2025年醫(yī)保知識(shí)考試試題(醫(yī)保患者權(quán)益保障)醫(yī)保政策與藥品管理附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年最新醫(yī)保政策，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，對(duì)以下哪項(xiàng)費(fèi)用有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供詳細(xì)清單？A.自費(fèi)藥品費(fèi)用B.醫(yī)保目錄外檢查費(fèi)用C.所有醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用D.超過(guò)起付線的統(tǒng)籌基金支付部分答案：C2.某參保患者因慢性病需長(zhǎng)期服用甲類醫(yī)保目錄藥品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“庫(kù)存不足”為由要求患者自行購(gòu)買院外藥店藥品。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，該行為：A.合法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)自主決定藥品供應(yīng)B.不合法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品供應(yīng)C.合法，患者可通過(guò)“雙通道”政策解決D.不合法，患者可要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償雙倍藥費(fèi)答案：B3.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品納入談判范圍的主要依據(jù)是：A.藥品市場(chǎng)銷量B.藥品創(chuàng)新程度及臨床價(jià)值C.藥品生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模D.地方醫(yī)保部門推薦答案：B4.參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例按以下哪地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行？A.就醫(yī)地醫(yī)保目錄B.參保地報(bào)銷政策C.就醫(yī)地報(bào)銷政策D.國(guó)家統(tǒng)一報(bào)銷比例答案：B5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)時(shí)，不得強(qiáng)制要求患者使用以下哪種藥品？A.醫(yī)保目錄內(nèi)高價(jià)藥B.臨床必需的醫(yī)保目錄外藥品C.與診療無(wú)關(guān)的“套餐式”檢查對(duì)應(yīng)的藥品D.集中帶量采購(gòu)中選藥品答案：C6.根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“甲類藥品”與“乙類藥品”的主要區(qū)別是：A.甲類藥品全額納入報(bào)銷，乙類需先自付一定比例B.甲類藥品僅限三級(jí)醫(yī)院使用，乙類無(wú)限制C.甲類藥品由國(guó)家統(tǒng)一調(diào)整，乙類由地方調(diào)整D.甲類藥品報(bào)銷比例低于乙類答案：A7.參?；颊甙l(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重復(fù)收取診查費(fèi)的行為，可通過(guò)以下哪條途徑維權(quán)？A.向醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部紀(jì)檢部門投訴B.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線舉報(bào)C.直接向法院提起民事訴訟D.要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停支付該機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用答案：B8.2025年起，醫(yī)保藥品“雙通道”管理中“雙通道”指的是：A.醫(yī)院藥房和社會(huì)藥店B.門診和住院C.線上購(gòu)藥和線下取藥D.公立藥店和民營(yíng)藥店答案：A9.某患者因急診在異地就醫(yī)，未辦理異地就醫(yī)備案，其醫(yī)療費(fèi)用：A.完全自費(fèi)，無(wú)法報(bào)銷B.可回參保地手工報(bào)銷，但報(bào)銷比例可能降低C.可直接在就醫(yī)地結(jié)算，按參保地政策全額報(bào)銷D.由就醫(yī)地醫(yī)?；鹑~支付答案：B10.定點(diǎn)零售藥店在提供醫(yī)保藥品服務(wù)時(shí)，不得從事以下哪項(xiàng)行為？A.按醫(yī)保目錄范圍銷售藥品B.誘導(dǎo)參保人員使用醫(yī)?；鹳?gòu)買保健品C.對(duì)中選藥品實(shí)行“零差率”銷售D.為參保人員提供藥品費(fèi)用明細(xì)查詢答案：B11.參保人員的醫(yī)保電子憑證具有以下哪項(xiàng)功能？A.僅限在參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用B.可替代身份證、社?？ㄍ瓿删歪t(yī)結(jié)算C.僅用于查詢醫(yī)保繳費(fèi)記錄D.有效期為1年，需每年重新申領(lǐng)答案：B12.根據(jù)醫(yī)?；颊邫?quán)益保障要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參?；颊邔?shí)施高值醫(yī)用耗材使用前，應(yīng)履行的義務(wù)是：A.直接使用，無(wú)需告知B.口頭告知耗材價(jià)格及醫(yī)保報(bào)銷政策C.書(shū)面簽署知情同意書(shū)，明確自費(fèi)比例D.僅告知患者家屬答案：C13.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購(gòu)中，中選藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用比例不得低于：A.30%B.50%C.70%D.90%答案：C14.參?；颊邔?duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的不予報(bào)銷決定有異議時(shí)，可申請(qǐng)：A.行政復(fù)議或行政訴訟B.向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申訴C.直接要求重新結(jié)算D.向媒體曝光答案：A15.以下哪類藥品不可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄？A.具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新藥B.主要起滋補(bǔ)作用的藥品C.臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的仿制藥D.符合規(guī)定的中藥飲片答案：B二、判斷題（每題1分，共10分）1.參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)出具醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)和費(fèi)用清單。（）答案：√2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身經(jīng)營(yíng)需要，限制參?