先天性玻璃體混濁的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，15歲，因“自幼發(fā)現(xiàn)雙眼眼前黑影飄動，伴視力下降3年”于2025年3月10日入院?；颊呦底阍马槷a(chǎn)，出生時無窒息史，父母非近親結(jié)婚，家族中無類似眼部疾病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg。（二）健康史評估1.現(xiàn)病史：患者家長訴患兒自3歲左右被發(fā)現(xiàn)雙眼視物時頻繁眨眼，偶爾用手揉眼，當(dāng)時未予重視。12歲時患者自述雙眼眼前有“飛蚊”樣黑影飄動，尤其在注視明亮背景（如藍(lán)天、白墻）時明顯，黑影隨眼球轉(zhuǎn)動而飄動，休息后無明顯緩解。近3年黑影數(shù)量逐漸增多，同時出現(xiàn)視力下降，上課時看不清黑板小字，遂至我院眼科就診。門診行眼底檢查后診斷為“先天性玻璃體混濁（雙眼）”，為進(jìn)一步治療收入院?；颊咦园l(fā)病以來，無眼痛、眼紅、畏光、流淚等癥狀，無頭痛、頭暈，食欲、睡眠尚可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。2.既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)眼部外傷史及手術(shù)史，否認(rèn)藥物過敏史。按國家計劃免疫接種疫苗。3.個人史：患者為初中生，學(xué)習(xí)成績中等，因視力問題近期情緒略顯低落，與同學(xué)交往減少。日常生活能自理，但上下樓梯時需謹(jǐn)慎。（三）身體評估1.眼部檢查：雙眼眼瞼無紅腫、下垂，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。晶狀體透明，玻璃體可見大量細(xì)小塵狀混濁物，雙眼玻璃體腔內(nèi)均可見絮狀、點狀混濁，左眼較右眼明顯，眼底檢查：雙眼視乳頭邊界清，色淡紅，C/D比值約0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，動靜脈比例1:2，黃斑區(qū)中心凹反射可見，未見視網(wǎng)膜裂孔及脫離。2.視力檢查：裸眼視力：右眼0.4，左眼0.3；矯正視力：右眼-1.50DS=0.6，左眼-2.00DS=0.5。眼壓檢查：右眼16mmHg，左眼17mmHg（正常范圍10-21mmHg）。眼軸長度：右眼23.5mm，左眼23.8mm（青少年正常范圍約22-24mm）。3.全身檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查評估1.眼部B超檢查（2025年3月8日門診）：雙眼玻璃體腔內(nèi)可見中低度回聲光點及光條，后方回聲不明顯，視網(wǎng)膜回聲連續(xù)，未見明顯脫離征象，提示雙眼先天性玻璃體混濁。2.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查：雙眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)正常，視網(wǎng)膜各層厚度在正常范圍內(nèi)，無水腫、變性等改變。3.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)檢查：各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，無明顯異常。4.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（正常0-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血糖5.1mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），各項指標(biāo)正常。5.凝血功能檢查：凝血酶原時間12.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常25-37秒），凝血酶時間16秒（正常12-16秒），纖維蛋白原3.0g/L（正常2-4g/L），凝血功能正常，無手術(shù)禁忌證。（五）心理社會評估患者為青少年，正處于學(xué)習(xí)和社交的關(guān)鍵時期，因視力下降和眼前黑影飄動，擔(dān)心影響學(xué)習(xí)成績和日常生活，害怕被同學(xué)嘲笑，表現(xiàn)出焦慮、自卑情緒。與醫(yī)護(hù)人員溝通時略顯拘謹(jǐn)，回答問題聲音較小。家長對孩子的病情較為擔(dān)憂，希望能通過治療改善孩子視力，但對先天性玻璃體混濁的疾病知識了解較少，對治療效果和預(yù)后存在疑慮，迫切需要相關(guān)疾病知識和護(hù)理指導(dǎo)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.