急性休克護(hù)理處理流程指南演講人：日期:目錄CATALOGUE02緊急評(píng)估03即時(shí)干預(yù)04監(jiān)測(cè)與維持05特定休克處理06后續(xù)護(hù)理01概述與識(shí)別01概述與識(shí)別PART低血容量性休克由于大量失血、脫水或體液丟失導(dǎo)致循環(huán)血量不足，表現(xiàn)為心率增快、血壓下降及組織灌注不足。分布性休克因血管張力異常或血液分布失衡引起，常見于膿毒癥、過敏反應(yīng)或神經(jīng)源性休克，特征為外周血管擴(kuò)張和有效循環(huán)血量減少。心源性休克心臟泵功能衰竭導(dǎo)致心輸出量急劇下降，多見于心肌梗死、嚴(yán)重心律失?；蛐募⊙祝R床表現(xiàn)為肺淤血和低血壓。梗阻性休克因物理性阻塞（如肺栓塞、心包填塞）阻礙血液回流或輸出，需緊急解除梗阻以恢復(fù)循環(huán)。休克定義與分類臨床癥狀評(píng)估進(jìn)展期癥狀意識(shí)模糊、脈搏細(xì)弱、血壓顯著下降及代謝性酸中毒，表明代償失調(diào)和多器官功能受損。終末期表現(xiàn)無尿、昏迷、頑固性低血壓及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），提示不可逆器官衰竭。早期表現(xiàn)患者可能出現(xiàn)焦慮、皮膚濕冷、呼吸急促及尿量減少，提示代償機(jī)制啟動(dòng)但組織灌注已受影響。030201快速診斷標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)收縮壓持續(xù)低于90mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）<65mmHg，伴心率>100次/分。組織灌注證據(jù)血肌酐升高、肝功能異?；蚰δ芪蓙y，反映休克已導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。乳酸水平>2mmol/L、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（>2秒）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）<70%。器官功能障礙02緊急評(píng)估PART確保患者氣道通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道。ABC原則應(yīng)用氣道（Airway）管理評(píng)估呼吸頻率、深度及氧合狀態(tài)，給予高流量吸氧或無創(chuàng)通氣，嚴(yán)重者需機(jī)械通氣支持。呼吸（Breathing）支持快速建立靜脈通路，補(bǔ)充晶體液或膠體液，必要時(shí)使用血管活性藥物以維持有效循環(huán)血量。循環(huán)（Circulation）維持監(jiān)測(cè)心率、心律及ST段變化，識(shí)別心律失?；蛐募∪毖炔l(fā)癥。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)每5-15分鐘測(cè)量一次，結(jié)合有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整升壓藥物劑量。血壓動(dòng)態(tài)評(píng)估通過脈搏血氧儀實(shí)時(shí)觀察氧合情況，維持SpO?≥90%，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｑ躏柡投缺O(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因素分析原發(fā)病因篩查迅速識(shí)別感染、失血、過敏或心源性等休克類型，針對(duì)性處理病因（如抗生素、止血或抗過敏治療）。液體反應(yīng)性判斷通過被動(dòng)抬腿試驗(yàn)或補(bǔ)液試驗(yàn)評(píng)估容量需求，避免過度輸液導(dǎo)致肺水腫。關(guān)注尿量、意識(shí)狀態(tài)及乳酸水平，預(yù)測(cè)多器官功能障礙綜合征（MODS）風(fēng)險(xiǎn)。器官功能評(píng)估03即時(shí)干預(yù)PART氧療管理措施高流量氧療支持立即給予高濃度氧氣吸入（如面罩吸氧或儲(chǔ)氧面罩），維持血氧飽和度≥95%，確保組織氧合需求，避免低氧血癥加重休克。無創(chuàng)通氣輔助對(duì)呼吸窘迫但意識(shí)清醒的患者，可考慮無創(chuàng)正壓通氣（如BiPAP），降低呼吸肌耗氧量，改善氧合效率。氣道管理與監(jiān)測(cè)評(píng)估患者氣道通暢性，必要時(shí)行氣管插管或機(jī)械通氣，持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、潮氣量及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整氧療方案。靜脈通路建立大孔徑靜脈導(dǎo)管置入優(yōu)先選擇肘前靜脈或頸內(nèi)靜脈置入14-16G導(dǎo)管，確?？