神經(jīng)科腦卒中急性期護(hù)理指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02緊急干預(yù)措施01初步評估與診斷03病情監(jiān)測與穩(wěn)定04并發(fā)癥預(yù)防管理05早期康復(fù)介入06患者與家屬溝通初步評估與診斷01意識狀態(tài)評估瞳孔反應(yīng)與眼球運(yùn)動采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）或簡化版量表，快速判斷患者意識水平，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動反應(yīng)，為后續(xù)治療提供基線數(shù)據(jù)。檢查瞳孔大小、對稱性及對光反射，觀察是否存在眼球偏斜或凝視麻痹，以初步定位腦損傷區(qū)域。神經(jīng)系統(tǒng)快速檢查肢體肌力與感覺測試通過指令或疼痛刺激評估四肢肌力（0-5級分級），并檢查淺感覺（觸覺、痛覺）和深感覺（位置覺、振動覺），識別偏癱或感覺缺失。語言與認(rèn)知功能篩查通過簡單對話、命名物體或復(fù)述句子，評估是否存在失語、構(gòu)音障礙或理解困難，輔助判斷優(yōu)勢半球受累情況。非增強(qiáng)CT掃描作為首選檢查，快速鑒別缺血性與出血性腦卒中，明確出血部位、范圍及占位效應(yīng)，指導(dǎo)緊急干預(yù)決策。彌散加權(quán)磁共振成像（DWI）對超急性期缺血性卒中高度敏感，可清晰顯示梗死核心區(qū)及半暗帶，為溶栓或取栓治療提供精準(zhǔn)依據(jù)。血管成像技術(shù)（CTA/MRA）評估顱內(nèi)及頸部大血管狹窄或閉塞情況，識別責(zé)任血管病變，輔助制定血管內(nèi)治療或手術(shù)方案。灌注成像（CTP/MRP）量化腦血流動力學(xué)參數(shù)（如腦血流量、血容量），區(qū)分可挽救的缺血半暗帶與不可逆梗死區(qū)，優(yōu)化治療時(shí)間窗。影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用生命體征初始監(jiān)測血壓動態(tài)管理急性期需頻繁監(jiān)測血壓，避免過高（加重出血風(fēng)險(xiǎn)）或過低（影響腦灌注），根據(jù)卒中類型制定個(gè)體化降壓目標(biāo)。心電監(jiān)護(hù)與心律失常篩查持續(xù)心電監(jiān)測識別房顫、室性心律失常等潛在心源性栓塞因素，同時(shí)評估心臟功能對腦血流的影響。血氧飽和度與呼吸支持維持SpO?≥94%，必要時(shí)給予氧療或無創(chuàng)通氣，預(yù)防低氧血癥導(dǎo)致的二次腦損傷。體溫與血糖控制監(jiān)測核心體溫（目標(biāo)<37.5℃）和血糖水平（目標(biāo)4.4-11.1mmol/L），避免發(fā)熱或高血糖加劇神經(jīng)細(xì)胞損傷。緊急干預(yù)措施02溶栓治療實(shí)施嚴(yán)格適應(yīng)癥評估需通過影像學(xué)檢查明確缺血性卒中類型，排除出血風(fēng)險(xiǎn)，評估發(fā)病時(shí)間窗及神經(jīng)功能缺損程度，確保符合溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)。藥物選擇與劑量控制常用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），需精確計(jì)算體重劑量，靜脈滴注過程中密切監(jiān)測生命體征及出血傾向。并發(fā)癥預(yù)防與處理重點(diǎn)防范腦出血、系統(tǒng)性出血等風(fēng)險(xiǎn)，備齊急救設(shè)備與拮抗藥物，出現(xiàn)異常立即終止給藥并啟動多學(xué)科協(xié)作救治。機(jī)械取栓操作術(shù)前影像評估通過CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）定位大血管閉塞位置，評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)及缺血半暗帶范圍。介入技術(shù)要點(diǎn)持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)功能變化，預(yù)防再灌注損傷、血管痙攣或穿刺部位血腫，必要時(shí)聯(lián)合抗血小板治療。采用支架取栓裝置或抽吸導(dǎo)管，在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下精準(zhǔn)操作，避免血管內(nèi)膜損傷或血栓逃逸。術(shù)后管理規(guī)范根據(jù)卒中類型（缺血性或出血性）及基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕翰∈罚┲贫ú町惢祲悍桨福苊庋獕翰▌舆^大。血壓調(diào)控策略個(gè)體化目標(biāo)設(shè)定優(yōu)先使用靜脈降壓藥物（如尼卡地平、拉貝洛爾），確保平穩(wěn)降壓；出血性卒中需更嚴(yán)格控制血壓以減少血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)。