護士護理文書管理規(guī)程一、概述

護理文書管理是醫(yī)療護理工作中的重要組成部分，涉及患者信息的記錄、整理、保管和利用。規(guī)范的護理文書管理能夠確保醫(yī)療質量的持續(xù)改進，提高護理工作的效率與準確性。本規(guī)程旨在明確護理文書的種類、書寫要求、審核流程、保管期限及應急處置措施，以實現(xiàn)護理文書的系統(tǒng)化、標準化管理。

二、護理文書種類與書寫要求

（一）護理文書種類

1.護理記錄單

2.護理評估表

3.護理計劃

4.輸液治療單

5.藥物管理記錄

6.特殊護理記錄（如危重患者記錄、壓瘡護理記錄等）

（二）書寫要求

1.**及時性**：應在護理操作完成后立即記錄，確保信息時效性。

2.**準確性**：記錄內容必須與實際操作相符，避免主觀臆斷。

3.**完整性**：包含時間、地點、操作者、患者反應等關鍵要素。

4.**規(guī)范性**：使用標準術語，避免口語化表達；日期、時間格式統(tǒng)一（如：2023-10-2714:30）。

5.**清晰性**：字跡工整，無涂改，如需修改需簽名并注明修改時間。

三、護理文書審核流程

（一）記錄者自審

1.完成記錄后，立即檢查內容是否完整、邏輯是否清晰。

2.核對時間、藥物劑量、治療名稱等關鍵信息。

（二）科室質控小組審核

1.每日由質控護士隨機抽取一定比例文書進行檢查。

2.重點審核：危重患者記錄、特殊用藥記錄、操作并發(fā)癥記錄。

3.發(fā)現(xiàn)問題需退回原記錄者修改，并記錄審核意見。

（三）護士長最終核查

1.每周對科室文書質量進行全面抽查。

2.對審核中發(fā)現(xiàn)的多發(fā)問題進行匯總分析，并組織培訓改進。

四、護理文書保管與利用

（一）保管期限

1.常規(guī)護理記錄：患者出院后保存3年。

2.特殊患者記錄（如手術、ICU監(jiān)護記錄）：保存5年。

3.電子文書需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。

（二）保管方式

1.紙質文書：存放在指定檔案柜，按編號排序。

2.電子文書：存儲在醫(yī)療機構統(tǒng)一管理的信息系統(tǒng)內，設置訪問權限。

（三）借閱與復印

1.僅限授權醫(yī)護人員因診療需要借閱，需登記時間并按時歸還。

2.復印需經患者或家屬同意（如適用），并注明用途。

五、應急處置措施

（一）記錄丟失

1.立即啟動追溯程序，查找最近一次記錄時間及內容。

2.若無法找回，需由科室負責人及記錄者共同簽名說明情況，并記錄在案。

（二）電子系統(tǒng)故障

1.立即切換至備用系統(tǒng)或手工記錄。

2.故障排除后需核對補錄信息，確保無遺漏。

六、培訓與持續(xù)改進

（一）培訓內容

1.護理文書規(guī)范書寫培訓（每季度1次）。

2.電子系統(tǒng)操作培訓（每年2次）。

（二）改進措施

1.定期收集科室反饋，更新文書模板。

2.通過案例分享、模擬考核等方式提升文書質量。

**（續(xù)）三、護理文書審核流程**

（一）記錄者自審

1.**即時性檢查**：每完成一項護理操作或觀察后，記錄者應立即對照操作流程和觀察指標，確認記錄內容是否為本次操作或觀察的實際結果。例如，完成靜脈輸液后，應立即記錄穿刺時間、藥物名稱、劑量、滴速、患者有無不適反應等信息。

