胃潰瘍合并出血急救處理流程指南演講人：日期:目錄/CONTENTS2初步評(píng)估3止血處理4支持治療5并發(fā)癥管理6轉(zhuǎn)診與后續(xù)1急救準(zhǔn)備急救準(zhǔn)備PART01設(shè)備與藥物準(zhǔn)備確保配備多功能監(jiān)護(hù)儀、吸引器、氧氣供應(yīng)裝置、氣管插管工具及靜脈穿刺包，以應(yīng)對(duì)突發(fā)性大出血導(dǎo)致的低血容量性休克或呼吸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)。急救設(shè)備配置備齊質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）、H2受體拮抗劑（如雷尼替丁）、止血敏等藥物，用于抑制胃酸分泌及促進(jìn)凝血功能恢復(fù)。止血藥物儲(chǔ)備準(zhǔn)備紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿及晶體/膠體溶液，以快速糾正失血性休克并維持有效循環(huán)血量。血液制品與擴(kuò)容液負(fù)責(zé)評(píng)估病情嚴(yán)重程度、制定止血方案（如內(nèi)鏡干預(yù)或藥物保守治療），并協(xié)調(diào)多學(xué)科會(huì)診（如介入科或外科）。主診醫(yī)師職責(zé)專(zhuān)人監(jiān)測(cè)生命體征、記錄出血量及尿量，另一人負(fù)責(zé)建立靜脈通路、執(zhí)行給藥醫(yī)囑，確保搶救流程無(wú)縫銜接。護(hù)理團(tuán)隊(duì)分工安排人員聯(lián)系檢驗(yàn)科緊急備血、影像科完成腹部CT評(píng)估，同時(shí)維護(hù)急救設(shè)備正常運(yùn)行狀態(tài)。輔助人員支持團(tuán)隊(duì)角色分工環(huán)境安全評(píng)估確保搶救室光線(xiàn)充足、床旁空間寬敞，便于內(nèi)鏡操作或緊急氣管插管，移除無(wú)關(guān)物品以避免操作干擾。搶救空間優(yōu)化嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，備齊防護(hù)用品（如口罩、護(hù)目鏡、隔離衣），防止血液暴露或交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。感染控制措施檢查除顫儀、急救藥品車(chē)等備用設(shè)備是否處于待用狀態(tài)，提前規(guī)劃轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室或ICU的路徑及人員配置。應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)初步評(píng)估PART02癥狀快速識(shí)別持續(xù)性上腹疼痛伴腹脹，可能因潰瘍穿透或出血刺激腹膜，需警惕穿孔風(fēng)險(xiǎn)。腹痛與腹脹循環(huán)衰竭表現(xiàn)伴隨癥狀患者可能出現(xiàn)嘔血（鮮紅色或咖啡渣樣）及黑便（柏油樣便），提示上消化道出血，需結(jié)合病史判斷是否為胃潰瘍所致。如面色蒼白、冷汗、心悸、頭暈等，提示失血性休克，需緊急干預(yù)。部分患者可能伴有反酸、噯氣等消化不良癥狀，需與胃炎或其他消化道疾病鑒別。嘔血與黑便動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓下降（收縮壓<90mmHg）及心率增快（>100次/分），提示活動(dòng)性出血或休克早期表現(xiàn)。呼吸急促（>20次/分）或血氧飽和度降低（<95%）可能反映組織缺氧，需評(píng)估是否需氧療支持。煩躁不安或嗜睡可能為腦灌注不足的表現(xiàn)，需緊急擴(kuò)容并評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能。尿量減少（<0.5ml/kg/h）提示循環(huán)容量不足，需快速補(bǔ)液并評(píng)估腎功能。生命體征監(jiān)測(cè)血壓與心率呼吸頻率與血氧意識(shí)狀態(tài)尿量監(jiān)測(cè)輕度出血表現(xiàn)為黑便或少量嘔血，生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白下降<2g/dl，內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)潰瘍基底清潔或滲血。中度出血嘔血或黑便頻率增加，伴輕度休克表現(xiàn)（如心率增快），血紅蛋白下降2-4g/dl，內(nèi)鏡下可見(jiàn)活動(dòng)性滲血或血管裸露。重度出血大量嘔血或便血，伴休克（血壓<90mmHg），血紅蛋白下降>4g/dl，內(nèi)鏡下可見(jiàn)噴射性出血或潰瘍深達(dá)肌層。再出血風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)Forrest分級(jí)（Ia-III級(jí)）評(píng)估內(nèi)鏡下表現(xiàn)，Ia級(jí)（噴射性出血）再出血風(fēng)險(xiǎn)最高，需聯(lián)合介入或手術(shù)治療。