感知覺紊亂：視力下降、眼前黑影飄動，與先天性玻璃體混濁導(dǎo)致玻璃體透明度下降有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、影響學(xué)習(xí)和社交有關(guān)。3.知識缺乏：患者及家屬缺乏先天性玻璃體混濁的疾病知識、治療方法及自我護(hù)理要點。4.有受傷的風(fēng)險：與視力下降導(dǎo)致視物不清有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者視力得到最大程度保護(hù)，眼前黑影飄動癥狀未進(jìn)一步加重，能適應(yīng)現(xiàn)有視力狀況進(jìn)行日常生活。2.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員、同學(xué)溝通交流，積極配合治療和護(hù)理。3.患者及家屬能掌握先天性玻璃體混濁的疾病知識、治療方法及自我護(hù)理要點，能正確進(jìn)行眼部護(hù)理和自我監(jiān)測。4.患者住院期間及出院后未發(fā)生跌倒、碰撞等意外傷害。（三）護(hù)理措施1.感知覺紊亂的護(hù)理措施：（1）環(huán)境護(hù)理：保持病房光線充足、柔和，避免強光直射眼睛。病房物品擺放整齊有序，避免隨意搬動，地面保持干燥清潔，防止滑倒。（2）視力保護(hù)：指導(dǎo)患者避免長時間連續(xù)用眼，每用眼40分鐘休息5-10分鐘，休息時可閉目養(yǎng)神或遠(yuǎn)眺。避免在昏暗環(huán)境下看書、寫字、使用電子產(chǎn)品。遵醫(yī)囑為患者佩戴合適的矯正眼鏡，確?；颊咭曃锴逦＃?）病情觀察：密切觀察患者視力變化情況，每日監(jiān)測裸眼視力和矯正視力。觀察患者眼前黑影飄動的數(shù)量、形態(tài)變化，有無出現(xiàn)視力突然下降、眼前閃光感、視物變形等癥狀，一旦出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.焦慮的護(hù)理措施：（1）心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方法和預(yù)后，消除患者對疾病的恐懼和誤解。（2）情緒疏導(dǎo)：鼓勵患者參與一些自己感興趣的活動，如聽音樂、看雜志等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。與患者家長溝通，指導(dǎo)家長多關(guān)心、鼓勵患者，給予患者情感支持，幫助患者樹立信心。（3）社交支持：鼓勵患者與同學(xué)保持聯(lián)系，告知患者病情不會傳染，消除患者的自卑心理。如有條件，可安排同病種患者交流經(jīng)驗，增強患者的治療信心。3.知識缺乏的護(hù)理措施：（1）疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹先天性玻璃體混濁的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則和預(yù)后。重點講解疾病的先天性特點，告知患者目前尚無特效治療方法，但通過合理護(hù)理和定期隨訪可控制病情發(fā)展，保護(hù)視力。（2）治療方法指導(dǎo)：向患者及家屬介紹目前采取的治療措施，如藥物治療（如氨碘肽滴眼液）的作用、用法、用量及注意事項。如患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，詳細(xì)講解手術(shù)的目的、過程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及可能的并發(fā)癥，消除患者及家屬的顧慮。（3）自我護(hù)理要點指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行眼部護(hù)理，如保持眼部清潔，避免用手揉眼；避免劇烈運動、眼部外傷；注意飲食調(diào)理，多吃富含維生素A、C、E及葉黃素的食物，如胡蘿卜、菠菜、藍(lán)莓等，少吃辛辣刺激性食物。指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測病情，如出現(xiàn)視力突然下降、眼前閃光感、黑影明顯增多等癥狀，及時就醫(yī)。4.有受傷風(fēng)險的護(hù)理措施：（1）安全宣教：向患者及家屬強調(diào)安全的重要性，告知患者在視力下降的情況下，日常生活中要注意防跌倒、防碰撞。指導(dǎo)患者行走時放慢速度，注意觀察路面情況，避免在擁擠、光線昏暗的環(huán)境中行走。（2）環(huán)境安全管理：在病房床頭、衛(wèi)生間等位置放置“小心跌倒”的警示標(biāo)識。病房內(nèi)物品擺放合理，通道暢通無阻?；颊呦麓不顒訒r，如需幫助，及時呼叫醫(yī)護(hù)人員或家屬協(xié)助。（3）日常生活協(xié)助：協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進(jìn)食、穿衣等，避免患者因視物不清而發(fā)生意外。對于患者的個人物品，如眼鏡、水杯等，放置在患者易于取用的固定位置。