健康險理賠試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.被保險人因急性心肌梗死住院，出院后第15天提交理賠資料。公司審核時發(fā)現其投保前3個月心電圖已提示“ST段壓低”，但投保時未告知。下列說法正確的是A.無論是否告知，急性心梗屬重疾必賠B.公司可解除合同并拒賠，因投保人違反如實告知義務C.公司只能通融賠付50%，因已過猶豫期D.公司必須賠付，但可自下次續(xù)保起加費答案：B2.某費用補償型醫(yī)療險約定“每次住院免賠額500元，剩余部分80%賠付”。被保險人本次合理住院費用2萬元，其中社保報銷1.2萬元，剩余8000元。保險公司應賠付A.8000×80%=6400元B.（8000500）×80%=6000元C.（2000012000500）×80%=6000元D.2000012000500=7500元答案：C3.重疾險條款約定“急性心肌梗塞”需滿足“肌鈣蛋白升高+缺血癥狀+新出現病理性Q波”。被保險人僅肌鈣蛋白升高伴胸痛，心電圖無Q波，冠脈造影示狹窄60%。理賠結論應為A.拒賠，不完全符合條款B.通融賠付30%C.按輕癥賠付20%D.先行賠付50%，補充材料后再補差額答案：A4.保單生效日為20230301，等待期30天。被保險人20230320因“肺炎”住院，4月5日出院。公司審核發(fā)現其3月10日已發(fā)熱就診。理賠處理正確的是A.屬等待期內出險，拒賠B.已過等待期，正常賠付C.比例賠付50%D.退還保費解除合同答案：A5.某津貼型住院日額險約定“普通病房200元/日，ICU400元/日，同一次住院最多90日”。被保險人住院100天，其中ICU10天。應給付A.200×90=18000元B.200×100=20000元C.200×90+400×10=22000元D.200×80+400×10=20000元答案：A6.投保人在電子投保時勾選了“有高血壓”，但系統(tǒng)自動跳轉未要求進一步告知血壓值。核保人未查覺而標準體承保。兩年后腦出血出險，公司調查得知投保時血壓180/110mmHg。下列正確的是A.公司不得以未告知拒賠，因系統(tǒng)未詢問細節(jié)B.公司可解除合同，因投保人未主動說明嚴重程度C.公司必須賠付，因已超不可抗辯期D.公司可拒賠，但需舉證投保人故意答案：D7.醫(yī)療費用險條款將“美容整形”列為除外。被保險人因“乳腺癌”行“乳房再造術”，費用5萬元。公司應A.拒賠，屬美容整形B.賠付，屬惡性腫瘤必需治療C.通賠50%D.要求提供病理報告后再定答案：B8.團體重疾險無等待期。員工A于保單生效日當日體檢發(fā)現甲狀腺癌，次日住院手術。公司可A.拒賠，屬帶病投保B.正常賠付，因無等待期C.要求單位出具情況說明D.延期至觀察3個月答案：B9.保單約定“續(xù)保不因健康狀況單獨調整費率”。被保險人理賠后公司對其個人下發(fā)續(xù)保加費30%通知。該行為A.合法，公司有權調整B.違約，違反保證續(xù)保條款C.需經銀保監(jiān)批準D.僅可針對團體整體調整答案：B10.受益人申請身故險理賠，提交死亡醫(yī)學證明書“死因：呼吸衰竭，疑似重癥肌無力”。公司調查得知被保險人投保前2年已確診“重癥肌無力”但未告知。結論A.呼吸衰竭與既往病史無關，應賠付B.未告知疾病與死因相關，可拒賠C.需先進行尸體解剖D.通融賠付50%答案：B11.某高端醫(yī)療險提供直付服務。被保險人在網絡醫(yī)院刷卡出院，賬單10萬元由保險公司與醫(yī)院結算。后發(fā)現其中2萬元屬責任外項目。公司應A.向醫(yī)院追回2萬元B.向被保險人追回2萬元C.自行承擔，因已直付D.向醫(yī)院和被保險人各追1萬元答案：B12.重疾險約定“腦中風后遺癥”需“180天后仍遺留一肢肌力2級以下”。被保險人第90天申請理賠，肌力3級。公司應A.先行賠付50%，180天后補差額B.暫拒賠，囑期滿再申請C.按輕癥賠付D.通融賠付30%答案：B13.醫(yī)療費用險責任條款將“酒后駕駛”列為除外。被保險人乘坐出租車，出租車駕駛員酒駕發(fā)生事故致傷。理賠結論A.拒賠，屬除外B.賠付，被保險人未酒駕C.