腎小球腎炎診療流程演講人：日期:目錄CATALOGUE02初步診斷檢查03分型診斷路徑04治療方案制定05隨訪與監(jiān)測(cè)06患者教育與支持01患者評(píng)估01患者評(píng)估PART病史采集要點(diǎn)既往病史重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)既往腎臟疾病、感染史（如上呼吸道或皮膚感染）、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）及藥物使用史（如非甾體抗炎藥）。家族遺傳史排查家族中是否存在遺傳性腎病（如Alport綜合征）或慢性腎臟病患者，以評(píng)估遺傳傾向性。癥狀描述詳細(xì)記錄患者水腫、血尿、蛋白尿、高血壓等癥狀的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度及伴隨表現(xiàn)，注意區(qū)分急性與慢性特征。030201體格檢查重點(diǎn)水腫評(píng)估檢查眼瞼、下肢及骶尾部水腫程度，記錄凹陷性水腫特征，結(jié)合體重變化判斷體液潴留情況。血壓監(jiān)測(cè)排查肺部濕啰音（提示肺水腫）及心包摩擦音（可能合并尿毒癥性心包炎），評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)受累情況。測(cè)量雙側(cè)上肢血壓，關(guān)注是否存在高血壓及其嚴(yán)重程度，評(píng)估靶器官損害（如眼底檢查）。心肺聽(tīng)診基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查尿液分析檢測(cè)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞形態(tài)及管型類(lèi)型，區(qū)分腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿。血液生化包括血清肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）評(píng)估腎功能，同時(shí)檢測(cè)白蛋白、電解質(zhì)及血脂水平。免疫學(xué)檢查抗核抗體（ANA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、補(bǔ)體C3/C4等檢測(cè)，輔助鑒別免疫相關(guān)性腎小球腎炎。02初步診斷檢查PART尿液分析指標(biāo)通過(guò)24小時(shí)尿蛋白定量或隨機(jī)尿蛋白/肌酐比值評(píng)估蛋白尿嚴(yán)重程度，持續(xù)蛋白尿提示腎小球?yàn)V過(guò)屏障受損。尿蛋白定量檢測(cè)觀察紅細(xì)胞形態(tài)（畸形紅細(xì)胞＞80%提示腎小球源性血尿）、管型（如顆粒管型或紅細(xì)胞管型）及白細(xì)胞數(shù)量，輔助判斷炎癥活動(dòng)性。尿沉渣顯微鏡檢查評(píng)估腎小管濃縮功能，低滲尿可能提示慢性腎小管間質(zhì)損傷。尿滲透壓與比重測(cè)定010203血液生化檢測(cè)腎功能評(píng)估檢測(cè)血肌酐、尿素氮及估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），明確腎功能分期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可反映疾病進(jìn)展速度。血清白蛋白與血脂腎病綜合征患者常伴低白蛋白血癥（＜30g/L）及高脂血癥，需監(jiān)測(cè)以評(píng)估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)與酸堿平衡低鈉血癥、高鉀血癥或代謝性酸中毒可能提示腎小管功能異?；蚰I功能衰竭。陽(yáng)性結(jié)果提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)腎炎，需結(jié)合臨床特征進(jìn)一步分型。免疫學(xué)篩查抗核抗體（ANA）與抗雙鏈DNA抗體用于排查ANCA相關(guān)性血管炎，如顯微鏡下多血管炎或肉芽腫性多血管炎。抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）低補(bǔ)體血癥常見(jiàn)于鏈球菌感染后腎炎或膜增生性腎小球腎炎，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可評(píng)估疾病活動(dòng)度。補(bǔ)體C3與C4水平03分型診斷路徑PART急性腎炎綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征表現(xiàn)為突發(fā)性血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，常見(jiàn)于鏈球菌感染后腎炎或其他感染相關(guān)性腎炎，需結(jié)合補(bǔ)體水平及病原學(xué)檢測(cè)輔助診斷。以短期內(nèi)腎功能急劇惡化為特征，伴少尿或無(wú)尿，需通過(guò)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）檢測(cè)及腎活檢明確是否為新月體性腎炎。