2.**要素完整性核對**：按照不同文書的固定格式，逐項檢查是否填寫齊全。例如，對于一般的護理記錄單，需核對：

*(1)患者基本信息（確保與醫(yī)囑或患者身份核對一致）；

*(2)記錄日期和時間（精確到分鐘）；

*(3)護理操作名稱或觀察事項；

*(4)操作/觀察過程簡述或具體指標（如生命體征、疼痛評分變化）；

*(5)患者反應或病情變化；

*(6)記錄者簽名。

3.**邏輯性與準確性檢查**：檢查記錄內容是否存在前后矛盾或明顯錯誤。例如，體溫記錄顯示持續(xù)升高，但疼痛評分卻持續(xù)為0分，需重新核對或補充說明。核對醫(yī)囑執(zhí)行時間與記錄時間是否合理，藥物劑量、濃度、用法是否符合規(guī)范及醫(yī)囑要求。

4.**語言規(guī)范性檢查**：確認使用的是醫(yī)院規(guī)定的標準化術語，避免使用模糊不清或主觀臆斷的描述。例如，使用“遵醫(yī)囑”而非“大概按醫(yī)生說的”，使用“生命體征平穩(wěn)”而非“人看起來還好”。

5.**簽名與標識**：確保在規(guī)定位置簽名，并注明記錄完成的具體時間。如果是電子文書，需按系統(tǒng)要求完成電子簽名。

（二）科室質控小組審核

1.**抽樣機制**：

*(1)**隨機抽選**：每日從當班護士的文書記錄中隨機抽取一定比例（如5%-10%）進行審核。重點關注新護士、實習生的記錄，以及危重、手術、特殊用藥患者的記錄。

*(2)**重點監(jiān)控**：對近期內多次出現(xiàn)同類問題的護士，增加其文書抽查比例。

*(3)**專項檢查**：根據(jù)科室管理需要，可對某一類文書（如靜脈輸液記錄）進行階段性專項審核。

2.**審核內容深度**：

*(1)**基礎信息核對**：確認患者身份信息的準確性，無錯填、漏填。

*(2)**醫(yī)囑執(zhí)行準確性**：核對記錄的護理措施（如翻身、拍背、用藥時間、劑量、途徑）是否與醫(yī)囑完全一致。特別關注高危藥品（如胰島素、強心苷類）的劑量、濃度換算。

*(3)**病情觀察的連續(xù)性與動態(tài)性**：評估記錄是否反映了患者病情的實時變化，趨勢判斷是否客觀。例如，對高血壓患者，連續(xù)血壓記錄是否顯示波動趨勢？有無及時記錄降壓藥物效果？

*(4)**護理措施的有效性**：記錄的護理操作（如傷口換藥、吸痰）后，是否體現(xiàn)了患者的反應或效果評估？例如，換藥后記錄創(chuàng)面滲出量、顏色變化等。

*(5)**特殊病情記錄的完整性**：檢查危重患者搶救記錄、特級護理記錄等是否包含了所有必要要素（如搶救時間、措施、藥物、病情變化、醫(yī)生介入等）。

*(6)**書寫規(guī)范性**：檢查是否存在錯別字、涂改（除規(guī)范修改外）、字跡潦草無法辨認等問題。

3.**問題反饋與整改**：

*(1)**即時反饋**：審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應在當日向記錄者口頭反饋，必要時進行現(xiàn)場指導。

*(2)**問題記錄**：將審核中發(fā)現(xiàn)的共性問題或典型錯誤，記錄在科室的文書質量監(jiān)控本或電子系統(tǒng)中，作為后續(xù)培訓的素材。

*(3)**整改追蹤**：對提出整改意見的文書，由記錄者在規(guī)定時間內重新書寫或修正，質控小組成員需復核確認。對屢次出現(xiàn)同類問題的個人，需安排一對一輔導。

（三）護士長最終核查

1.**全面覆蓋**：護士長負責每周至少對本科室所有文書的抽樣進行復核，確保質控小組審核的覆蓋面和質量?？山Y合晨會或專門時間進行。

2.**風險點重點關注**：核查過程中，將重點關注可能影響醫(yī)療安全的風險點，如：高風險藥物的交接記錄、病情突變時的記錄及時性、醫(yī)囑執(zhí)行中的疑問確認記錄等。