通賠50%D.向駕駛員追償答案：B14.投保人因疏忽將出生日期寫小2歲，導致保費少交10%。兩年后出險，公司發(fā)現年齡誤告。處理方式A.按比例賠付并補扣保費B.解除合同C.全額賠付D.退還保費拒賠答案：A15.保單約定“保證續(xù)保至80歲”，但條款同時寫明“續(xù)保需經公司審核”。兩條款沖突時A.以審核條款為準B.以保證續(xù)保條款為準C.作有利于保險人解釋D.作有利于投保人解釋答案：D二、多項選擇題（每題3分，共30分）16.下列哪些材料屬于醫(yī)療費用險理賠必需件A.發(fā)票原件B.費用清單C.出院小結D.醫(yī)保結算單E.體檢報告答案：ABCD17.投保人未告知“5年前闌尾炎手術”，現因“胃癌”申請重疾險理賠。公司可解除合同的情形包括A.闌尾炎與胃癌無關B.投保人故意未告知C.投保人因重大過失未告知D.未告知事項足以影響承保E.合同成立未超兩年答案：BCDE18.關于“合理且必要”費用，下列描述正確的是A.符合當地醫(yī)保目錄B.與本次治療直接相關C.超過通常收費標準部分一律剔除D.醫(yī)生開具即視為合理E.公司可委托第三方醫(yī)療審核答案：ABCE19.重疾險中“惡性腫瘤”除外責任包括A.原位癌B.甲狀腺乳頭狀癌T1N0M0C.皮膚基底細胞癌D.慢性淋巴細胞白血病BinetA期E.前列腺偶發(fā)癌T1a答案：ACDE20.下列情況保險公司可行使代位追償A.第三者酒駕撞傷被保險人B.醫(yī)院醫(yī)療事故致傷C.被保險人自己摔倒D.產品缺陷致傷E.高空墜物致傷答案：ABDE21.關于醫(yī)保身份結算，下列說法正確的是A.有醫(yī)保但未經醫(yī)保結算，商業(yè)險比例可降低B.醫(yī)保賬戶余額不足不影響商保賠付C.醫(yī)保目錄外項目商保一律不賠D.醫(yī)保先行報銷后商?？鄢赓r額再賠E.異地就醫(yī)未備案商保可拒賠答案：ABD22.團體重疾險理賠后員工離職，對該員工的影響A.保障繼續(xù)有效至年末B.公司可終止其保障C.員工可個人續(xù)保D.員工可轉個人短期重疾E.已理賠責任不再恢復答案：BE23.醫(yī)療費用險條款中“住院”定義需同時滿足A.辦理正式入院手續(xù)B.留院超24小時C.在二級以上醫(yī)院D.醫(yī)生認為需住院治療E.發(fā)生床位費答案：ABD24.下列哪些屬于保險欺詐行為A.偽造病歷B.故意延長住院C.冒名頂替體檢D.重復索賠E.虛增發(fā)票金額答案：ABCDE25.保單約定“免賠額1萬元，年累積”，被保險人年度內三次住院，自費金額分別為4000、3000、5000元，第三次出院后申請理賠，公司應A.第三次賠付1000元B.第三次賠付4000元C.前兩次不賠D.三次合計賠付7000元E.免賠額已滿足，第三次全額賠5000元答案：AC三、判斷題（每題1分，共10分）26.費用補償型醫(yī)療險可多份疊加賠付，總額可超過實際花費。答案：錯27.重疾險確診即賠，無需生存期要求。答案：錯28.投保人因重大過失未告知，保險公司可解除合同但需退還保費。答案：對29.醫(yī)院級別越高，保險公司賠付比例一定越高。答案：錯30.受益人變更須經被保險人書面同意。答案：對31.電子保單與紙質保單具有同等法律效力。答案：對32.短期健康險不得承諾保證續(xù)保。答案：對33.保險公司對理賠決定負有舉證責任。答案：對34.醫(yī)保目錄外藥品商業(yè)健康險一律不賠。答案：錯35.未成年人身故保額以20萬元為上限，但航空意外不受限。答案：對四、案例分析題（每題15分，共30分）36.案例張某20220801投保某費用補償型醫(yī)療險，保額100萬元，免賠額1萬元，100%賠付，社保先行。20230405張某因“冠狀動脈粥樣硬化”在北京安貞醫(yī)院行“冠脈搭橋術”，住院15天，總費用28萬元，其中社保目錄內20萬元，目錄外8萬元。社保統(tǒng)籌支付14萬元，個人賬戶支付2萬元，目錄外自費8萬元，另發(fā)生特需病房床位費每天1500元共15天。出院后張某提交理賠。問題：（1）計算保險公司應賠付金額并列出步驟；（2）若公司調查發(fā)現張某投保前20220715體檢報告已提示“冠脈狹窄50%”但未告知，可采取何種理賠決定并說明法律依據。