出血嚴(yán)重程度分級(jí)止血處理PART03藥物應(yīng)用策略質(zhì)子泵抑制劑（PPI）靜脈給藥通過(guò)快速抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，穩(wěn)定血凝塊，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。需根據(jù)患者體重和出血嚴(yán)重程度調(diào)整劑量，持續(xù)輸注效果優(yōu)于間斷給藥。生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物用于控制門(mén)脈高壓性出血或難治性潰瘍出血，通過(guò)收縮內(nèi)臟血管減少血流，降低出血壓力。需監(jiān)測(cè)血糖和電解質(zhì)水平，避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致副作用。止血輔助藥物如凝血酶原復(fù)合物、維生素K等，適用于凝血功能障礙患者，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果個(gè)體化調(diào)整用藥方案。采用腎上腺素稀釋液或硬化劑局部注射，通過(guò)血管收縮和壓迫作用止血。需注意注射深度和劑量，避免組織壞死或穿孔風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)鏡干預(yù)技術(shù)內(nèi)鏡下注射治療通過(guò)熱能封閉出血血管，適用于活動(dòng)性出血或可見(jiàn)血管殘端。操作時(shí)需控制能量輸出，避免過(guò)度損傷周?chē)つ?。熱凝固術(shù)（電凝/氬離子凝固）機(jī)械性?shī)A閉出血點(diǎn)，尤其適用于動(dòng)脈性出血或較大血管暴露。需根據(jù)血管直徑選擇合適夾子，術(shù)后評(píng)估夾閉穩(wěn)固性。止血夾夾閉術(shù)輸血管理規(guī)范成分輸血選擇優(yōu)先輸注濃縮紅細(xì)胞糾正貧血，血小板減少或功能障礙者補(bǔ)充血小板，凝血異常者輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀。輸血指征與閾值嚴(yán)格遵循血紅蛋白水平（如<70g/L）或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)啟動(dòng)輸血，避免過(guò)度輸血增加門(mén)脈壓力。合并心血管疾病患者可適當(dāng)放寬閾值。輸血監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥防控實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，警惕輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷、過(guò)敏反應(yīng)或溶血反應(yīng)，必要時(shí)使用利尿劑或抗組胺藥物干預(yù)。支持治療PART04快速建立靜脈通路初始復(fù)蘇推薦使用等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），若出血量大或持續(xù)，可聯(lián)合膠體液（如羥乙基淀粉）以維持有效循環(huán)血量。晶體液與膠體液選擇輸血指征與成分輸血當(dāng)血紅蛋白低于70g/L或出現(xiàn)休克癥狀時(shí)，需緊急輸注濃縮紅細(xì)胞；若凝血功能異常，應(yīng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或血小板。優(yōu)先選擇大靜脈（如頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈）置管，確保液體輸注速度滿(mǎn)足復(fù)蘇需求，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液量。液體復(fù)蘇流程優(yōu)先使用靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）抑制胃酸分泌，聯(lián)合低劑量阿片類(lèi)藥物（如芬太尼）緩解疼痛，避免非甾體抗炎藥加重出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物選擇與劑量調(diào)整指導(dǎo)患者保持半臥位以減少腹腔壓力，局部熱敷或輕柔按摩輔助緩解痙攣性疼痛，同時(shí)提供心理安撫降低焦慮。非藥物干預(yù)措施每30分鐘評(píng)估一次疼痛程度（如NRS評(píng)分），根據(jù)反饋調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，確保效果與安全性平衡。動(dòng)態(tài)評(píng)估與調(diào)整疼痛控制方法氧氣支持措施氧療方式與流量設(shè)定對(duì)低氧血癥患者（SpO?<90%）給予鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），若無(wú)效則升級(jí)為面罩吸氧或高流量濕化氧療（HFNC），維持SpO?