3.**數(shù)據(jù)匯總與分析**：

*(1)**月度/季度統(tǒng)計**：每月匯總科室文書審核中發(fā)現(xiàn)的各類問題（按文書類型、問題性質分類），計算差錯率。

*(2)**趨勢分析**：分析問題發(fā)生的動態(tài)變化，識別系統(tǒng)性風險或培訓需求。

4.**質量改進推動**：

*(1)**質量分析會**：定期（如每月）召開護理質量分析會，通報文書管理中存在的普遍問題，組織討論原因并制定改進措施。

*(2)**培訓與考核**：根據(jù)分析結果，調整培訓計劃，增加針對性強的案例教學或模擬演練。定期組織文書書寫考核，成績與績效掛鉤。

*(3)**制度優(yōu)化建議**：針對審核中發(fā)現(xiàn)的流程或模板不合理之處，提出修訂建議，持續(xù)優(yōu)化護理文書管理規(guī)程。

**四、護理文書保管與利用**

（一）保管期限（續(xù)）

1.**不同類型文書的差異化保管**：除了常規(guī)和特殊患者的區(qū)分外，還需明確：

*(1)**檢查記錄**：如視力、聽力、皮膚檢查記錄，保存1年。

*(2)**治療同意書/知情同意書**（與護理記錄關聯(lián)）：永久保存。

*(3)**教學/科研用病歷摘要**（如適用）：根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，通常保存3-5年。

2.**特殊情況處理**：對于涉及法律訴訟可能需要的文書，在符合醫(yī)院信息安全規(guī)定的前提下，可考慮適當延長保管時間或按規(guī)定移交法務部門處理。

（二）保管方式（續(xù)）

1.**紙質文書保管細節(jié)**：

*(1)**歸檔順序**：確保文書按照患者住院號或檔案編號順序排列，便于查找。

*(2)**防盜防潮**：檔案柜應放置在安全、干燥、溫度適宜的場所，避免陽光直射和潮濕環(huán)境。

*(3)**借閱登記本**：設置專用借閱登記本，詳細記錄借閱人、日期、文書名稱、歸還日期等信息。

2.**電子文書保管細節(jié)**：

*(1)**系統(tǒng)權限管理**：嚴格設置不同角色的訪問權限，確保只有授權人員（如經治醫(yī)師、責任護士、質控護士、護士長）能按需訪問相應文書。定期審計權限設置。

*(2)**數(shù)據(jù)備份與恢復**：建立定期自動備份機制（如每日全量備份，每周增量備份），并測試備份文件的可用性，確保在系統(tǒng)故障時能及時恢復數(shù)據(jù)。備份數(shù)據(jù)存儲在物理隔離的安全位置。

*(3)**網絡安全**：采取必要的技術措施（如防火墻、入侵檢測）保護信息系統(tǒng)免受病毒、黑客攻擊，確保數(shù)據(jù)傳輸和存儲的安全性。

（三）借閱與復印

1.**借閱流程規(guī)范**：

*(1)**申請與審批**：非授權人員需借閱紙質文書時，必須填寫《文書借閱申請單》，說明理由并經科室護士長或主管護師批準。

*(2)**現(xiàn)場借閱**：由檔案管理員或指定人員陪同借閱，并在借閱本上登記。借閱時間一般不超過24小時。

*(3)**電子文書查閱**：授權人員在系統(tǒng)內按權限查閱，一般無需離開座位，但需記錄查閱時間用于審計。特殊情況下（如跨科室需要），需經系統(tǒng)管理員協(xié)調。

2.**復印/掃描操作要求**：

*(1)**申請與審批**：復印或掃描紙質文書同樣需要填寫申請單，經批準。電子文書的復?。⊕呙瑁┬柰ㄟ^系統(tǒng)內指定功能進行，生成的是圖片或PDF文件。

***目的與范圍**：復印/掃描僅限于科研、教學、患者復印（需患者或家屬授權并簽署同意書）等正當目的，不得用于商業(yè)用途或非法傳播。

***信息脫敏（如適用）**：若復印/掃描用于教學或科研，可能涉及對患者隱私的二次使用，需根據(jù)醫(yī)院規(guī)定進行必要的身份信息脫敏處理（如遮蓋部分身份標識）。

***記錄與存檔**：每次復印/掃描操作均需記錄在案，包括操作人、操作時間、文書標識、用途等信息，并妥善保管復印件/掃描件。

**五、應急處置措施（續(xù)）**

（一）記錄丟失（續(xù)）

1.**初步核查與通知**：發(fā)現(xiàn)記錄可能丟失時，記錄者首先應在系統(tǒng)中搜索確認是否誤刪或未保存。若確認丟失，立即向科室護士長和質控小組報告。