臨床綜合征分類(lèi)慢性腎炎綜合征病程隱匿，表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿、血尿及緩慢進(jìn)展的腎功能減退，需排除繼發(fā)性因素如糖尿病腎病或高血壓腎損害。腎病綜合征以大量蛋白尿（>3.5g/d）、低蛋白血癥及水腫為主要表現(xiàn)，需結(jié)合腎活檢區(qū)分微小病變、膜性腎病或局灶節(jié)段性腎小球硬化等病理類(lèi)型。病理活檢指征不明原因腎功能惡化系統(tǒng)性疾病的腎臟受累腎病綜合征合并非典型特征兒童激素耐藥型腎病當(dāng)患者腎功能短期內(nèi)顯著下降且病因不明時(shí)，需通過(guò)腎活檢明確是否存在活動(dòng)性病變或不可逆纖維化。如成人初發(fā)腎病綜合征、伴血尿或補(bǔ)體異常者，需活檢排除IgA腎病或膜增生性腎炎等特殊類(lèi)型。如狼瘡腎炎、血管炎或淀粉樣變性等，活檢可確定病變活動(dòng)性及指導(dǎo)免疫抑制治療強(qiáng)度。對(duì)激素治療無(wú)效的兒童腎病綜合征患者，活檢可明確病理類(lèi)型（如FSGS）并調(diào)整治療方案。特殊類(lèi)型鑒別IgA腎病以反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或持續(xù)鏡下血尿?yàn)樘攸c(diǎn)，確診依賴(lài)腎活檢顯示系膜區(qū)IgA沉積，需評(píng)估牛津分級(jí)以判斷預(yù)后。01膜性腎病中老年患者多見(jiàn)，表現(xiàn)為腎病綜合征，需檢測(cè)抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R）區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)性（如腫瘤或感染相關(guān)）。02狼瘡性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者出現(xiàn)蛋白尿或血尿時(shí)，需根據(jù)腎活檢病理分型（如Ⅳ型彌漫增生性）制定個(gè)體化免疫抑制方案。03遺傳性腎炎（Alport綜合征）以血尿、感音神經(jīng)性耳聾及眼部異常為特征，基因檢測(cè)或腎組織Ⅳ型膠原染色可確診，需家族史篩查。0404治療方案制定PART急性期干預(yù)措施針對(duì)感染誘發(fā)的急性腎小球腎炎，需及時(shí)明確病原體并選用敏感抗生素治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能變化以避免藥物性腎損傷。控制感染源嚴(yán)格限制患者每日鈉鹽攝入量（通常低于3g/d），并根據(jù)水腫程度調(diào)整液體入量，必要時(shí)輔以利尿劑緩解容量負(fù)荷。對(duì)于快速進(jìn)展性腎炎伴新月體形成者，需采用糖皮質(zhì)激素沖擊聯(lián)合環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑以阻斷免疫損傷進(jìn)程。限制水鈉攝入優(yōu)先選用ACEI/ARB類(lèi)藥物降低血壓并減少蛋白尿，需定期監(jiān)測(cè)血鉀及腎功能以防高鉀血癥或腎功能惡化。降壓與蛋白尿管理01020403免疫抑制治療慢性期管理策略長(zhǎng)期血壓控制將血壓維持在目標(biāo)范圍（通?！?30/80mmHg），首選RAS抑制劑以兼顧腎臟保護(hù)作用，需定期評(píng)估藥物耐受性及療效。蛋白尿與血脂管理通過(guò)優(yōu)化降壓方案及生活方式干預(yù)將蛋白尿降至最低水平，同時(shí)使用他汀類(lèi)藥物調(diào)節(jié)血脂以延緩腎小球硬化進(jìn)展。營(yíng)養(yǎng)支持與代謝調(diào)節(jié)實(shí)施低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d）并補(bǔ)充酮酸制劑，糾正鈣磷代謝紊亂，預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。定期隨訪監(jiān)測(cè)每3-6個(gè)月評(píng)估eGFR、尿蛋白定量及電解質(zhì)水平，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案以延緩終末期腎病發(fā)生。并發(fā)癥處理原則應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素糾正腎性貧血，聯(lián)合活性維生素D及磷酸鹽結(jié)合劑改善礦物質(zhì)骨代謝異常。貧血與骨病矯正加強(qiáng)疫苗接種（如肺炎球菌、流感疫苗），避免長(zhǎng)期大劑量免疫抑制劑使用，感染時(shí)及時(shí)調(diào)整免疫抑制方案。感染風(fēng)險(xiǎn)管控對(duì)腎病綜合征伴嚴(yán)重低蛋白血癥（Alb<20g/L）者，需評(píng)估抗凝指征，預(yù)防性使用低分子肝素或華法林。