演講人：日期:腦梗死的評(píng)估查房要點(diǎn)目錄CATALOGUE01急性期病情評(píng)估02神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查03吞咽與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查04病因與危險(xiǎn)因素分析05并發(fā)癥預(yù)防管理06康復(fù)與出院規(guī)劃PART01急性期病情評(píng)估通過觀察患者上下肢肌力、協(xié)調(diào)性及步態(tài)，判斷是否存在偏癱或共濟(jì)失調(diào)等運(yùn)動(dòng)功能障礙。評(píng)估患者是否存在表達(dá)性失語、理解性失語或混合性失語，需結(jié)合命名、復(fù)述及閱讀能力綜合判斷。檢查患者對觸覺、痛覺及溫度覺的敏感性，注意是否存在單側(cè)感覺減退或消失現(xiàn)象。通過視野對照法和眼球運(yùn)動(dòng)指令，排除視野缺損或眼球運(yùn)動(dòng)異常等神經(jīng)損傷表現(xiàn)。神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS評(píng)分）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估語言能力檢查感覺功能測試視野與眼球運(yùn)動(dòng)意識(shí)狀態(tài)與生命體征監(jiān)測定期評(píng)估患者睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，量化意識(shí)障礙程度并動(dòng)態(tài)追蹤變化。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）警惕呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)，確保血氧飽和度維持在安全閾值以上。呼吸頻率與血氧飽和度關(guān)注血壓波動(dòng)是否在目標(biāo)范圍內(nèi)，避免過高或過低血壓加重腦灌注異常。血壓與心率監(jiān)測010302監(jiān)測體溫變化，發(fā)熱可能提示感染或中樞性高熱，需及時(shí)干預(yù)以減輕腦損傷。體溫控制04檢查凝血功能、血小板計(jì)數(shù)及腎功能，確保符合溶栓或取栓的生化條件。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)篩查詳細(xì)詢問發(fā)病具體表現(xiàn)及既往病史，與家屬溝通治療獲益與風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書。病史采集與知情同意01020304通過CT或MRI明確梗死核心與半暗帶范圍，排除出血性轉(zhuǎn)化或其他禁忌證。影像學(xué)評(píng)估聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、介入科及影像科團(tuán)隊(duì)，快速制定個(gè)體化血管再通方案。多學(xué)科協(xié)作溶栓/取栓時(shí)間窗確認(rèn)PART02神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查運(yùn)動(dòng)與感覺障礙定位評(píng)估采用0-5級(jí)肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肢體癱瘓程度，結(jié)合腱反射、病理征及肌張力變化，定位皮質(zhì)脊髓束、脊髓前角或周圍神經(jīng)損傷。肌力分級(jí)與定位診斷通過針刺覺、溫度覺、振動(dòng)覺測試，區(qū)分周圍神經(jīng)型、節(jié)段型或傳導(dǎo)束型感覺缺失，明確脊髓后索、丘腦或皮質(zhì)感覺區(qū)病變。感覺障礙模式分析評(píng)估震顫、肌陣攣等錐體外系癥狀，鑒別基底節(jié)或小腦病變導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)異常。聯(lián)合運(yùn)動(dòng)與不自主運(yùn)動(dòng)觀察顱神經(jīng)及高級(jí)皮層功能檢查010203顱神經(jīng)功能系統(tǒng)評(píng)估重點(diǎn)檢查Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對眼動(dòng)神經(jīng)（復(fù)視、眼瞼下垂）、Ⅶ對（面癱）、Ⅸ、Ⅹ對（吞咽構(gòu)音障礙），結(jié)合角膜反射、咽反射判斷腦干受累范圍。語言與認(rèn)知功能篩查采用MMSE量表評(píng)估定向力、記憶力及計(jì)算力，結(jié)合失語癥類型（Broca/Wernicke）定位優(yōu)勢半球額顳葉損傷。視覺通路完整性測試通過視野缺損模式（同向偏盲、象限盲）判斷視輻射或枕葉皮質(zhì)病變，輔以眼底檢查排除視乳頭水腫。觀察意向性震顫及辨距不良，區(qū)分小腦半球（同側(cè)肢體受累）與蚓部（軀干性共濟(jì)失調(diào)）病變。指鼻試驗(yàn)與跟膝脛試驗(yàn)評(píng)估快速交替動(dòng)作協(xié)調(diào)性，反跳試驗(yàn)陽性提示小腦張力調(diào)節(jié)功能障礙。輪替動(dòng)作與反跳現(xiàn)象通過Romberg征、直線行走判斷姿勢平衡異常，合并眼震需考慮前庭小腦通路損傷。步態(tài)與平衡測試小腦共濟(jì)失調(diào)篩查PART03吞咽與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查試驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在安靜、光線充足的環(huán)境中進(jìn)行，患者取坐位或半臥位（30°-45°），使用30ml溫水，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員觀察并記錄全過程，避免干擾因素影響結(jié)果準(zhǔn)確性。