2.**信息追溯與重建**：

*(1)**查閱相關記錄**：調取患者同期其他相關記錄（如醫(yī)囑單、其他護理記錄、檢查報告單、交班本等），嘗試回憶或查找缺失信息的線索。

*(2)**咨詢知情人員**：在保護患者隱私的前提下，可向當時在場或了解情況的同事進行咨詢。

*(3)**系統(tǒng)重建**：根據(jù)收集到的信息，在指導下嘗試重建缺失的記錄。重建記錄需特別注明“根據(jù)其他資料補充”或“回憶補充”，并附上證據(jù)支持（如相關記錄復印件）。

3.**事件上報與說明**：無論是否能找回或重建，均需將事件經過、處理措施詳細記錄在科室內部的質量問題報告中。必要時，由科室負責人向醫(yī)院相關部門（如護理部）書面匯報情況。對于無法找回且影響較大的記錄，需由科室負責人、記錄者共同簽名確認，存檔備查。

（二）電子系統(tǒng)故障（續(xù)）

1.**故障識別與報告**：護士發(fā)現(xiàn)電子文書系統(tǒng)無法正常登錄、保存或顯示時，應立即向當班護士長和信息技術部門報告。報告內容應包括：故障發(fā)生時間、具體現(xiàn)象（如無法保存、數(shù)據(jù)亂碼、無法打印等）、影響范圍（涉及多少患者、多少護士）。

2.**應急預案啟動**：

*(1)**系統(tǒng)切換/備用方案**：若醫(yī)院有備用系統(tǒng)或可臨時使用其他記錄工具（如紙質記錄單，按原定格式），則按預定方案執(zhí)行。紙質記錄需指定專人負責，確保信息不丟失且能及時轉入系統(tǒng)。

*(2)**緊急溝通機制**：通過內部通訊工具（如對講機、內部APP）、電話等方式，通知所有相關醫(yī)護人員系統(tǒng)故障情況及應急措施，避免因信息不暢導致工作混亂。

3.**故障排除與數(shù)據(jù)恢復**：

*(1)**技術支持**：信息技術部門盡快排查故障原因，進行修復。必要時尋求外部技術支持。

*(2)**數(shù)據(jù)校驗**：系統(tǒng)恢復后，需對受影響的文書數(shù)據(jù)進行完整性校驗。對因故障未能保存或損壞的數(shù)據(jù)，優(yōu)先嘗試恢復備份。

4.**后續(xù)處理與總結**：

*(1)**信息補錄**：對于因系統(tǒng)故障未能及時記錄或保存的內容，安排時間由記錄者根據(jù)實際情況補充完整，并在記錄中注明補充時間及原因。

***流程優(yōu)化**：故障處理結束后，科室應組織復盤，總結經驗教訓，評估現(xiàn)有應急預案的有效性，提出改進建議（如增加備用設備、優(yōu)化系統(tǒng)操作流程等）。

**六、培訓與持續(xù)改進**

（一）培訓內容（續(xù)）

1.**新員工入職培訓**：作為崗前培訓的必修部分，涵蓋護理文書的重要性、基本規(guī)范、各類文書書寫要求、電子系統(tǒng)基礎操作、醫(yī)院相關規(guī)定等。