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理患者入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院的各項規(guī)章制度。協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，測量生命體征，完成入院護(hù)理評估。帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，告知病房內(nèi)物品的擺放位置，衛(wèi)生間、呼叫器的使用方法。為患者進(jìn)行眼部檢查，記錄裸眼視力、矯正視力、眼壓等數(shù)據(jù)，并與門診檢查結(jié)果進(jìn)行對比。向患者及家屬了解患者的病情變化和心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者因擔(dān)心疾病預(yù)后而情緒焦慮，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用溫和的語言安慰患者，告知患者目前病情穩(wěn)定，醫(yī)生會根據(jù)病情制定合適的治療方案，鼓勵患者樹立信心。發(fā)放先天性玻璃體混濁疾病宣傳手冊，向患者及家屬初步介紹疾病知識，告知患者及家屬明日將進(jìn)行詳細(xì)的檢查，為治療方案的制定提供依據(jù)，指導(dǎo)患者當(dāng)晚注意休息，避免熬夜。（二）入院第2-3天護(hù)理患者按醫(yī)囑完成各項輔助檢查，如眼部B超、OCT、血常規(guī)、肝腎功能等。責(zé)任護(hù)士及時了解檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)各項指標(biāo)均正常，無手術(shù)禁忌證。將檢查結(jié)果告知患者及家屬，緩解其對病情的擔(dān)憂。主管醫(yī)生根據(jù)患者病情制定治療方案，給予氨碘肽滴眼液滴眼，每日3次，每次1滴，以促進(jìn)玻璃體混濁物的吸收。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解氨碘肽滴眼液的作用、用法、用量及注意事項，示范正確的滴眼方法：患者取坐位或仰臥位，頭向后仰，眼睛向上看，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，然后輕輕閉眼1-2分鐘，避免藥液流出。告知患者滴眼時注意瓶口不要接觸眼部，以免污染藥液。繼續(xù)加強心理護(hù)理，與患者溝通交流，了解患者的學(xué)習(xí)和生活情況，鼓勵患者多與同學(xué)聯(lián)系，分享自己的感受?；颊弑硎驹敢鈬L試與同學(xué)溝通，情緒較入院時有所好轉(zhuǎn)。同時，向患者及家屬進(jìn)一步講解先天性玻璃體混濁的自我護(hù)理要點，如避免長時間用眼、注意眼部衛(wèi)生等。加強安全護(hù)理，在病房內(nèi)放置警示標(biāo)識，提醒患者注意安全。協(xié)助患者完成日常生活活動，患者下床活動時，家屬陪同在旁，未發(fā)生意外情況。（三）入院第4-7天護(hù)理患者繼續(xù)遵醫(yī)囑使用氨碘肽滴眼液治療，責(zé)任護(hù)士每日觀察患者眼部情況，患者未出現(xiàn)眼部不適癥狀，如眼痛、眼紅、瘙癢等。監(jiān)測患者視力變化，裸眼視力右眼0.4，左眼0.3，矯正視力右眼0.6，左眼0.5，與入院時相比無明顯變化，眼前黑影飄動數(shù)量無增多。進(jìn)一步加強知識宣教，采用提問的方式了解患者及家屬對疾病知識的掌握情況，發(fā)現(xiàn)患者及家屬對疾病的預(yù)后和自我護(hù)理要點仍有部分疑問，針對疑問進(jìn)行詳細(xì)解答。指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部放松訓(xùn)練，如眼球運動訓(xùn)練：頭部保持不動，眼睛緩慢地向上下左右移動，每個方向停留3-5秒，重復(fù)10次，每日2次，以緩解眼部疲勞。患者情緒逐漸穩(wěn)定，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流，向醫(yī)護(hù)人員詢問疾病相關(guān)知識。與同學(xué)的聯(lián)系也逐漸增多，自信心有所增強。責(zé)任護(hù)士鼓勵患者堅持治療和護(hù)理，定期復(fù)查，以控制病情發(fā)展。在安全護(hù)理方面，患者及家屬能自覺注意病房環(huán)境安全，患者下床活動時能放慢速度，注意觀察周圍情況，未發(fā)生跌倒、碰撞等意外。（四）出院前護(hù)理患者入院治療7天后，病情穩(wěn)定，眼前黑影飄動癥狀無加重，視力無下降，醫(yī)生同意出院。責(zé)任護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：1.用藥指導(dǎo)：繼續(xù)遵醫(yī)囑使用氨碘肽滴眼液滴眼，每日3次，每次1滴，堅持使用1個月后復(fù)查。