并指分離術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本情況患兒男性，5歲，因“發(fā)現(xiàn)右手示指與中指并指5年”入院。患兒系G1P1，足月順產，出生時即被家長發(fā)現(xiàn)右手示指與中指末節(jié)及中節(jié)并指，無其他肢體畸形，無家族遺傳病史。患兒平素體健，否認食物、藥物過敏史，按國家計劃免疫程序完成預防接種。入院時體重18kg，體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg，神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：右手示指與中指并指5年，擬行手術治療入院?，F(xiàn)病史：患兒出生時家長即發(fā)現(xiàn)右手示指與中指并指，隨著年齡增長，患兒右手示指與中指活動逐漸受到影響，無法完全伸直及屈曲，日常生活中無法獨立完成抓握細小物品等動作。家長曾帶患兒至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“右手示指與中指先天性并指”，建議待患兒年齡稍長后行手術治療。為求進一步診治，今日來我院就診，門診以“右手示指與中指先天性并指”收入院。患兒自發(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重隨年齡正常增長。（三）既往史與個人史既往史：否認外傷史、手術史、輸血史，否認肝炎、結核等傳染病史。個人史：足月順產，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童一致，現(xiàn)能獨立行走、說話，認知能力正常。（四）體格檢查?？茩z查：右手示指與中指中節(jié)至末節(jié)皮膚軟組織相連，呈不完全并指，指蹼深度約1.2-，兩指指甲部分融合，指甲形態(tài)異常。示指與中指主動屈曲度：示指掌指關節(jié)屈曲45°，近指間關節(jié)屈曲30°，遠指間關節(jié)屈曲20°；中指掌指關節(jié)屈曲40°，近指間關節(jié)屈曲25°，遠指間關節(jié)屈曲15°。主動伸直度：示指掌指關節(jié)伸直-5°，近指間關節(jié)伸直-10°，遠指間關節(jié)伸直-8°；中指掌指關節(jié)伸直-3°，近指間關節(jié)伸直-8°，遠指間關節(jié)伸直-6°。被動活動度較主動活動度稍好，無明顯關節(jié)僵硬。右手感覺功能正常，末梢血液循環(huán)良好，毛細血管充盈時間約2秒，橈動脈搏動可觸及。其余手指及左手未見異常。（五）輔助檢查右手正斜位X線片（2025年11月10日）：右手示指與中指中節(jié)指骨遠端至末節(jié)指骨近端可見軟組織相連，骨質結構未見明顯融合，兩指骨發(fā)育正常，無明顯短縮或畸形，關節(jié)間隙清晰，未見骨質增生或破壞。影像學診斷：右手示指與中指先天性軟組織并指。（六）術前評估1.營養(yǎng)狀況評估：患兒體重18kg，身高110-，BMI約15.0，根據(jù)兒童生長標準，營養(yǎng)狀況中等，無營養(yǎng)不良或肥胖。2.心理狀態(tài)評估：患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境及手術存在恐懼心理，入院時表現(xiàn)為哭鬧、黏附家長，不愿與醫(yī)護人員交流。家長對手術效果及術后護理存在擔憂，希望了解手術過程及預后情況。3.實驗室檢查評估：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例55%，淋巴細胞比例40%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血功能正常。肝腎功能、電解質、血糖等檢查均未見異常。傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚鶠殛幮?。4.手術風險評估：患兒年齡較小，手術耐受能力較成人差，存在麻醉風險及術后感染風險。但患兒平素體健，無基礎疾病，實驗室檢查正常，手術風險相對較低。二、護理計劃與目標（一）術前護理計劃與目標1.護理診斷：焦慮（患兒及家長）與對醫(yī)院環(huán)境陌生、擔心手術效果及疼痛有關。護理目標：術前患兒焦慮情緒緩解，能配合醫(yī)護人員進行簡單檢查及操作；家長對手術及術后護理知識有所了解，焦慮程度降低。