要集中在術前和術后早期，對術后后期患者的心理狀態(tài)關注不夠。（三）改進措施1.優(yōu)化疼痛管理方案：建立更完善的疼痛評估制度，術后每1小時評估一次疼痛程度，根據(jù)疼痛評分及時調整鎮(zhèn)痛藥物的劑量和用法。同時，增加非藥物鎮(zhèn)痛方法的應用，如音樂療法、放松訓練等，提高患者的疼痛緩解效果。2.加強康復指導培訓：制定詳細的鼻再造術術后康復指導手冊，內容包括鼻部功能鍛煉的具體步驟、頻率、注意事項，以及傷口護理、飲食護理、生活護理等方面的知識。采用圖文并茂的方式，讓患者及家屬更容易理解和掌握。同時，在出院前對患者及家屬進行康復知識考核，確保其掌握相關內容。3.建立持續(xù)性心理護理機制：責任護士在患者術后恢復的整個過程中，定期與患者溝通交流，了解其心理狀