內(nèi)科哮喘急性發(fā)作急救規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02急救初始干預(yù)03藥物治療方案04呼吸支持管理05并發(fā)癥處理06后續(xù)處理與預(yù)防01概述與評估01概述與評估PART哮喘急性發(fā)作定義氣道炎癥急性惡化哮喘急性發(fā)作是指患者因氣道炎癥反應(yīng)加劇導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣、黏膜水腫及黏液分泌增多，引發(fā)突發(fā)性喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀加重的臨床綜合征。可變性氣流受限發(fā)作時通過肺功能檢測可發(fā)現(xiàn)第一秒用力呼氣容積（FEV1）或峰值呼氣流速（PEF）較基線值下降≥20%，且癥狀持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，需藥物干預(yù)緩解。誘因多樣性常見誘因包括過敏原暴露（如塵螨、花粉）、呼吸道感染、冷空氣刺激、運動過度或藥物反應(yīng)（如阿司匹林），部分患者存在無明顯誘因的夜間發(fā)作傾向。初步癥狀識別生命體征變化早期可見呼吸頻率增快（＞30次/分）、心率加快（＞120次/分），血氧飽和度（SpO2）低于92%；極重度發(fā)作時可出現(xiàn)發(fā)紺、意識模糊等缺氧性腦病表現(xiàn)。伴隨癥狀部分患者伴隨焦慮、大汗、端坐呼吸及輔助呼吸肌參與（如胸鎖乳突肌收縮），嬰幼兒可能表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、煩躁不安及鼻翼扇動等非特異性癥狀。典型呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)患者主訴呼吸困難伴呼氣相延長，聽診雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)“沉默胸”（即呼吸音顯著減弱或消失），提示氣道近乎完全阻塞。嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)輕度發(fā)作患者可平臥，說話成句，PEF占預(yù)計值或個人最佳值≥70%，血氣分析顯示PaO2正?；蜉p度降低，PaCO2＜45mmHg，僅需短效β2受體激動劑（SABA）吸入即可緩解。01中度發(fā)作活動受限，說話呈短語狀，PEF占預(yù)計值40%-69%，PaO260-80mmHg，PaCO2≤45mmHg，需聯(lián)合吸入SABA和抗膽堿能藥物，部分患者需口服糖皮質(zhì)激素。重度發(fā)作靜息狀態(tài)下明顯呼吸困難，單字發(fā)音，PEF＜40%預(yù)計值，PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞45mmHg，提示呼吸肌疲勞，需緊急靜脈注射糖皮質(zhì)激素及氧療，必要時機械通氣。危重發(fā)作出現(xiàn)嗜睡、昏迷、呼吸微弱或暫停，血氣分析顯示嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.20）和高碳酸血癥（PaCO2＞60mmHg），需立即氣管插管及ICU高級生命支持治療。02030402急救初始干預(yù)PART半臥位或端坐位患者應(yīng)保持上半身抬高45-60度，雙下肢自然下垂，以減輕膈肌壓迫，改善呼吸肌做功效率，同時降低回心血量，緩解呼吸困難癥狀。體位擺放要求避免平臥位平躺可能導(dǎo)致氣道分泌物潴留或加重呼吸窘迫，需通過調(diào)整床頭或使用枕頭支撐背部及頭部，確保氣道通暢。穩(wěn)定支撐若患者意識模糊或體力不支，需由救護人員輔助固定體位，防止跌倒或滑落，同時監(jiān)測血氧飽和度變化。開放氣道方法頭頸后仰法一手置于患者前額向下壓，另一手抬起下頜骨，使頭部適度后仰，解除舌根后墜導(dǎo)致的氣道阻塞，適用于無頸椎損傷患者。030201清除異物操作若氣道存在分泌物或嘔吐物，需立即使用吸引器或紗布清理口腔，必要時采用海姆立克急救法排除固體異物。