2.**在崗培訓**：

*(1)**定期更新培訓**：每年至少進行1-2次全員性的護理文書規(guī)范更新培訓，重點講解新要求、新模板、常見錯誤案例分析。

*(2)**專項技能培訓**：針對特定文書類型（如危重監(jiān)護記錄、特殊檢查護理記錄、靜脈輸液治療記錄等），組織專題培訓或工作坊，提升專項書寫能力。

*(3)**系統(tǒng)操作培訓**：隨電子系統(tǒng)版本更新或流程調整，及時組織相關操作培訓，確保所有人員熟練掌握。

3.**培訓形式**：結合講授、案例分析、角色扮演、模擬操作、線上學習等多種形式，提高培訓效果。鼓勵分享優(yōu)秀范文，促進互相學習。

（二）改進措施（續(xù)）

1.**建立反饋渠道**：

*(1)**匿名問卷**：在培訓或審核后，通過匿名問卷收集護士對文書管理流程、培訓內容、系統(tǒng)易用性等的意見和建議。

*(2)**定期座談會**：組織不同層級護士代表參與，討論文書管理中的難點和改進方向。

2.**基于數(shù)據(jù)的改進**：

*(1)**問題趨勢分析**：持續(xù)跟蹤審核中發(fā)現(xiàn)的問題類型、頻率變化，識別高風險環(huán)節(jié)，將分析結果作為改進措施的優(yōu)先排序依據(jù)。

*(2)**培訓效果評估**：通過前后測、考核成績對比、實操觀察等方式，評估培訓效果，及時調整培訓策略。

3.**標準化與模板化**：

*(1)**優(yōu)化模板**：根據(jù)實際工作需求和審核反饋，定期修訂和優(yōu)化各類文書模板，使其更科學、便捷、不易出錯。例如，增加必填項提示、設置常用短語庫等。

*(2)**推廣最佳實踐**：總結科室內或跨科室的優(yōu)秀文書書寫案例，通過經驗交流會、宣傳手冊等形式進行推廣。

4.**跨部門協(xié)作**：加強與信息技術部門、質控部門、相關臨床科室（如藥劑科、檢驗科）的溝通協(xié)作，共同解決系統(tǒng)接口、信息共享、流程銜接等方面的問題，提升整體工作效率和文書質量。

一、概述

護理文書管理是醫(yī)療護理工作中的重要組成部分，涉及患者信息的記錄、整理、保管和利用。規(guī)范的護理文書管理能夠確保醫(yī)療質量的持續(xù)改進，提高護理工作的效率與準確性。本規(guī)程旨在明確護理文書的種類、書寫要求、審核流程、保管期限及應急處置措施，以實現(xiàn)護理文書的系統(tǒng)化、標準化管理。