≥95%。呼吸功能監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)夥治觯杓毙院粑狡染C合征（ARDS）或誤吸導(dǎo)致的氧合惡化。氣道保護(hù)策略對(duì)意識(shí)障礙或大量嘔血患者，及時(shí)清理口腔分泌物，必要時(shí)行氣管插管防止窒息，同時(shí)避免胃內(nèi)容物反流。并發(fā)癥管理PART05密切監(jiān)測(cè)生命體征通過(guò)腹部X線(xiàn)或CT檢查確認(rèn)是否存在膈下游離氣體，評(píng)估穿孔嚴(yán)重程度，為后續(xù)手術(shù)或保守治療提供依據(jù)。影像學(xué)檢查輔助診斷胃腸減壓與禁食立即放置鼻胃管進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，減少胃內(nèi)容物外溢，同時(shí)嚴(yán)格禁食以降低消化道壓力，避免穿孔擴(kuò)大。持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，觀察有無(wú)突發(fā)劇烈腹痛、板狀腹等穿孔征象，及時(shí)識(shí)別病情變化。穿孔風(fēng)險(xiǎn)處理休克預(yù)防與應(yīng)對(duì)快速補(bǔ)液擴(kuò)容建立雙靜脈通路，優(yōu)先輸注晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）補(bǔ)充血容量，維持有效循環(huán)血量，必要時(shí)使用膠體液或血液制品。血管活性藥物應(yīng)用若補(bǔ)液后血壓仍不穩(wěn)定，可謹(jǐn)慎使用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物，以改善組織灌注并避免多器官功能衰竭。動(dòng)態(tài)評(píng)估休克指標(biāo)定期檢測(cè)尿量、中心靜脈壓及乳酸水平，結(jié)合臨床表現(xiàn)調(diào)整治療方案，防止休克進(jìn)展為不可逆階段。感染控制要點(diǎn)抗生素合理使用根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇廣譜抗生素（如三代頭孢聯(lián)合甲硝唑），覆蓋常見(jiàn)腸道菌群，控制腹腔或全身性感染。環(huán)境與器械消毒加強(qiáng)病房環(huán)境消毒管理，對(duì)重復(fù)使用的醫(yī)療器械（如胃鏡、吸引器）進(jìn)行高溫高壓滅菌，切斷交叉感染傳播途徑。在侵入性操作（如內(nèi)鏡止血、穿刺引流）中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免醫(yī)源性感染，降低膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)菌操作規(guī)范轉(zhuǎn)診與后續(xù)PART06穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估生命體征監(jiān)測(cè)患者需保持心率、血壓、呼吸頻率等指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少24小時(shí)，確保無(wú)活動(dòng)性出血跡象。血紅蛋白水平穩(wěn)定通過(guò)連續(xù)血常規(guī)檢測(cè)，確認(rèn)血紅蛋白值無(wú)明顯下降趨勢(shì)，輸血需求降低至安全閾值以下。臨床癥狀緩解患者嘔血、黑便等癥狀顯著減輕或消失，腹部壓痛及反跳痛等體征改善，腸鳴音恢復(fù)正常。內(nèi)鏡檢查結(jié)果復(fù)查胃鏡顯示潰瘍面無(wú)新鮮滲血或血痂附著，F(xiàn)orrest分級(jí)降至Ⅰc以下，提示出血風(fēng)險(xiǎn)可控。轉(zhuǎn)診流程指南多學(xué)科協(xié)作機(jī)制由消化內(nèi)科、普外科及重癥醫(yī)學(xué)科共同評(píng)估，明確轉(zhuǎn)診指征（如疑似穿孔、難治性出血），通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷系統(tǒng)傳遞完整診療記錄。01轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備確?；颊呓㈦p靜脈通路，備足血制品及止血藥物，轉(zhuǎn)運(yùn)途中配備便攜式監(jiān)護(hù)儀與急救藥品箱。接收醫(yī)院對(duì)接提前與上級(jí)醫(yī)院內(nèi)鏡中心或介入科溝通，傳輸影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，縮短院內(nèi)交接時(shí)間。家屬知情同意詳細(xì)告知轉(zhuǎn)診必要性及潛在風(fēng)險(xiǎn)，簽署書(shū)面轉(zhuǎn)院協(xié)議，提供接收醫(yī)院聯(lián)絡(luò)方式及預(yù)計(jì)治療方案。020304出院指導(dǎo)要點(diǎn)藥物規(guī)范使用復(fù)診計(jì)劃制定飲食分級(jí)管理