；颊呤褂冕t(yī)保目錄內(nèi)藥品。（）答案：×3.異地就醫(yī)備案后，參保人員在備案地所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)均可直接結(jié)算。（）答案：×（需在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）4.醫(yī)保藥品目錄中的“談判藥品”價(jià)格由國(guó)家醫(yī)保局與企業(yè)協(xié)商確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得加價(jià)銷售。（）答案：√5.參保人員的個(gè)人醫(yī)保賬戶資金可用于支付配偶、父母的住院醫(yī)療費(fèi)用。（）答案：√（根據(jù)2025年個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)政策）6.定點(diǎn)零售藥店可以將醫(yī)?；鹩糜谥Ц斗撬幤奉惿唐焚M(fèi)用。（）答案：×7.參?；颊咭蚪煌ㄊ鹿适軅a(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ǎ┐鸢福骸蹋☉?yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用不納入醫(yī)保支付）8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┏鲈\療需要的檢查、治療，屬于醫(yī)?；鹌墼p騙保行為。（）答案：√9.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體社保卡具有同等法律效力，可跨地區(qū)使用。（）答案：√10.藥品集中帶量采購(gòu)中選藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不得低于原研藥或參比制劑。（）答案：√三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保患者的主要權(quán)益保障內(nèi)容。答案：①知情權(quán)：有權(quán)了解醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保目錄藥品/服務(wù)項(xiàng)目、報(bào)銷政策等信息；②選擇權(quán)：自主選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、在目錄內(nèi)選擇藥品/耗材；③費(fèi)用結(jié)算權(quán)：按規(guī)定享受直接結(jié)算，拒絕不合理自費(fèi)；④監(jiān)督權(quán)：舉報(bào)欺詐騙保行為，對(duì)醫(yī)保服務(wù)提出異議；⑤救助權(quán)：符合條件的困難群體享受醫(yī)療救助傾斜政策。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保藥品“雙通道”管理的核心目標(biāo)及實(shí)施方式。答案：核心目標(biāo)是通過(guò)“醫(yī)院藥房+社會(huì)藥店”兩個(gè)渠道，保障談判藥品、慢性病用藥等患者可及性，解決“進(jìn)院難”問(wèn)題。實(shí)施方式：①社會(huì)藥店需符合醫(yī)保定點(diǎn)條件，與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接；②藥品執(zhí)行統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；③患者在藥店購(gòu)藥費(fèi)用按住院或門診政策報(bào)銷；④藥店與醫(yī)院共享處方，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。3.列舉3種醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用情形。答案：①應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的；②應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（如交通事故）；③應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的（如疫苗接種）；④在境外就醫(yī)的；⑤體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢費(fèi)用（任選3種）。4.簡(jiǎn)述參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要流程。答案：①備案：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等渠道完成異地就醫(yī)備案（急診可事后補(bǔ)辦）；②選定點(diǎn)：在備案地選擇開(kāi)通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③持卡/碼就醫(yī)：使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社保卡結(jié)算；④直接報(bào)銷：醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由患者支付，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保藥品管理中應(yīng)履行哪些義務(wù)？答案：①嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，保障目錄內(nèi)藥品供應(yīng)；②優(yōu)先使用集中帶量采購(gòu)中選藥品，按規(guī)定比例使用；③規(guī)范處方管理，禁止開(kāi)大處方、重復(fù)開(kāi)藥；④向患者提供藥品名稱、價(jià)格、醫(yī)保報(bào)銷比例等信息；⑤配合醫(yī)保部門開(kāi)展藥品使用監(jiān)測(cè)和費(fèi)用審核。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：退休職工王女士（參保地A市）因冠心病于2025年3月到B市三級(jí)醫(yī)院住院治療，住院前未辦理異地就醫(yī)備案。出院時(shí)，醫(yī)院告知其醫(yī)療費(fèi)用需全額自費(fèi)。王女士認(rèn)為不合理，向A市醫(yī)保局咨詢。問(wèn)題：王女士的醫(yī)療費(fèi)用是否可報(bào)銷？請(qǐng)說(shuō)明依據(jù)及處理建議。答案：可報(bào)銷，但可能降低報(bào)銷比例。依據(jù)：根據(jù)《關(guān)于做好2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，急診或未備案的異地住院費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷，具體比例由參保地規(guī)定（一般較備案人員降低10%-20%）。處理建議：王女士應(yīng)持住院病歷、費(fèi)用票據(jù)、身份證等材料到A市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按降低比例支付。案例2：某定點(diǎn)醫(yī)院呼吸科醫(yī)生為參?；颊唛_(kāi)具處方時(shí)，要求患者必須購(gòu)買醫(yī)院藥房銷售的非醫(yī)保目錄止咳藥（價(jià)格高于同類醫(yī)保目錄藥品），否則拒絕開(kāi)具其他必需藥品。患者投訴至醫(yī)保部門。