2.護理診斷：知識缺乏（家長）與對并指分離術的手術過程、術前準備、術后護理及預后不了解有關。護理目標：術前家長能掌握并指分離術的相關知識，明確術前準備的具體內容及注意事項。3.護理診斷：有感染的風險與術前皮膚準備不充分有關。護理目標：術前患兒右手皮膚清潔，無破損、感染跡象，符合手術皮膚準備要求。（二）術后護理計劃與目標1.護理診斷：疼痛與手術創(chuàng)傷有關。護理目標：術后患兒疼痛評分維持在3分以下，能安靜休息，無明顯哭鬧。2.護理診斷：有感染的風險與手術切口、留置引流條有關。護理目標：術后切口無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象，體溫維持在正常范圍。3.護理診斷：有皮膚完整性受損的風險與術后敷料包扎過緊、肢體腫脹有關。護理目標：術后患兒右手皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損，末梢血液循環(huán)良好。4.護理診斷：肢體活動障礙與術后疼痛、敷料固定有關。護理目標：術后患兒能按照護理指導進行適當?shù)墓δ苠憻?，右手手指活動度逐漸改善。5.護理診斷：營養(yǎng)失調（低于機體需要量）的風險與術后食欲下降、手術創(chuàng)傷消耗有關。護理目標：術后患兒食欲逐漸恢復，體重維持穩(wěn)定，無營養(yǎng)不良表現(xiàn)。（三）出院指導護理計劃與目標1.護理診斷：知識缺乏（家長）與對術后家庭護理、功能鍛煉方法、復查時間不了解有關。護理目標：出院時家長能熟練掌握術后家庭護理方法、功能鍛煉的具體動作及頻率，明確復查時間及注意事項。2.護理診斷：有受傷的風險與患兒術后肢體活動不協(xié)調有關。護理目標：家長能采取有效的防護措施，避免患兒術后右手受傷。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預措施1.心理護理：醫(yī)護人員主動與患兒及家長溝通交流，使用親切、溫和的語言，向患兒介紹醫(yī)院環(huán)境、病房設施，通過玩玩具、講故事等方式轉移患兒的注意力，減輕其對陌生環(huán)境的恐懼。向家長詳細講解并指分離術的手術方法、手術時間、麻醉方式及術后恢復過程，展示同類手術成功案例的圖片及視頻，增強家長對手術的信心。鼓勵家長多陪伴患兒，給予患兒心理支持，緩解患兒的焦慮情緒。經過護理干預，術前1天患兒能與醫(yī)護人員簡單交流，配合測量生命體征等操作，家長焦慮情緒明顯緩解。2.知識宣教：采用一對一講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向家長普及并指分離術的相關知識。重點講解術前準備內容，包括術前禁食禁水時間（術前6小時禁食固體食物，術前2小時禁飲清水）、皮膚準備方法（術前1天用溫水清潔右手皮膚，避免使用肥皂等刺激性物品，修剪指甲，若指縫間有污垢需用生理鹽水棉簽輕柔擦拭）、術前用藥目的及方法等。同時告知家長術前需協(xié)助患兒完成各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能等，確保手術安全。通過提問的方式了解家長對知識的掌握程度，對不清楚的內容進行反復講解，直至家長完全理解。3.皮膚準備：術前1天由責任護士為患兒進行右手皮膚準備。首先用溫水浸濕毛巾，輕柔擦拭右手皮膚，尤其是示指與中指的指縫間，避免用力揉搓導致皮膚破損。然后用碘伏棉球對右手皮膚進行消毒，消毒范圍從指尖至手腕上5-，消毒2遍，待碘伏干燥后用無菌紗布覆蓋。告知家長術前保持患兒右手皮膚清潔干燥，避免患兒抓撓右手，防止皮膚破損。術前晨再次檢查患兒右手皮膚情況，確認無破損、感染跡象后，協(xié)助患兒更換手術衣，準備送手術室。4.術前其他準備：協(xié)助患兒完成術前各項檢查，核對檢查結果，確保無手術禁忌證。術前晚給予患兒溫鹽水灌腸，清潔腸道，防止術后腹脹。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予患兒肌肉注射阿托品0.3mg，以減少呼吸道分泌物，防止麻醉時誤吸。測量患兒生命體征，記錄在護理記錄單上。準備好術后所需的物品，如無菌敷料、繃帶、支具等。（二）術后護理干預措施1.病情觀察：患兒術后返回病房，安置在安靜、舒適的病床上，去枕平臥6小時，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄1次。