藥物選擇原則通過有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓監(jiān)測設(shè)備實(shí)時(shí)追蹤，結(jié)合臨床癥狀調(diào)整用藥方案，維持腦灌注壓平衡。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整病情監(jiān)測與穩(wěn)定03神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)追蹤通過格拉斯哥昏迷量表（GCS）定期監(jiān)測患者意識狀態(tài)變化，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝風(fēng)險(xiǎn)。意識水平評估檢查雙側(cè)瞳孔大小、對稱性及對光反射，異常瞳孔變化可能提示腦干受壓或腦出血擴(kuò)展。針對高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防性使用抗癲癇藥物，發(fā)作時(shí)保持呼吸道通暢并記錄發(fā)作特征以指導(dǎo)后續(xù)治療。瞳孔觀察與反射測試采用NIHSS評分量化患者偏癱程度和感覺障礙，動態(tài)評估卒中進(jìn)展或再灌注治療效果。肢體肌力與感覺功能監(jiān)測01020403癲癇發(fā)作預(yù)防與處理呼吸與循環(huán)支持對吞咽功能障礙患者實(shí)施抬高床頭、側(cè)臥位等防誤吸措施，必要時(shí)行氣管插管或機(jī)械通氣，維持SpO?≥94%。氣道管理與氧合監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、心律變化，識別房顫等心源性栓塞風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的心律失常。心電監(jiān)護(hù)與心律失常處理根據(jù)卒中類型（缺血性/出血性）制定個(gè)體化血壓目標(biāo)，避免過度降壓導(dǎo)致腦灌注不足或持續(xù)高血壓加重腦水腫。血壓調(diào)控策略010302通過中心靜脈壓（CVP）或超聲評估容量狀態(tài)，平衡補(bǔ)液與利尿劑使用，維持腦灌注壓穩(wěn)定。血流動力學(xué)優(yōu)化04每小時(shí)記錄靜脈輸入量、口服攝入量及尿量，結(jié)合體重變化判斷液體潴留或脫水狀態(tài)。監(jiān)測血清鈉、鉀及滲透壓水平，糾正低鈉血癥（限制低滲液）或高鈉血癥（補(bǔ)充游離水），預(yù)防腦橋中央髓鞘溶解癥。針對腦水腫患者，按醫(yī)囑定時(shí)給予甘露醇或高滲鹽水，監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)避免滲透性腎病。早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇低滲配方減少腹瀉風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)聯(lián)合腸外營養(yǎng)滿足高代謝需求。液體平衡管理出入量精準(zhǔn)記錄滲透壓與電解質(zhì)調(diào)控脫水劑使用規(guī)范營養(yǎng)支持方案并發(fā)癥預(yù)防管理04感染控制措施呼吸道管理對于吞咽功能障礙患者，定期進(jìn)行口腔護(hù)理，采用床頭抬高30°體位預(yù)防誤吸。痰液黏稠者給予霧化吸入治療，必要時(shí)使用振動排痰儀輔助排痰。03環(huán)境消毒與隔離病房每日紫外線循環(huán)風(fēng)消毒，高頻接觸表面（如床欄、呼叫器）用含氯消毒劑擦拭。多重耐藥菌感染患者實(shí)施單間隔離，醫(yī)療器械專人專用。0201嚴(yán)格手衛(wèi)生與無菌操作醫(yī)護(hù)人員需遵循七步洗手法規(guī)范，在接觸患者前后、執(zhí)行侵入性操作前必須消毒，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。對氣管切開、導(dǎo)尿管等侵入性裝置需每日評估必要性，減少留置時(shí)間。機(jī)械預(yù)防措施為臥床患者穿戴梯度壓力彈力襪（壓力范圍15-20mmHg），每日檢查皮膚受壓情況。間歇性充氣加壓裝置每日使用至少18小時(shí)，促進(jìn)下肢靜脈回流。藥物抗凝方案對無禁忌癥患者，按體重調(diào)整低分子肝素劑量（如依諾肝素40mg皮下注射每日1次），監(jiān)測凝血功能及出血傾向。合并腎功能不全者改用普通肝素靜脈泵入。早期康復(fù)訓(xùn)練病情穩(wěn)定24小時(shí)后，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行踝泵運(yùn)動（每小時(shí)10次）及床上橋式運(yùn)動，逐步過渡到床邊坐位訓(xùn)練，促進(jìn)血液循環(huán)。