人工氣道準(zhǔn)備對嚴(yán)重窒息者，需備好喉鏡、氣管插管或環(huán)甲膜穿刺器械，確保在氧合惡化時快速建立高級氣道通路。高流量吸氧支氣管擴張劑霧化立即通過儲氧面罩或文丘里裝置給予6-10L/min氧氣，維持SpO2≥90%，合并COPD者需控制氧濃度避免二氧化碳潴留。首選短效β2受體激動劑（如沙丁胺醇）聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入，每20分鐘重復(fù)一次，直至癥狀緩解?；旧С痔瞧べ|(zhì)激素靜脈注射對中重度發(fā)作患者，需早期靜脈給予甲強龍或氫化可的松，抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低黏膜水腫。心電監(jiān)護與評估持續(xù)監(jiān)測心率、血壓及呼吸頻率，識別潛在呼吸衰竭或心律失常，必要時啟動無創(chuàng)通氣或機械通氣支持。03藥物治療方案PART作為一線藥物，通過選擇性激活氣道平滑肌β2受體，快速緩解支氣管痙攣，改善通氣功能，推薦霧化吸入或定量氣霧劑給藥。支氣管擴張劑應(yīng)用短效β2受體激動劑（SABA）如異丙托溴銨，可阻斷膽堿能神經(jīng)介導(dǎo)的氣道收縮，與SABA聯(lián)用可增強支氣管擴張效果，尤其適用于中重度發(fā)作患者?？鼓憠A能藥物在傳統(tǒng)治療中作為二線選擇，需嚴(yán)格監(jiān)測血藥濃度以避免心律失常、抽搐等毒性反應(yīng)，現(xiàn)代指南中應(yīng)用已逐漸減少。茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素使用口服或靜脈注射潑尼松、甲強龍等，通過抑制炎癥介質(zhì)釋放減輕氣道水腫和黏液分泌，需早期足量使用以縮短病程并預(yù)防復(fù)發(fā)。全身性糖皮質(zhì)激素布地奈德混懸液霧化吸入可局部抗炎，減少全身副作用，適用于輕中度發(fā)作的輔助治療。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定個體化方案，通常全身激素療程不超過7天，需逐步減量以避免腎上腺皮質(zhì)功能抑制。療程與劑量調(diào)整鎂制劑僅在明確合并細(xì)菌感染時使用，避免濫用導(dǎo)致耐藥性，需結(jié)合病原學(xué)檢查和臨床指征判斷?？股仞ひ喝芙鈩┡c祛痰藥如乙酰半胱氨酸，可降低痰液黏稠度，但證據(jù)等級有限，需權(quán)衡其對氣道高反應(yīng)性的潛在影響。靜脈注射硫酸鎂可通過拮抗鈣離子松弛支氣管平滑肌，適用于對常規(guī)治療反應(yīng)不佳的重度發(fā)作患者。輔助藥物選擇04呼吸支持管理PART氧療實施規(guī)范目標(biāo)氧飽和度設(shè)定根據(jù)患者病情調(diào)整氧療目標(biāo)，通常維持SpO?在94%-98%范圍內(nèi)，避免長時間高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒或二氧化碳潴留風(fēng)險。氧療方式選擇每15-30分鐘監(jiān)測一次氧合指標(biāo)，結(jié)合血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量或濃度，確保療效并減少并發(fā)癥。根據(jù)患者耐受性和需求選擇鼻導(dǎo)管、面罩或高流量濕化氧療系統(tǒng)，嚴(yán)重低氧血癥需采用儲氧面罩或無創(chuàng)通氣輔助。動態(tài)評估與調(diào)整緊急插管指征若患者出現(xiàn)呼吸暫停、意識障礙、頑固性低氧血癥或循環(huán)不穩(wěn)定，需立即行氣管插管建立人工氣道。呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸頻率＞35次/分、PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg且pH＜7.25時，需考慮有創(chuàng)機械通氣支持。無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥對意識清醒、能自主咳痰的患者，可優(yōu)先嘗試無創(chuàng)正壓通氣（BiPAP/CPAP），改善通氣同時降低氣管插管率。