二、護理文書種類與書寫要求

（一）護理文書種類

1.護理記錄單

2.護理評估表

3.護理計劃

4.輸液治療單

5.藥物管理記錄

6.特殊護理記錄（如危重患者記錄、壓瘡護理記錄等）

（二）書寫要求

1.**及時性**：應在護理操作完成后立即記錄，確保信息時效性。

2.**準確性**：記錄內容必須與實際操作相符，避免主觀臆斷。

3.**完整性**：包含時間、地點、操作者、患者反應等關鍵要素。

4.**規(guī)范性**：使用標準術語，避免口語化表達；日期、時間格式統(tǒng)一（如：2023-10-2714:30）。

5.**清晰性**：字跡工整，無涂改，如需修改需簽名并注明修改時間。

三、護理文書審核流程

（一）記錄者自審

1.完成記錄后，立即檢查內容是否完整、邏輯是否清晰。

2.核對時間、藥物劑量、治療名稱等關鍵信息。

（二）科室質控小組審核

1.每日由質控護士隨機抽取一定比例文書進行檢查。

2.重點審核：危重患者記錄、特殊用藥記錄、操作并發(fā)癥記錄。

3.發(fā)現(xiàn)問題需退回原記錄者修改，并記錄審核意見。

（三）護士長最終核查

1.每周對科室文書質量進行全面抽查。

2.對審核中發(fā)現(xiàn)的多發(fā)問題進行匯總分析，并組織培訓改進。

四、護理文書保管與利用

（一）保管期限

1.常規(guī)護理記錄：患者出院后保存3年。

2.特殊患者記錄（如手術、ICU監(jiān)護記錄）：保存5年。

3.電子文書需定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。

（二）保管方式

1.紙質文書：存放在指定檔案柜，按編號排序。

2.電子文書：存儲在醫(yī)療機構統(tǒng)一管理的信息系統(tǒng)內，設置訪問權限。

（三）借閱與復印

1.僅限授權醫(yī)護人員因診療需要借閱，需登記時間并按時歸還。

2.復印需經患者或家屬同意（如適用），并注明用途。

五、應急處置措施

（一）記錄丟失

1.立即啟動追溯程序，查找最近一次記錄時間及內容。

2.若無法找回，需由科室負責人及記錄者共同簽名說明情況，并記錄在案。

（二）電子系統(tǒng)故障

1.立即切換至備用系統(tǒng)或手工記錄。

2.故障排除后需核對補錄信息，確保無遺漏。

六、培訓與持續(xù)改進

（一）培訓內容

1.護理文書規(guī)范書寫培訓（每季度1次）。

2.電子系統(tǒng)操作培訓（每年2次）。

（二）改進措施

1.定期收集科室反饋，更新文書模板。

2.通過案例分享、模擬考核等方式提升文書質量。

**（續(xù)）三、護理文書審核流程**

（一）記錄者自審

1.**即時性檢查**：每完成一項護理操作或觀察后，記錄者應立即對照操作流程和觀察指標，確認記錄內容是否為本次操作或觀察的實際結果。例如，完成靜脈輸液后，應立即記錄穿刺時間、藥物名稱、劑量、滴速、患者有無不適反應等信息。

2.**要素完整性核對**：按照不同文書的固定格式，逐項檢查是否填寫齊全。例如，對于一般的護理記錄單，需核對：

*(1)患者基本信息（確保與醫(yī)囑或患者身份核對一致）；

*(2)記錄日期和時間（精確到分鐘）；

*(3)護理操作名稱或觀察事項；

*(4)操作/觀察過程簡述或具體指標（如生命體征、疼痛評分變化）；

*(5)患者反應或病情變化；

*(6)記錄者簽名。

3.**邏輯性與準確性檢查**：檢查記錄內容是否存在前后矛盾或明顯錯誤。例如，體溫記錄顯示持續(xù)升高，但疼痛評分卻持續(xù)為0分，需重新核對或補充說明。核對醫(yī)囑執(zhí)行時間與記錄時間是否合理，藥物劑量、濃度、用法是否符合規(guī)范及醫(yī)囑要求。

4.**語言規(guī)范性檢查**：確認使用的是醫(yī)院規(guī)定的標準化術語，避免使用模糊不清或主觀臆斷的描述。例如，使用“遵醫(yī)囑”而非“大概按醫(yī)生說的”，使用“生命體征平穩(wěn)”而非“人看起來還好”。

5.**簽名與標識**：確保在規(guī)定位置簽名，并注明記錄完成的具體時間。如果是電子文書，需按系統(tǒng)要求完成電子簽名。

（二）科室質控小組審核

1.**抽樣機制**：

*(1)**隨機抽選**：每日從當班護士的文書記錄中隨機抽取一定比例（如5%-10%）進行審核。重點關注新護士、實習生的記錄，以及危重、手術、特殊用藥患者的記錄。

*(2)**重點監(jiān)控**：對近期內多次出現(xiàn)同類問題的護士，增加其文書抽查比例。

*(3)**專項檢查**：根據(jù)科室管理需要，可對某一類文書（如靜脈輸液記錄）進行階段性專項審核。

2.**審核內容深度**：

*(1)**基礎信息核對**：確認患者身份信息的準確性，無錯填、漏填。

*(2)**醫(yī)囑執(zhí)行準確性**：核對記錄的護理措施（如翻身、拍背、用藥時間、劑量、途徑）是否與醫(yī)囑完全一致。特別關注高危藥品（如胰島素、強心苷類）的劑量、濃度換算。

*(3)**病情觀察的連續(xù)性與動態(tài)性**：評估記錄是否反映了患者病情的實時變化，趨勢判斷是否客觀。例如，對高血壓患者，連續(xù)血壓記錄是否顯示波動趨勢？有無及時記錄降壓藥物效果？