焖佥斠耗芰Γ匾獣r(shí)建立雙靜脈通路以滿足擴(kuò)容及藥物輸注需求。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)對(duì)重癥休克患者，行中心靜脈置管（如鎖骨下靜脈）并連接壓力傳感器，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇，避免容量過負(fù)荷。骨髓腔通路備用若外周靜脈穿刺困難，立即啟動(dòng)骨髓腔輸液（如脛骨近端），確保急救藥物和液體能迅速進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。晶體液快速輸注對(duì)低蛋白血癥或嚴(yán)重滲漏性休克患者，可補(bǔ)充羥乙基淀粉或白蛋白，維持血管內(nèi)膠體滲透壓，減少組織水腫風(fēng)險(xiǎn)。膠體液聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估反應(yīng)性每5-10分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及乳酸水平，若液體復(fù)蘇無效需考慮血管活性藥物支持。首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液）或生理鹽水，按30ml/kg劑量在30分鐘內(nèi)快速輸注，后續(xù)根據(jù)血壓、尿量等指標(biāo)調(diào)整速度。初始液體復(fù)蘇04監(jiān)測(cè)與維持PART血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通過有創(chuàng)或無創(chuàng)手段實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓變化，確保平均動(dòng)脈壓維持在目標(biāo)范圍，避免組織灌注不足或過度升高導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重。中心靜脈壓（CVP）評(píng)估通過中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量CVP，結(jié)合液體復(fù)蘇策略調(diào)整輸液速度，防止容量過載或不足，優(yōu)化右心前負(fù)荷。心輸出量與氧代謝監(jiān)測(cè)采用脈搏輪廓分析或肺動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù)評(píng)估心輸出量、混合靜脈血氧飽和度（SvO?），指導(dǎo)血管活性藥物使用及氧供需平衡管理。電解質(zhì)平衡控制血鉀與血鈉動(dòng)態(tài)調(diào)整酸堿失衡干預(yù)鈣鎂離子補(bǔ)充頻繁檢測(cè)血清鉀、鈉水平，糾正高鉀血癥（如胰島素-葡萄糖療法）或低鈉血癥（限水或補(bǔ)充高滲鹽水），預(yù)防心律失常或腦水腫。針對(duì)低鈣血癥（靜脈注射葡萄糖酸鈣）或低鎂血癥（硫酸鎂輸注），維持神經(jīng)肌肉興奮性及心肌電穩(wěn)定性。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果處理代謝性酸中毒（碳酸氫鈉慎用）或呼吸性堿中毒，優(yōu)先病因治療而非單純糾正pH值。器官功能支持肝臟功能維護(hù)呼吸機(jī)參數(shù)優(yōu)化對(duì)急性腎損傷患者早期啟動(dòng)連續(xù)性血液凈化，清除炎癥介質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免液體過負(fù)荷。對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者采用保護(hù)性通氣策略，設(shè)置低潮氣量、適當(dāng)PEEP，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及凝血功能，提供支鏈氨基酸、血漿置換等支持，降低肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)。123腎臟替代治療（CRRT）05特定休克處理PART心源性休克管理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）及心輸出量（CO），評(píng)估心臟泵功能，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。02040301機(jī)械循環(huán)支持對(duì)于藥物治療無效者，考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO），減輕心臟負(fù)荷并改善氧供。血管活性藥物應(yīng)用根據(jù)血壓和器官灌注情況，合理使用多巴胺、去甲腎上腺素或腎上腺素，以維持有效循環(huán)血量及冠狀動(dòng)脈灌注。