告知患者如出現(xiàn)眼部不適，如眼痛、眼紅、視力突然下降等，應(yīng)立即停藥并及時就醫(yī)。2.生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足睡眠。避免長時間連續(xù)用眼，每用眼40分鐘休息5-10分鐘。注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止眼部感染。避免劇烈運動，如籃球、足球、蹦極等，防止眼部外傷。飲食宜清淡，多吃富含維生素A、C、E及葉黃素的食物，如胡蘿卜、菠菜、西蘭花、藍(lán)莓、橙子等，少吃辛辣刺激性食物。3.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月各復(fù)查一次，復(fù)查項目包括視力、眼壓、眼底檢查、眼部B超等，以便醫(yī)生了解病情變化，及時調(diào)整治療方案。如出現(xiàn)視力突然下降、眼前閃光感、黑影明顯增多、視物變形等癥狀，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。4.心理指導(dǎo)：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對疾病，不要因視力問題而自卑。繼續(xù)與同學(xué)、朋友保持良好的溝通交流，積極參與集體活動，豐富自己的課余生活。為患者及家屬提供出院聯(lián)系ka，注明主管醫(yī)生的姓名和聯(lián)系電化，方便患者及家屬隨時咨詢。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，送患者及家屬離開病房，囑咐患者注意安全。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價通過對患者為期7天的住院護(hù)理，患者及家屬的護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：1.感知覺紊亂：患者視力保持穩(wěn)定，裸眼視力和矯正視力與入院時相比無明顯變化，眼前黑影飄動癥狀未進(jìn)一步加重，能適應(yīng)現(xiàn)有視力狀況進(jìn)行日常生活。2.焦慮：患者焦慮情緒得到明顯緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員、同學(xué)溝通交流，積極配合治療和護(hù)理，自信心有所增強。3.知識缺乏：患者及家屬基本掌握了先天性玻璃體混濁的疾病知識、治療方法及自我護(hù)理要點，能正確進(jìn)行眼部護(hù)理和自我監(jiān)測。4.有受傷的風(fēng)險：患者住院期間及出院時未發(fā)生跌倒、碰撞等意外傷害。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點1.護(hù)理評估全面：入院時對患者的健康史、身體評估、輔助檢查、心理社會評估等方面進(jìn)行了全面詳細(xì)的評估，為護(hù)理問題的提出和護(hù)理計劃的制定提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。2.心理護(hù)理到位：針對患者的焦慮情緒，采取了多種心理溝通和疏導(dǎo)方法，主動與患者及家屬溝通交流，給予心理支持和安慰，幫助患者緩解了焦慮情緒，樹立了治療信心。3.知識宣教形式多樣：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、示范操作等多種形式向患者及家屬進(jìn)行知識宣教，提高了患者及家屬對疾病知識的掌握程度，便于患者及家屬更好地配合治療和護(hù)理。4.安全護(hù)理細(xì)致：加強了病房環(huán)境安全管理，放置警示標(biāo)識，協(xié)助患者完成日常生活活動，對患者及家屬進(jìn)行安全宣教，有效預(yù)防了意外傷害的發(fā)生。（三）護(hù)理過程中存在的不足1.個性化護(hù)理措施不夠完善：在制定護(hù)理計劃時，雖然考慮了患者的年齡和病情特點，但在具體的護(hù)理措施實施過程中，個性化程度還不夠高。例如，在眼部放松訓(xùn)練方面，僅指導(dǎo)了患者進(jìn)行眼球運動訓(xùn)練，沒有根據(jù)患者的興趣愛好制定更具個性化的訓(xùn)練方案。2.對患者家屬的心理支持不夠充分：在護(hù)理過程中，較多關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對患者家屬的心理支持相對較少。患者家屬因擔(dān)心孩子的病情，也存在一定的焦慮情緒，需要更多的心理支持和溝通。3.出院隨訪計劃不夠詳細(xì)：雖然告知了患者出院后復(fù)查的時間和項目，但沒有制定詳細(xì)的出院隨訪計劃，如隨訪方式（電hua隨訪、微xin隨訪等）、隨訪內(nèi)容（用藥情況、視力變化、生活情況等），可能會影響隨訪效果。（四）護(hù)理改進(jìn)措施1.制定更具個性化的護(hù)理計劃