操作環(huán)境要求禁忌癥與注意事項(xiàng)意識(shí)障礙、嚴(yán)重呼吸困難或病情不穩(wěn)定的患者禁止試驗(yàn)；試驗(yàn)后需密切監(jiān)測生命體征，若出現(xiàn)血氧飽和度下降或發(fā)熱，需警惕隱性誤吸可能。根據(jù)患者飲水后是否出現(xiàn)嗆咳及咳嗽時(shí)間，分為1級(jí)（5秒內(nèi)順利咽下無嗆咳）、2級(jí)（5秒內(nèi)分2次咽下無嗆咳）、3級(jí)（能1次咽下但有嗆咳）、4級(jí)（分2次以上咽下且有嗆咳）、5級(jí)（頻繁嗆咳無法完成）。需嚴(yán)格記錄分級(jí)結(jié)果以指導(dǎo)后續(xù)干預(yù)。洼田飲水試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)白蛋白監(jiān)測意義血清白蛋白水平（正常值≥35g/L）是評(píng)估長期營養(yǎng)狀態(tài)的核心指標(biāo)，低于30g/L提示重度營養(yǎng)不良，需結(jié)合肝功能及炎癥指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白）排除其他影響因素。BMI評(píng)估與調(diào)整BMI＜18.5kg/m2需啟動(dòng)營養(yǎng)支持，每周監(jiān)測體重變化；對于水腫患者需結(jié)合上臂圍或小腿圍等替代指標(biāo)，避免BMI假性偏高誤導(dǎo)評(píng)估。綜合營養(yǎng)評(píng)分工具推薦采用NRS-2002或MNA量表，結(jié)合飲食攝入量、胃腸道癥狀及并發(fā)癥（如壓瘡）進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分，每72小時(shí)復(fù)評(píng)以調(diào)整營養(yǎng)方案。營養(yǎng)指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測（白蛋白/BMI）誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理高風(fēng)險(xiǎn)患者特征洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)、既往誤吸史、意識(shí)障礙（GCS≤12分）或咳嗽反射減弱者，需實(shí)施床頭抬高30°、糊狀飲食喂養(yǎng)，并禁止經(jīng)口進(jìn)食直至評(píng)估改善。多學(xué)科協(xié)作流程高風(fēng)險(xiǎn)患者需呼吸科、康復(fù)科及營養(yǎng)科聯(lián)合查房，制定個(gè)性化方案，必要時(shí)行VFSS（電視透視吞咽檢查）或FEES（纖維內(nèi)鏡吞咽評(píng)估）明確解剖學(xué)異常。中低風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施中風(fēng)險(xiǎn)患者（洼田2級(jí)）可嘗試增稠液體，配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練（如冰刺激、舌壓抗阻練習(xí)）；低風(fēng)險(xiǎn)患者仍需每48小時(shí)復(fù)測飲水試驗(yàn)，防范病情變化。PART04病因與危險(xiǎn)因素分析需完善經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）或經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE），重點(diǎn)排查心房顫動(dòng)、瓣膜病、卵圓孔未閉等心臟結(jié)構(gòu)異常，同時(shí)結(jié)合動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測捕捉陣發(fā)性心律失常。TOAST分型相關(guān)檢查（心源性/動(dòng)脈粥樣硬化）心源性栓塞評(píng)估通過頸動(dòng)脈超聲、高分辨率磁共振血管成像（HR-MRI）或CT血管造影（CTA）明確斑塊性質(zhì)（穩(wěn)定/易損），評(píng)估血管狹窄程度及血流動(dòng)力學(xué)影響，必要時(shí)結(jié)合血清炎癥標(biāo)志物（如hs-CRP）輔助判斷斑塊活動(dòng)性。動(dòng)脈粥樣硬化性評(píng)估針對腔隙性梗死患者，需排除高血壓性小動(dòng)脈病變，結(jié)合頭顱MRI的DWI序列明確病灶分布特征，并評(píng)估微出血灶（SWI序列）以判斷小血管病變嚴(yán)重程度。小動(dòng)脈閉塞鑒別血管影像學(xué)評(píng)估（頸動(dòng)脈/顱內(nèi)血管）頸動(dòng)脈斑塊分析采用多模態(tài)影像（超聲、CTA或MRA）量化斑塊負(fù)荷，評(píng)估鈣化、脂質(zhì)核心及纖維帽完整性，對狹窄率≥50%的病變需討論血運(yùn)重建指征（CEA或CAS）。顱內(nèi)動(dòng)脈評(píng)估通過DSA（金標(biāo)準(zhǔn)）或高分辨率3D-TOF-MRA識(shí)別顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞，結(jié)合灌注成像（CTP/MRP）判斷缺血半暗帶范圍，指導(dǎo)血管內(nèi)治療決策。側(cè)支循環(huán)分級(jí)采用ASITN/SIR側(cè)支循環(huán)評(píng)分系統(tǒng)，通過動(dòng)態(tài)CTA或DSA評(píng)估軟腦膜側(cè)支代償能力，預(yù)測再灌注治療預(yù)后。血栓形成傾向篩查完善抗磷脂抗體譜（狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體）、蛋白C/S活性、抗凝血酶Ⅲ及凝血因子VLeiden突變檢測，排除遺傳性或獲得性易栓癥。代謝綜合征相關(guān)指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂譜（LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L）及同型半胱氨酸水平，優(yōu)化降脂、降糖及維生素B族補(bǔ)充策略。