急性胰腺炎規(guī)范化診療流程演講人：日期:目

錄CATALOGUE02病情嚴(yán)重度分層01診斷標(biāo)準(zhǔn)03內(nèi)科核心治療04重癥監(jiān)護(hù)管理05并發(fā)癥干預(yù)06康復(fù)與隨訪診斷標(biāo)準(zhǔn)01典型臨床癥狀識別（腹痛/嘔吐）多數(shù)患者伴隨頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物或膽汁，嘔吐后腹痛無顯著緩解，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂。惡心與嘔吐腹脹與腸麻痹全身癥狀疼痛常位于中上腹或左上腹，呈持續(xù)性鈍痛、刀割樣或絞痛，可向背部放射，彎腰或前傾坐位可部分緩解。因炎癥波及腹膜或腸系膜，導(dǎo)致腸鳴音減弱或消失，腹部膨隆，嚴(yán)重時出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。部分患者伴有發(fā)熱、心動過速、低血壓甚至休克，提示重癥胰腺炎可能。持續(xù)性上腹痛血清酶學(xué)檢測（淀粉酶/脂肪酶）淀粉酶升高血清淀粉酶在發(fā)病后2-12小時開始升高，24小時達(dá)峰值（超過正常值3倍以上具有診斷意義），48-72小時逐漸下降，但需注意慢性胰腺炎或腎功能不全時可能假性升高。01脂肪酶特異性更高血清脂肪酶在發(fā)病后4-8小時升高，24小時達(dá)峰值，持續(xù)時間為7-14天，對晚期就診患者診斷價值優(yōu)于淀粉酶，且不受腮腺疾病干擾。酶學(xué)動態(tài)監(jiān)測對于不典型病例，需動態(tài)監(jiān)測酶學(xué)變化，若持續(xù)升高超過1周，需警惕胰腺壞死或并發(fā)癥（如假性囊腫）。其他生化指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）可輔助評估病情嚴(yán)重程度，尤其是CRP＞150mg/L提示重癥胰腺炎可能。020304影像學(xué)檢查選擇（CT/MRI/US）增強(qiáng)CT（金標(biāo)準(zhǔn)）平掃CT可初步評估胰腺形態(tài)，增強(qiáng)CT能清晰顯示胰腺壞死范圍、胰周積液及血管并發(fā)癥（如血栓形成），建議發(fā)病48-72小時后進(jìn)行以避開早期水腫期。MRI/MRCP優(yōu)勢磁共振成像（MRI）及磁共振胰膽管造影（MRCP）對膽源性胰腺炎病因診斷更敏感，可顯示微小膽結(jié)石、胰管分裂畸形，且無輻射，適用于孕婦或兒童。超聲（US）篩查價值腹部超聲可快速評估膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張及腹腔積液，但因腸氣干擾對胰腺直接顯示率低，多用于急診初步篩查或隨訪監(jiān)測。內(nèi)鏡超聲（EUS）對于不明原因復(fù)發(fā)性胰腺炎，EUS可檢出微小膽結(jié)石、胰管狹窄或腫瘤，尤其適用于傳統(tǒng)影像學(xué)陰性但高度懷疑膽胰疾病的患者。病情嚴(yán)重度分層02Ranson評分應(yīng)用入院時指標(biāo)評估包括年齡、白細(xì)胞計數(shù)、血糖、LDH和AST等5項(xiàng)指標(biāo)，用于早期預(yù)測病情嚴(yán)重程度，評分≥3分提示重癥胰腺炎風(fēng)險顯著增加。48小時動態(tài)監(jiān)測追加評估血細(xì)胞比容下降、BUN升高、血鈣降低、PaO?降低及堿缺失等6項(xiàng)指標(biāo)，總分≥5分時患者死亡率可達(dá)20%-50%，需轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。臨床局限性雖操作簡便，但需48小時完成評估，可能延誤早期干預(yù)時機(jī)，且對膽源性胰腺炎的預(yù)測特異性較低。APACHEII量表評估多系統(tǒng)綜合評分涵蓋體溫、血壓、心率、呼吸頻率等12項(xiàng)生理參數(shù)，結(jié)合年齡和慢性健康狀況評分，能實(shí)時反映患者全身狀態(tài)，≥8分提示需重癥監(jiān)護(hù)。操作復(fù)雜性需采集動脈血?dú)?、電解質(zhì)等數(shù)據(jù)，基層醫(yī)院實(shí)施可能存在困難，且對胰腺局部病變的特異性較低。動態(tài)監(jiān)測優(yōu)勢可每24小時重復(fù)評估，及時捕捉病情變化，尤其適用于合并多器官功能障礙的復(fù)雜病例，敏感性達(dá)70%-80%?；谠鰪?qiáng)CT評估胰腺壞死范圍（0-6分）和胰周積液程度（0-4分），總分≥4分提示中重度胰腺炎，≥7分需考慮壞死組織感染可能。影像學(xué)量化標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合胰腺炎癥分級（A-E級）與壞死范圍，顯著提高對并發(fā)癥（如膿腫、假性囊腫）的預(yù)測準(zhǔn)確性，特異性超過90%。