病因針對(duì)性治療如急性心肌梗死需緊急血運(yùn)重建，心肌炎需免疫調(diào)節(jié)治療，糾正心律失常等原發(fā)病因。感染性休克應(yīng)對(duì)早期廣譜抗生素在病原學(xué)診斷前，立即經(jīng)驗(yàn)性使用覆蓋革蘭陰性菌、陽性菌及厭氧菌的廣譜抗生素，后續(xù)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。液體復(fù)蘇與容量管理采用晶體液快速擴(kuò)容，目標(biāo)為6小時(shí)內(nèi)達(dá)到中心靜脈壓8-12mmHg，尿量>0.5ml/kg/h，同時(shí)避免過度輸液導(dǎo)致肺水腫。血管收縮藥物選擇首選去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，必要時(shí)聯(lián)用血管加壓素或腎上腺素，改善外周血管阻力。感染源控制通過手術(shù)引流、清創(chuàng)或?qū)Ч馨纬确绞綇氐浊宄腥驹睿钄嘌装Y級(jí)聯(lián)反應(yīng)。低血容量休克治療快速容量補(bǔ)充通過大口徑靜脈通路輸注等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液），30分鐘內(nèi)輸注20-30ml/kg，動(dòng)態(tài)評(píng)估反應(yīng)。血液制品輸注對(duì)于失血性休克，血紅蛋白<7g/dL時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞，凝血功能障礙者補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或血小板。止血措施明確出血部位后，采用壓迫、手術(shù)止血或介入栓塞等緊急干預(yù)，同時(shí)糾正凝血異常（如維生素K、凝血因子替代）。組織氧合監(jiān)測(cè)通過乳酸水平、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）評(píng)估組織灌注，指導(dǎo)復(fù)蘇終點(diǎn)及后續(xù)治療調(diào)整。06后續(xù)護(hù)理PART穩(wěn)定后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)每小時(shí)記錄血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度及尿量，動(dòng)態(tài)評(píng)估組織灌注情況，警惕休克復(fù)發(fā)或并發(fā)癥（如多器官功能障礙）。持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)嚴(yán)格記錄出入量，根據(jù)中心靜脈壓（CVP）或超聲引導(dǎo)調(diào)整補(bǔ)液速度，避免容量超負(fù)荷或不足，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡。加強(qiáng)無菌操作，定期評(píng)估導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)，合理使用抗生素，監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)（如PCT、CRP）。液體平衡管理針對(duì)受損器官（如心、肺、腎）實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，如機(jī)械通氣、血管活性藥物滴定或腎臟替代治療，確保氧供與代謝需求匹配。器官功能支持01020403感染預(yù)防與控制確認(rèn)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（如MAP≥65mmHg）、氣道通暢、靜脈通路安全，備齊急救藥品（如腎上腺素、阿托品）及便攜式監(jiān)護(hù)設(shè)備。提前聯(lián)系接收科室，明確轉(zhuǎn)運(yùn)路線及應(yīng)急預(yù)案，由至少一名醫(yī)生和護(hù)士陪同，確保途中持續(xù)監(jiān)護(hù)與記錄。攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、除顫儀、氧氣瓶，檢查藥品有效期及劑量，確保途中可快速應(yīng)對(duì)心律失常或血壓驟降。抵達(dá)后詳細(xì)交接患者病史、休克誘因、已實(shí)施治療及當(dāng)前狀態(tài)，書面記錄并雙方簽字確認(rèn)。轉(zhuǎn)運(yùn)流程規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通設(shè)備與藥品準(zhǔn)備交接流程標(biāo)準(zhǔn)化患者教育內(nèi)容指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別休克早期癥狀（如冷汗、意識(shí)模糊、尿量減少），強(qiáng)調(diào)立即呼叫急救的重要性，避免自行用藥延誤救治。癥狀識(shí)