藥物代謝監(jiān)測對服用抗血小板/抗凝藥物者，定期復(fù)查血小板功能檢測（如VerifyNow）、凝血酶原時(shí)間（PT-INR）或抗Xa活性，確保治療窗內(nèi)療效并預(yù)防出血轉(zhuǎn)化。凝血及代謝指標(biāo)復(fù)查PART05并發(fā)癥預(yù)防管理鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下盡早進(jìn)行床上或床旁活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸等；對于臥床患者，建議抬高下肢并定時(shí)變換體位，促進(jìn)靜脈回流。早期活動(dòng)與體位管理對中高風(fēng)險(xiǎn)患者，遵醫(yī)囑使用低分子肝素或新型口服抗凝藥物，需密切監(jiān)測凝血功能及出血傾向，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。藥物預(yù)防方案根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，使用梯度壓力彈力襪或間歇性充氣加壓裝置，通過外部壓力減少靜脈血液淤滯，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械性預(yù)防措施采用Caprini評(píng)分等工具動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，定期檢查下肢周徑、皮溫及Homans征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)行超聲檢查確診。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測下肢深靜脈血栓預(yù)防措施01020304肺炎預(yù)警征象觀察要點(diǎn)呼吸功能監(jiān)測重點(diǎn)關(guān)注患者呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化，若出現(xiàn)呼吸急促（＞24次/分）、SpO?＜90%或咳痰無力，需警惕肺部感染。痰液性狀與量評(píng)估觀察痰液顏色（黃綠色提示細(xì)菌感染）、黏稠度及是否帶血，記錄24小時(shí)痰量突增情況，必要時(shí)送檢痰培養(yǎng)。全身炎癥反應(yīng)指標(biāo)每日監(jiān)測體溫曲線，結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，早期識(shí)別隱匿性肺炎。吞咽功能篩查對飲水嗆咳或洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)的患者，啟動(dòng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，避免誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。2014壓瘡風(fēng)險(xiǎn)量表應(yīng)用04010203Braden量表標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估從感知能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)狀態(tài)及摩擦/剪切力6個(gè)維度評(píng)分，≤12分者需啟動(dòng)高危預(yù)警，每班次復(fù)評(píng)并記錄。體位管理與減壓措施對高風(fēng)險(xiǎn)患者使用氣墊床或泡沫敷料保護(hù)骨突部位，嚴(yán)格每2小時(shí)翻身一次，避免拖拽導(dǎo)致皮膚剪切傷。皮膚檢查標(biāo)準(zhǔn)化流程每日交接班時(shí)系統(tǒng)檢查骶尾部、足跟、肘部等易損區(qū)域，記錄紅斑、水皰或表皮破損情況，使用NPUAP分期標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。營養(yǎng)支持干預(yù)聯(lián)合營養(yǎng)科制定高蛋白飲食方案，監(jiān)測血清白蛋白及前白蛋白水平，對攝入不足者補(bǔ)充口服營養(yǎng)劑或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。PART06康復(fù)與出院規(guī)劃早期康復(fù)介入指征評(píng)估通過NIHSS評(píng)分系統(tǒng)量化患者運(yùn)動(dòng)、語言、感覺等功能障礙，明確康復(fù)介入的優(yōu)先級(jí)和強(qiáng)度。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估吞咽障礙、深靜脈血栓、肺部感染等高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，制定針對性康復(fù)計(jì)劃以降低繼發(fā)損傷。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)篩查采用MMSE或HADS量表篩查認(rèn)知障礙或抑郁焦慮，確保康復(fù)方案包含心理干預(yù)支持。認(rèn)知與情緒狀態(tài)分析生活自理能力（Barthel指數(shù)）基礎(chǔ)活動(dòng)能力量化評(píng)估進(jìn)食、穿衣、如廁等10項(xiàng)日?；顒?dòng)，總分≤40分提示重度依賴，需強(qiáng)化護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。個(gè)性化康復(fù)目標(biāo)設(shè)定根據(jù)評(píng)分細(xì)分項(xiàng)（如轉(zhuǎn)移、步行能力）制定階梯式訓(xùn)練計(jì)劃，優(yōu)先改善影響?yīng)毩⑸畹暮诵捻?xiàng)目。家庭環(huán)境適配建議針對低分患者提出