深靜脈血栓預(yù)防壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表動態(tài)評估采用Braden量表每班次評分，重點(diǎn)關(guān)注感覺知覺（≤2分）、潮濕程度（≤2分）及活動能力（≤1分）的高危項(xiàng)?？偡帧?2分啟動預(yù)警系統(tǒng)，填寫壓瘡上報(bào)單。營養(yǎng)代謝干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白膳食方案（1.5-2g/kg/d），補(bǔ)充維生素C及鋅制劑。血清白蛋白<30g/L時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑強(qiáng)化支持，促進(jìn)組織修復(fù)。減壓支撐面選擇對高風(fēng)險(xiǎn)患者使用交替式充氣床墊，骨突部位貼敷泡沫敷料（如美皮康）。側(cè)臥位時(shí)保持30°傾斜，避免股骨粗隆直接受壓。早期康復(fù)介入05針對臥床患者，由康復(fù)治療師或護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的被動活動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，每日至少進(jìn)行兩次系統(tǒng)性訓(xùn)練。被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練根據(jù)患者癱瘓側(cè)別制定個(gè)性化體位擺放方案，每兩小時(shí)調(diào)整一次體位，并結(jié)合翻身訓(xùn)練以預(yù)防壓瘡和肺部并發(fā)癥。體位管理與翻身訓(xùn)練在患者生命體征穩(wěn)定后，逐步開展床旁坐位平衡練習(xí)，通過支撐和輔助工具幫助患者適應(yīng)直立狀態(tài)，為后續(xù)站立訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。早期床旁坐位平衡訓(xùn)練物理療法啟動語言功能評估吞咽功能聯(lián)合評估結(jié)合視頻透視吞咽檢查（VFSS）和床旁飲水試驗(yàn)，判斷是否存在隱性誤吸風(fēng)險(xiǎn)，為制定安全進(jìn)食方案提供依據(jù)。非語言溝通工具介入針對重度失語患者，引入圖畫板、手勢系統(tǒng)或電子溝通設(shè)備，建立替代性溝通渠道，緩解患者焦慮情緒。標(biāo)準(zhǔn)化量表篩查采用西方失語癥成套測驗(yàn)（WAB）或波士頓診斷性失語癥檢查（BDAE）評估患者語言理解、表達(dá)、復(fù)述及命名能力，明確失語類型及嚴(yán)重程度。030201營養(yǎng)支持計(jì)劃根據(jù)評估結(jié)果將食物調(diào)整為糊狀、泥狀或增稠液體，確保食物質(zhì)地與患者吞咽功能匹配，降低吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。吞咽安全分級飲食針對代謝亢進(jìn)狀態(tài)，配制富含支鏈氨基酸的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，每日熱量攝入需達(dá)到基礎(chǔ)代謝率的1.2-1.5倍以促進(jìn)組織修復(fù)。高蛋白高熱量配方設(shè)計(jì)定期檢測血清前白蛋白、維生素B12及葉酸水平，針對性補(bǔ)充鋅、硒等微量元素以支持神經(jīng)修復(fù)和免疫功能。微量營養(yǎng)素監(jiān)測與補(bǔ)充患者與家屬溝通06病理機(jī)制與癥狀解釋強(qiáng)調(diào)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、再灌注損傷等并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，指導(dǎo)家屬識別異常體征并及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。急性期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警長期預(yù)后與康復(fù)目標(biāo)結(jié)合患者個(gè)體情況，分析可能的神經(jīng)功能恢復(fù)周期，設(shè)定階段性康復(fù)目標(biāo)（如肢體運(yùn)動、語言功能改善）。詳細(xì)說明腦卒中的病理類型（缺血性/出血性），以及常見癥狀如偏癱、言語障礙、吞咽困難的成因，幫助家屬理解疾病發(fā)展過程。疾病知識宣教護(hù)理方案討論體位管理與壓瘡預(yù)防藥物管理要點(diǎn)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者每2小時(shí)翻身一次，演示軸線翻身技巧，并講解骨突部位減壓墊的使用方法。營養(yǎng)支持方案根據(jù)吞咽功能評估結(jié)果，確定鼻飼或經(jīng)口進(jìn)食計(jì)劃，提供糊狀食物調(diào)配標(biāo)準(zhǔn)及喂食體位要求。列出抗凝藥、降壓藥的服用時(shí)間、劑量調(diào)整原則及不良反