*(4)**護理措施的有效性**：記錄的護理操作（如傷口換藥、吸痰）后，是否體現(xiàn)了患者的反應或效果評估？例如，換藥后記錄創(chuàng)面滲出量、顏色變化等。

*(5)**特殊病情記錄的完整性**：檢查危重患者搶救記錄、特級護理記錄等是否包含了所有必要要素（如搶救時間、措施、藥物、病情變化、醫(yī)生介入等）。

*(6)**書寫規(guī)范性**：檢查是否存在錯別字、涂改（除規(guī)范修改外）、字跡潦草無法辨認等問題。

3.**問題反饋與整改**：

*(1)**即時反饋**：審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應在當日向記錄者口頭反饋，必要時進行現(xiàn)場指導。

*(2)**問題記錄**：將審核中發(fā)現(xiàn)的共性問題或典型錯誤，記錄在科室的文書質量監(jiān)控本或電子系統(tǒng)中，作為后續(xù)培訓的素材。

*(3)**整改追蹤**：對提出整改意見的文書，由記錄者在規(guī)定時間內重新書寫或修正，質控小組成員需復核確認。對屢次出現(xiàn)同類問題的個人，需安排一對一輔導。

（三）護士長最終核查

1.**全面覆蓋**：護士長負責每周至少對本科室所有文書的抽樣進行復核，確保質控小組審核的覆蓋面和質量?？山Y合晨會或專門時間進行。

2.**風險點重點關注**：核查過程中，將重點關注可能影響醫(yī)療安全的風險點，如：高風險藥物的交接記錄、病情突變時的記錄及時性、醫(yī)囑執(zhí)行中的疑問確認記錄等。

3.**數(shù)據(jù)匯總與分析**：

*(1)**月度/季度統(tǒng)計**：每月匯總科室文書審核中發(fā)現(xiàn)的各類問題（按文書類型、問題性質分類），計算差錯率。

*(2)**趨勢分析**：分析問題發(fā)生的動態(tài)變化，識別系統(tǒng)性風險或培訓需求。

4.**質量改進推動**：

*(1)**質量分析會**：定期（如每月）召開護理質量分析會，通報文書管理中存在的普遍問題，組織討論原因并制定改進措施。

*(2)**培訓與考核**：根據(jù)分析結果，調整培訓計劃，增加針對性強的案例教學或模擬演練。定期組織文書書寫考核，成績與績效掛鉤。

*(3)**制度優(yōu)化建議**：針對審核中發(fā)現(xiàn)的流程或模板不合理之處，提出修訂建議，持續(xù)優(yōu)化護理文書管理規(guī)程。

**四、護理文書保管與利用**

（一）保管期限（續(xù)）

1.**不同類型文書的差異化保管**：除了常規(guī)和特殊患者的區(qū)分外，還需明確：

*(1)**檢查記錄**：如視力、聽力、皮膚檢查記錄，保存1年。

*(2)**治療同意書/知情同意書**（與護理記錄關聯(lián)）：永久保存。

*(3)**教學/科研用病歷摘要**（如適用）：根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，通常保存3-5年。

2.**特殊情況處理**：對于涉及法律訴訟可能需要的文書，在符合醫(yī)院信息安全規(guī)定的前提下，可考慮適當延長保管時間或按規(guī)定移交法務部門處理。

（二）保管方式（續(xù)）

1.**紙質文書保管細節(jié)**：

*(1)**歸檔順序**：確保文書按照患者住院號或檔案編號順序排列，便于查找。

*(2)**防盜防潮**：檔案柜應放置在安全、干燥、溫度適宜的場所，避免陽光直射和潮濕環(huán)境。

*(3)**借閱登記本**：設置專用借閱登記本，詳細記錄借閱人、日期、文書名稱、歸還日期等信息。

2.**電子文書保管細節(jié)**：

*(1)**系統(tǒng)權限管理**：嚴格設置不同角色的訪問權限，確保只有授權人員（如經治醫(yī)師、責任護士、質控護士、護士長）能按需訪問相應文書。定期審計權限設置。