答案：（1）合理且必要費用認定：目錄內20萬元屬合理，社保已報14萬元，剩余6萬元；目錄外8萬元中，7萬元為搭橋術必需耗材（有醫(yī)院證明），1萬元為營養(yǎng)保健品（剔除）；特需病房每天1500元，當地醫(yī)保普通床位費限價60元/日，故僅支持60×15=900元，超出21300元剔除；總合理費用=20萬+7萬+0.09萬=27.09萬元；扣除社保已付14萬元，剩余13.09萬元；再扣除免賠額1萬元，余額12.09萬元按100%賠付。最終賠付12.09萬元。（2）公司可解除合同并拒賠：《保險法》第十六條，投保人故意未如實告知足以影響承保決定，保險公司自知道解除事由起30日內可解除合同；合同成立未超兩年，不受不可抗辯限制；張某未告知冠脈狹窄，與本次冠脈搭橋術直接相關，公司可舉證故意，解除合同、退還保費、拒賠。37.案例李某女，35歲，20210601投保某重疾險保額50萬元，等待期90天。20210805單位組織體檢發(fā)現“甲狀腺結節(jié)TIRADS4a”，8月10日穿刺確診“甲狀腺乳頭狀癌”，8月15日行“甲狀腺癌根治術”，術后病理T1N1M0。李某9月20日申請理賠。公司調查投保資料發(fā)現：20210520李某曾在社區(qū)醫(yī)院做彩超提示“甲狀腺結節(jié)TIRADS3”，但投保時告知欄“是否曾發(fā)現結節(jié)”勾選“否”。問題：（1）本案是否屬等待期內出險？（2）公司能否以未告知拒賠？（3）若拒賠，應如何通知及行使權利？答案：（1）等待期計算：20210601至20210830為等待期。李某8月10日穿刺確診，屬等待期內確診，條款約定“等待期內確診重大疾病，退還保費、終止合同”，故不屬保險責任。（2）即使等待期不成立，公司仍可因未告知解除：投保人5月已知曉結節(jié)卻未如實勾選，屬故意未告知，且甲狀腺結節(jié)與甲狀腺癌具有醫(yī)學相關性，公司可解除合同。（3）公司應在調查完成后30日內出具《理賠結論通知書》，說明解除事由、法律依據、申訴渠道；同時退還保單現金價值；若李某不服，可在收到通知后60日內向公司申訴或向法院起訴。五、實務操作題（共30分）38.請根據以下資料完成《理賠計算書》并給出結論。被保險人：王某保單：費用補償型醫(yī)療險，保額300萬元，年免賠額5000元，100%賠付，需先經社保。出險：20230703至0718因“急性胰腺炎”住院，總費用9.8萬元。社保：目錄內7萬元，社保報銷5萬元；目錄外2.8萬元，其中1.8萬元為醫(yī)保談判藥品，醫(yī)院出具《臨床必需說明》，1萬元為護工費收據。其他：住院期間因病情需要，使用一次性負壓引流套裝1套，價格6000元，屬目錄外，醫(yī)院提供《耗材使用記錄》。要求：列出費用分類、剔除金額、賠付金額，格式規(guī)范。答案：理賠計算書一、費用分類1.目錄內費用：70000元2.目錄外費用：28000元2.1醫(yī)保談判藥品（必需）：18000元2.2一次性負壓引流套裝（必需）：6000元2.3護工費（非醫(yī)療必需）：10000元→剔除3.不合理費用：0元二、社保已報銷：50000元三、合理剩余總合理費用=70000+18000+6000=94000元扣除社保已報50000元，剩余44000元再扣除年免賠額5000元，賠付基數39000元賠付比例100%，本次賠付39000元四、結論：同意賠付人民幣叁萬玖仟元整。39.請撰寫一份《理賠拒付通知書》模板，要求包含主文、事實、理由、法律、權利告知，語言嚴謹，邏輯完整，不少于300字。答案：理賠拒付通知書尊敬的張某先生：您提交的PD20230807001號醫(yī)療費用理賠申請，本公司已審慎審核，現將結論通知如下：一、主文：經審核，本次申請不屬于保險責任，本公司決定拒付，并自20230815起解除P202306010002號保險合同。二、事實：1.您于20230601投?！犊到o憂費用補償醫(yī)療險》，等待期30天；2.20230620您因“腰椎間盤突出”住院，病歷現病史記載“腰痛伴左下肢麻木1年余，近半月加重”；3.投保時健康告知欄