觀察患兒意識狀態(tài)、面色、精神狀態(tài)等，注意有無麻醉不良反應，如惡心、嘔吐、頭暈等。若患兒出現(xiàn)嘔吐，及時清理嘔吐物，保持呼吸道通暢。觀察右手切口情況，注意切口有無滲血、滲液，敷料是否整潔、固定良好。觀察右手末梢血液循環(huán)，觸摸橈動脈搏動，檢查手指末端皮膚顏色、溫度、毛細血管充盈時間，若發(fā)現(xiàn)手指末端蒼白、發(fā)涼、毛細血管充盈時間延長（超過3秒），提示可能存在血液循環(huán)障礙，及時報告醫(yī)生處理。術后24小時內患兒生命體征平穩(wěn)，無麻醉不良反應，右手切口敷料整潔，無明顯滲血滲液，末梢血液循環(huán)良好。2.疼痛護理：采用FLACC疼痛評分法評估患兒術后疼痛程度，每2小時評估1次。FLACC評分包括面部表情、腿部動作、活動度、哭鬧、安慰性5個方面，每個方面0-2分，總分0-10分。術后1小時患兒FLACC評分為5分，表現(xiàn)為哭鬧、面部表情痛苦、腿部躁動。遵醫(yī)囑給予患兒口服布洛芬混懸液5ml（含布洛芬0.1g），30分鐘后再次評估疼痛評分，降至2分，患兒停止哭鬧，安靜入睡。術后6小時患兒疼痛評分再次升至4分，給予患兒播放動畫片轉移注意力，并輕輕按摩患兒肩部、背部，15分鐘后疼痛評分降至1分。告知家長術后疼痛的原因及緩解方法，指導家長通過擁抱、安慰、講故事等方式緩解患兒的疼痛。術后24小時內患兒疼痛評分均維持在3分以下。3.傷口護理：術后第1天遵醫(yī)囑為患兒更換右手切口敷料。更換敷料前，用碘伏消毒雙手，準備好無菌敷料、碘伏棉球、生理鹽水等物品。協(xié)助患兒取舒適體位，暴露右手，輕輕揭開舊敷料，觀察切口愈合情況，切口邊緣整齊，無紅腫、滲液，有少量新鮮肉芽組織生長。用生理鹽水棉簽輕柔擦拭切口周圍皮膚，去除分泌物，然后用碘伏棉球消毒切口及周圍皮膚，消毒范圍直徑約5-，消毒2遍，待碘伏干燥后覆蓋無菌紗布，用繃帶適當加壓包扎，包扎松緊度以能伸入1指為宜，避免過緊影響血液循環(huán)。告知家長保持敷料清潔干燥，避免患兒右手接觸水及污物，若敷料被浸濕或污染，及時告知醫(yī)護人員更換。術后第3天再次更換敷料，切口愈合良好，無感染跡象。術后第5天拔除切口引流條，繼續(xù)給予傷口換藥，直至切口愈合。4.體位護理：術后指導患兒保持右手抬高，高于心臟水平，可將右手放在枕頭上或用支架固定，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹。避免患兒右手受壓，睡覺時可在患兒右手下方墊軟枕，防止患兒翻身時壓迫右手。告知家長不要隨意改變患兒右手的體位，若患兒出現(xiàn)肢體不適，及時報告醫(yī)護人員。術后第1天患兒右手腫脹明顯，經過抬高患肢后，術后第3天腫脹逐漸減輕。5.功能鍛煉：術后第1天開始指導患兒進行右手功能鍛煉。初期主要進行手指的被動活動，由醫(yī)護人員或家長協(xié)助患兒進行示指與中指的伸直、屈曲動作，每個動作保持5秒，每次練習10-15分鐘，每天3次。動作要輕柔緩慢，避免用力過度導致切口裂開。術后第3天開始指導患兒進行主動功能鍛煉，鼓勵患兒自主進行手指的伸直、屈曲、抓握等動作，可給予患兒細小的玩具，如積木、小球等，讓患兒進行抓握訓練，每次練習15-20分鐘，每天3次。術后第5天開始增加鍛煉強度，指導患兒進行手指的分指、并指訓練，以及腕關節(jié)的活動訓練，每次練習20-30分鐘，每天3次。在鍛煉過程中，密切觀察患兒的反應，若患兒出現(xiàn)疼痛或不適，立即停止鍛煉，調整鍛煉方案。通過循序漸進的功能鍛煉，患兒右手手指活動度逐漸改善，術后1周示指與中指主動屈曲度：示指掌指關節(jié)屈曲60°，近指間關節(jié)屈曲45°，遠指間關節(jié)屈曲35°；中指掌指關節(jié)屈曲55°，近指間關節(jié)屈曲40°，遠指間關節(jié)屈曲30°。主動伸直度：示指掌指關節(jié)伸直0°，近指間關節(jié)伸直-5°，遠指間關節(jié)伸直-3°；中指掌指關節(jié)伸直0°，近指間關節(jié)伸直-3°，遠指間關節(jié)伸直-2°。6.營養(yǎng)護理：術后患兒由于疼痛及麻醉反應，食欲下降。護理人員根據(jù)患兒的口味喜好，為患兒制定合理的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜、水果等。鼓勵患兒少量多餐，避免一次進食過多。術后第1天患兒進食量較少，給予患兒口服補液鹽，防止脫水。術后第2天患兒食欲逐漸恢復，能正常進食。