*(2)**數(shù)據(jù)備份與恢復**：建立定期自動備份機制（如每日全量備份，每周增量備份），并測試備份文件的可用性，確保在系統(tǒng)故障時能及時恢復數(shù)據(jù)。備份數(shù)據(jù)存儲在物理隔離的安全位置。

*(3)**網絡安全**：采取必要的技術措施（如防火墻、入侵檢測）保護信息系統(tǒng)免受病毒、黑客攻擊，確保數(shù)據(jù)傳輸和存儲的安全性。

（三）借閱與復印

1.**借閱流程規(guī)范**：

*(1)**申請與審批**：非授權人員需借閱紙質文書時，必須填寫《文書借閱申請單》，說明理由并經科室護士長或主管護師批準。

*(2)**現(xiàn)場借閱**：由檔案管理員或指定人員陪同借閱，并在借閱本上登記。借閱時間一般不超過24小時。

*(3)**電子文書查閱**：授權人員在系統(tǒng)內按權限查閱，一般無需離開座位，但需記錄查閱時間用于審計。特殊情況下（如跨科室需要），需經系統(tǒng)管理員協(xié)調。

2.**復印/掃描操作要求**：

*(1)**申請與審批**：復印或掃描紙質文書同樣需要填寫申請單，經批準。電子文書的復?。⊕呙瑁┬柰ㄟ^系統(tǒng)內指定功能進行，生成的是圖片或PDF文件。

***目的與范圍**：復印/掃描僅限于科研、教學、患者復?。ㄐ杌颊呋蚣覍偈跈嗖⒑炇鹜鈺┑日斈康模坏糜糜谏虡I(yè)用途或非法傳播。

***信息脫敏（如適用）**：若復印/掃描用于教學或科研，可能涉及對患者隱私的二次使用，需根據(jù)醫(yī)院規(guī)定進行必要的身份信息脫敏處理（如遮蓋部分身份標識）。

***記錄與存檔**：每次復印/掃描操作均需記錄在案，包括操作人、操作時間、文書標識、用途等信息，并妥善保管復印件/掃描件。

**五、應急處置措施（續(xù)）**

（一）記錄丟失（續(xù)）

1.**初步核查與通知**：發(fā)現(xiàn)記錄可能丟失時，記錄者首先應在系統(tǒng)中搜索確認是否誤刪或未保存。若確認丟失，立即向科室護士長和質控小組報告。

2.**信息追溯與重建**：

*(1)**查閱相關記錄**：調取患者同期其他相關記錄（如醫(yī)囑單、其他護理記錄、檢查報告單、交班本等），嘗試回憶或查找缺失信息的線索。

*(2)**咨詢知情人員**：在保護患者隱私的前提下，可向當時在場或了解情況的同事進行咨詢。

*(3)**系統(tǒng)重建**：根據(jù)收集到的信息，在指導下嘗試重建缺失的記錄。重建記錄需特別注明“根據(jù)其他資料補充”或“回憶補充”，并附上證據(jù)支持（如相關記錄復印件）。

3.**事件上報與說明**：無論是否能找回或重建，均需將事件經過、處理措施詳細記錄在科室內部的質量問題報告中。必要時，由科室負責人向醫(yī)院相關部門（如護理部）書面匯報情況。對于無法找回且影響較大的記錄，需由科室負責人、記錄者共同簽名確認，存檔備查。

（二）電子系統(tǒng)故障（續(xù)）

1.**故障識別與報告**：護士發(fā)現(xiàn)電子文書系統(tǒng)無法正常登錄、保存或顯示時，應立即向當班護士長和信息技術部門報告。報告內容應包括：故障發(fā)生時間、具體現(xiàn)象（如無法保存、數(shù)據(jù)亂碼、無法打印等）、影響范圍（涉及多少患者、多少護士）。

2.**應急預案啟動**：

*(1)**系統(tǒng)切換/備用方案**：若醫(yī)院有備用系統(tǒng)或可臨時使用其他記錄工具（如紙質記錄單，按原定格式），則按預定方案執(zhí)行。紙質記錄需指定專人負責，確保信息不丟失且能及時轉入系統(tǒng)。

*(2)**緊急溝通機制**：通過