血栓栓塞防治立即停用腎毒性藥物，優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)，必要時(shí)行腎臟替代治療，同時(shí)排查腎前性、腎性及腎后性因素。急性腎損傷處理05隨訪與監(jiān)測(cè)PART療效評(píng)估指標(biāo)尿蛋白定量檢測(cè)01通過(guò)24小時(shí)尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐比值評(píng)估蛋白尿程度，反映腎小球?yàn)V過(guò)屏障修復(fù)情況。血清肌酐與估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）02動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能變化，判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能是否穩(wěn)定或惡化。血壓控制水平03高血壓是加速腎損傷的重要因素，需定期測(cè)量并維持在目標(biāo)范圍內(nèi)（如＜130/80mmHg）。免疫學(xué)指標(biāo)04對(duì)于免疫相關(guān)性腎炎（如IgA腎?。?，需監(jiān)測(cè)補(bǔ)體C3、C4及自身抗體滴度以評(píng)估免疫活動(dòng)性。每3個(gè)月復(fù)查eGFR、尿蛋白及血壓，若合并糖尿病或高血壓需縮短至1-2個(gè)月。穩(wěn)定期慢性患者當(dāng)eGFR＜30ml/min時(shí)，需每月監(jiān)測(cè)腎功能及電解質(zhì)，預(yù)防高鉀血癥等并發(fā)癥。終末期腎病前期01020304每周至少1次血清肌酐、電解質(zhì)及尿常規(guī)檢測(cè)，必要時(shí)增加頻次以指導(dǎo)治療調(diào)整。急性期或病情不穩(wěn)定者如使用免疫抑制劑或生物制劑，需在用藥后第1、2、4周加強(qiáng)腎功能及血常規(guī)監(jiān)測(cè)。特殊治療期間腎功能監(jiān)測(cè)頻率復(fù)發(fā)預(yù)警信號(hào)突發(fā)性水腫加重提示可能因大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，需警惕腎病綜合征復(fù)發(fā)。肉眼血尿或尿量＜400ml/天可能提示急性腎損傷或新月體腎炎進(jìn)展。血壓突然升高且聯(lián)合用藥無(wú)效時(shí)，需排除腎動(dòng)脈狹窄或腎炎活動(dòng)。上呼吸道或腸道感染后出現(xiàn)蛋白尿或血尿加重，常見(jiàn)于IgA腎病復(fù)發(fā)。尿色異常或尿量驟減難以控制的高血壓感染后癥狀反彈06患者教育與支持PART2014生活方式指導(dǎo)04010203飲食管理建議患者采用低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，限制高磷、高鉀食物攝入，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)并延緩病情進(jìn)展。需根據(jù)腎功能分期調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，避免加重氮質(zhì)血癥。水分控制對(duì)于水腫或高血壓患者，需嚴(yán)格記錄每日出入量，限制水分?jǐn)z入，避免加重心臟負(fù)荷；無(wú)水腫患者可維持正常飲水量，但需避免過(guò)量。運(yùn)動(dòng)與休息推薦適度有氧運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳），避免劇烈運(yùn)動(dòng)；急性期需臥床休息，慢性期應(yīng)規(guī)律作息，避免過(guò)度疲勞。戒煙限酒明確告知患者吸煙會(huì)加速腎功能惡化，酒精可能干擾藥物代謝，需徹底戒煙并限制酒精攝入。用藥依從性管理藥物相互作用監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者避免自行服用非甾體抗炎藥、腎毒性中藥（如馬兜鈴酸類(lèi)），定期復(fù)查血藥濃度（如他克莫司），防止與其他藥物產(chǎn)生拮抗或毒性疊加。藥物作用與副作用教育詳細(xì)解釋降壓藥（如ACEI/ARB）、免疫抑制劑（如激素、環(huán)磷酰胺）的作用機(jī)制，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，并告知常見(jiàn)副作用（如高鉀血癥、感染風(fēng)險(xiǎn)）及應(yīng)對(duì)措施。用藥時(shí)間與劑量規(guī)范制定個(gè)性化用藥計(jì)劃，使用分藥盒或手機(jī)提醒輔助記憶；對(duì)激素類(lèi)藥物需嚴(yán)格遵循階梯減量原則，避免突然停藥導(dǎo)致反跳現(xiàn)象。制定隨訪時(shí)間表，包括尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）及血壓監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)腎功能變化或并發(fā)癥（如貧血、骨?。６ㄆ趶?fù)查項(xiàng)目提供電子健康檔案或日記模