Balthazar分級整合推薦發(fā)病72小時后進(jìn)行，過早檢查可能低估壞死程度，且需注意造影劑腎損傷風(fēng)險。最佳檢查時機(jī)CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）分級內(nèi)科核心治療03液體復(fù)蘇策略實(shí)施動態(tài)監(jiān)測與評估通過中心靜脈壓、尿量、乳酸水平等指標(biāo)實(shí)時評估患者容量狀態(tài)，避免液體過負(fù)荷或不足，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。晶體液優(yōu)先選擇首選平衡鹽溶液進(jìn)行復(fù)蘇，避免使用高氯性液體，以糾正電解質(zhì)紊亂并減少代謝性酸中毒風(fēng)險。速率與劑量調(diào)整初始快速補(bǔ)液后需根據(jù)患者反應(yīng)逐步調(diào)整輸注速率，重癥患者可能需要持續(xù)48小時以上的個體化液體管理。疼痛規(guī)范化管理多模式鎮(zhèn)痛方案聯(lián)合使用阿片類藥物（如芬太尼）與非甾體抗炎藥（NSAIDs），降低單一藥物劑量及副作用，提高鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用疼痛動態(tài)評估對頑固性疼痛患者可考慮硬膜外鎮(zhèn)痛或腹腔神經(jīng)叢阻滯，減少全身用藥帶來的胃腸功能抑制。采用數(shù)字評分法（NRS）定期評估疼痛程度，及時調(diào)整藥物劑量，避免鎮(zhèn)痛不足或過度鎮(zhèn)靜。123鼻空腸管喂養(yǎng)優(yōu)先推薦使用低脂、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，提高耐受性并減少腹瀉等并發(fā)癥。短肽型配方選擇漸進(jìn)式增量策略初始以低速（如20ml/h）輸注，逐步增加至目標(biāo)熱量需求，同時監(jiān)測腹脹、反流等不良反應(yīng)。在患者血流動力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)啟動經(jīng)鼻空腸管營養(yǎng)，避免刺激胰腺分泌，降低感染風(fēng)險。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持僅針對明確感染征象（如發(fā)熱、白細(xì)胞升高）或影像學(xué)確認(rèn)的壞死感染時啟用抗生素，避免經(jīng)驗(yàn)性用藥。抗生素合理使用對合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或急性腎損傷（AKI）患者，需早期采用機(jī)械通氣或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。器官功能支持并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)測重癥監(jiān)護(hù)管理04器官功能衰竭監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測通過血?dú)夥治觥⒀鹾现笖?shù)及影像學(xué)檢查評估肺功能，警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生，必要時采用機(jī)械通氣支持。循環(huán)功能評估持續(xù)監(jiān)測血壓、中心靜脈壓及尿量，結(jié)合乳酸水平判斷組織灌注情況，及時糾正休克或微循環(huán)障礙。腎功能維護(hù)動態(tài)監(jiān)測肌酐、尿素氮及尿電解質(zhì)，預(yù)防急性腎損傷（AKI），必要時啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。神經(jīng)系統(tǒng)觀察評估意識狀態(tài)及瞳孔反應(yīng)，排除代謝性腦病或顱內(nèi)并發(fā)癥，必要時進(jìn)行腦電圖或影像學(xué)檢查?？股厥褂弥刚鞲腥拘砸认賶乃琅R床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高或影像學(xué)提示氣體征象時，需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇廣譜抗生素覆蓋腸道菌群。出現(xiàn)黃疸、寒戰(zhàn)或血培養(yǎng)陽性時，需覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，如碳青霉烯類或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑。若合并持續(xù)器官功能衰竭且無法排除感染，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，同時積極尋找感染源。目前不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，僅限高風(fēng)險患者（如胰周積液廣泛）個體化評估后決策。