機械通氣指征持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、心率、血壓及SpO?，重點關(guān)注呼吸肌疲勞表現(xiàn)如胸腹矛盾運動或輔助呼吸肌參與。生命體征監(jiān)測每1-2小時復(fù)查動脈血氣，分析PaO?、PaCO?及酸堿平衡變化，指導(dǎo)呼吸機參數(shù)調(diào)整或治療方案優(yōu)化。血氣分析動態(tài)評估機械通氣患者需實時監(jiān)測氣道峰壓、平臺壓及潮氣量，避免氣壓傷或過度通氣導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定。氣道壓力與潮氣量觀察呼吸監(jiān)測要點05并發(fā)癥處理PART低氧血癥應(yīng)對立即給予高流量氧氣吸入（鼻導(dǎo)管或面罩），維持血氧飽和度≥90%，嚴(yán)重者需考慮無創(chuàng)通氣或氣管插管。氧療支持在常規(guī)β2受體激動劑基礎(chǔ)上，聯(lián)合抗膽堿能藥物霧化吸入，快速緩解氣道痙攣，改善通氣功能。支氣管擴張劑聯(lián)合應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析，重點關(guān)注PaO2、PaCO2及酸堿平衡，及時調(diào)整氧療方案和通氣策略。血氣監(jiān)測與評估循環(huán)不穩(wěn)定管理對于合并休克的患者，需快速補液擴容，必要時使用多巴胺、去甲腎上腺素等維持血壓及器官灌注。容量復(fù)蘇與血管活性藥物通過床旁超聲或血流動力學(xué)監(jiān)測排除心源性因素，如急性右心衰竭，并針對性給予強心或利尿治療。心功能評估監(jiān)測血鉀、血鎂水平，及時補充以預(yù)防惡性心律失常，尤其注意β2激動劑導(dǎo)致的低鉀血癥風(fēng)險。電解質(zhì)紊亂糾正緊急情況預(yù)案01當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙、呼吸肌疲勞或PaCO2進行性升高時，需立即氣管插管并機械通氣，采用小潮氣量策略避免氣壓傷。靜脈注射大劑量甲強龍或氫化可的松，抑制氣道炎癥反應(yīng)，同時預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全。建立呼吸科、ICU、急診科聯(lián)動機制，確保危重患者快速轉(zhuǎn)運至高級生命支持單元，并制定個體化撤機方案。0203呼吸衰竭緊急插管指征糖皮質(zhì)激素沖擊治療多學(xué)科協(xié)作流程06后續(xù)處理與預(yù)防PART患者轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)生命體征不穩(wěn)定若患者出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥（SpO?<90%）、呼吸頻率>30次/分或心率異常，需立即轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)療機構(gòu)，途中配備便攜式氧療及監(jiān)護設(shè)備。合并高危因素存在既往氣管插管史、近期住院史或合并心力衰竭等基礎(chǔ)疾病患者，即使癥狀暫時緩解，仍需轉(zhuǎn)運至具備重癥監(jiān)護條件的醫(yī)院。治療反應(yīng)不佳經(jīng)初始支氣管擴張劑及糖皮質(zhì)激素治療后，癥狀未明顯緩解或仍有嚴(yán)重喘息、輔助呼吸肌參與，需轉(zhuǎn)院進一步評估機械通氣需求。出院前評估癥狀控制程度確?；颊哽o息狀態(tài)下無呼吸困難，日常活動不受限，夜間無憋醒，且峰流速值（PEF）達個人最佳值的80%以上。用藥依從性評估核查患者是否正確掌握吸入裝置使用方法，是否理解控制藥物與緩解藥物的區(qū)別，并提供書面用藥計劃。環(huán)境風(fēng)險排查詢問家庭及工作環(huán)境中可能的過敏原（如塵螨、寵物皮屑）或刺激物（如煙霧、冷空氣），制定針對性規(guī)避方案。長期控制藥物優(yōu)化根據(jù)哮喘控制分級調(diào)整吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）劑量，中重度患者可聯(lián)合長效β