術后每周測量患兒體重1次，監(jiān)測營養(yǎng)狀況，患兒體重維持在18kg左右，無營養(yǎng)不良表現(xiàn)。7.基礎護理：保持病房環(huán)境整潔、安靜，溫度控制在22-24℃，濕度控制在50-60%。每天開窗通風2次，每次30分鐘，保持空氣新鮮。協(xié)助患兒做好個人衛(wèi)生，如洗臉、刷牙、擦身等，保持皮膚清潔。更換床單、被套，保持床單位整潔舒適。觀察患兒大小便情況，確保大小便通暢，若患兒出現(xiàn)便秘，給予開塞露通便。（三）出院指導護理干預措施1.家庭護理指導：向家長詳細講解術后家庭護理方法，包括傷口護理、體位護理、清潔護理等。傷口護理方面，告知家長出院后繼續(xù)保持傷口敷料清潔干燥，術后10天拆線，拆線前避免右手接觸水，拆線后可用溫水清潔右手，但避免用力揉搓傷口。體位護理方面，指導家長繼續(xù)保持患兒右手抬高，避免右手受壓，睡覺時可適當墊高右手。清潔護理方面，告知家長保持患兒手部清潔，修剪指甲時避免損傷皮膚。同時指導家長觀察患兒右手情況，如出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、發(fā)熱、手指末端蒼白發(fā)涼等異常情況，及時來院就診。2.功能鍛煉指導：為家長示范術后功能鍛煉的具體動作及頻率，包括手指的伸直、屈曲、抓握、分指、并指訓練等，每個動作的要領及注意事項。告知家長術后1個月內每天進行功能鍛煉3-4次，每次20-30分鐘；術后1-3個月每天進行功能鍛煉2-3次，每次30-40分鐘；術后3個月后可根據(jù)患兒手指活動情況逐漸減少鍛煉次數(shù)，但仍需堅持鍛煉6個月以上，以促進手指功能的完全恢復。為家長發(fā)放功能鍛煉示意圖，方便家長在家中指導患兒進行鍛煉。3.飲食指導：指導家長為患兒提供營養(yǎng)豐富的飲食，繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如瘦肉、雞肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物。鼓勵患兒多喝水，保持大小便通暢。4.復查指導：告知家長患兒術后1周、1個月、3個月、6個月需來院復查，復查項目包括右手外觀檢查、手指活動度評估、X線檢查等，以了解傷口愈合情況及手指功能恢復情況。為家長開具復查預約單，明確各次復查的時間。5.安全防護指導：告知家長術后患兒右手活動不協(xié)調，容易受傷，需加強安全防護。避免患兒玩弄尖銳物品、熱水壺等，防止右手燙傷、割傷。在患兒玩耍時，家長需全程看護，避免患兒摔倒時右手著地。6.心理支持指導：鼓勵家長多關注患兒的心理狀態(tài)，給予患兒鼓勵和表揚，增強患兒的自信心，讓患兒積極配合功能鍛煉。告知家長術后患兒手指外觀及功能會逐漸改善，消除家長的擔憂。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理個性化：針對患兒年齡小、恐懼心理明顯的特點，采用玩玩具、講故事等兒童易于接受的方式進行心理干預，同時注重家長的心理支持，通過展示成功案例增強家長信心，取得了良好的效果，患兒術前焦慮情緒明顯緩解，能配合醫(yī)護人員操作。2.疼痛管理多元化：采用FLACC疼痛評分法準確評估患兒疼痛程度，根據(jù)評分結果采取藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結合的方式，如口服止痛藥、播放動畫片、按摩等，有效控制了患兒術后疼痛，疼痛評分維持在3分以下，保證了患兒的休息和恢復。3.功能鍛煉循序漸進：根據(jù)患兒術后恢復情況，分階段制定功能鍛煉計劃，從被動活動到主動活動，從簡單動作到復雜動作，逐漸增加鍛煉強度和時間，確保了功能鍛煉的安全性和有效性，患兒手指活動度在術后1周即有明顯改善。4.出院指導細致全面：通過口頭講解、示范操作、發(fā)放示意圖等多種方式，向家長進行出院指導，涵蓋家庭護理、功能鍛煉、飲食、復查、安全防護等各個方面，確保家長能熟練掌握相關知識和技能，為患兒術后家庭康復提供了有力保障。（二）護理不足1.術后水腫觀察不夠細致：術后第1天患兒右手腫脹明顯，雖然采取了抬高患肢的措施，但在腫脹程度的評估上缺乏具體的量化指標，如測量手指周徑等，無法準確判斷水腫的消退情況。2.健康宣教的深度不足：在術前知識宣教過程中，雖然向家長講解了術前準備的內容，但對于術前禁食禁水的原理、皮膚準備的重要性等深層次知識講解不夠，導致部分家長對術前準備的依從性有待提高。3.與患兒的溝通方式有待豐富：在護理過程中，主要通