膽源性胰腺炎合并膽道感染全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）預(yù)防性用藥爭議腹腔間隔室綜合征處理腹腔內(nèi)壓（IAP）監(jiān)測通過膀胱測壓法動態(tài)監(jiān)測IAP，若持續(xù)高于20mmHg并伴器官功能惡化，需考慮腹腔減壓。非手術(shù)治療優(yōu)化采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、胃腸減壓、負(fù)水平衡及俯臥位通氣等措施降低腹內(nèi)壓，避免液體過負(fù)荷。微創(chuàng)引流技術(shù)對胰周積液或壞死組織合并高壓者，可在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，緩解腹腔壓迫。開腹手術(shù)指征非手術(shù)無效且多器官功能衰竭進(jìn)展時，需行壞死組織清除聯(lián)合臨時腹腔開放術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)感染防控與營養(yǎng)支持。并發(fā)癥干預(yù)05微創(chuàng)清創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用由介入放射科、消化內(nèi)科、外科等組成聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)，綜合評估感染范圍及患者耐受性，制定個體化清創(chuàng)方案并動態(tài)調(diào)整治療策略。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作術(shù)后感染防控清創(chuàng)后需密切監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計數(shù)及影像學(xué)變化，針對性使用廣譜抗生素，必要時聯(lián)合抗真菌藥物以預(yù)防繼發(fā)感染。采用經(jīng)皮或內(nèi)鏡引導(dǎo)下的微創(chuàng)清創(chuàng)技術(shù)，減少傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，同時精準(zhǔn)清除壞死組織并保留健康胰腺功能。胰腺壞死感染清創(chuàng)假性囊腫穿刺引流超聲或CT引導(dǎo)定位通過影像學(xué)精確定位囊腫位置、大小及與周圍血管關(guān)系，選擇最佳穿刺路徑以避免損傷鄰近器官，確保引流管放置有效性。01引流管選擇與管理根據(jù)囊腫液體黏稠度選用大口徑引流管，定期沖洗并監(jiān)測引流液性狀，記錄引流量以評估治療效果及調(diào)整后續(xù)方案。02并發(fā)癥監(jiān)測重點(diǎn)關(guān)注穿刺后出血、感染或胰瘺風(fēng)險，若引流液淀粉酶持續(xù)升高需警惕胰瘺形成，必要時升級為內(nèi)鏡或手術(shù)治療。03胰瘺內(nèi)鏡下支架治療支架類型與放置策略依據(jù)胰瘺位置選擇塑料或全覆膜金屬支架，通過ERCP技術(shù)跨越瘺口實(shí)現(xiàn)胰液分流，促進(jìn)瘺道閉合并減少胰酶對周圍組織的腐蝕。術(shù)后胰酶抑制支架放置后聯(lián)合生長抑素類似物降低胰液分泌量，縮短瘺口愈合時間，同時監(jiān)測腹部癥狀及淀粉酶水平以評估療效。支架取出時機(jī)通過胰管造影確認(rèn)瘺口閉合后逐步撤除支架，避免過早取出導(dǎo)致復(fù)發(fā)，或長期留置引發(fā)支架移位或堵塞等二次并發(fā)癥。康復(fù)與隨訪06出院指征把控患者需滿足腹痛完全緩解、無發(fā)熱、血常規(guī)及生化指標(biāo)（如淀粉酶、脂肪酶）恢復(fù)至正常范圍，且影像學(xué)檢查顯示胰腺水腫或壞死范圍無進(jìn)展。癥狀穩(wěn)定與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善確?；颊吣軌蚰褪芙?jīng)口飲食，逐步從腸內(nèi)營養(yǎng)過渡至正常飲食，無惡心、嘔吐或腹瀉等消化道不良反應(yīng)。營養(yǎng)支持過渡評估患者是否存在胰周積液感染、假性囊腫或器官功能衰竭等并發(fā)癥，確保出院后無短期惡化風(fēng)險。并發(fā)癥風(fēng)險排除病因預(yù)防宣教（膽源/酒精）膽源性胰腺炎管理針對膽囊結(jié)石或膽管結(jié)石患者，強(qiáng)調(diào)限期行膽囊切除術(shù)或內(nèi)鏡取石的必要性，指導(dǎo)低脂飲食并定期復(fù)查肝膽超聲。酒精戒斷干預(yù)提供酒精依賴的醫(yī)學(xué)及心理支持資源，宣教酒精對胰腺的不可逆損傷機(jī)制，制定個性化戒酒計劃并定期隨訪依從性。生活方式調(diào)整建議指導(dǎo)患者避免高脂飲食、暴飲暴食等誘因，推薦戒煙、規(guī)律作息及