1例急性心肌梗死患者靜脈溶栓治療的觀察與護(hù)理摘要：本文詳細(xì)報(bào)告了1例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在接受靜脈溶栓治療期間的全程護(hù)理實(shí)踐。通過(guò)呈現(xiàn)該病例的臨床資料，重點(diǎn)闡述了溶栓前快速精準(zhǔn)的評(píng)估與準(zhǔn)備、溶栓中嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)警、以及溶栓后系統(tǒng)的康復(fù)與健康教育。文章旨在總結(jié)靜脈溶栓治療中關(guān)鍵性的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，論證系統(tǒng)化、預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)對(duì)于保障溶栓療效、確?；颊甙踩?、改善遠(yuǎn)期預(yù)后的核心價(jià)值，為急診及心血管內(nèi)科護(hù)理同仁提供一份具象化、可借鑒的臨床參考。關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；靜脈溶栓；護(hù)理觀察；出血并發(fā)癥；再灌注心律失常第一章：病例簡(jiǎn)介與入院評(píng)估1.1患者基本信息姓名：張先生（化名）年齡：58歲入院時(shí)間：2024年5月20日09：15主訴：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)，伴大汗、惡心?，F(xiàn)病史：患者于2小時(shí)前（約07：15）在家中休息時(shí)突然感到胸骨后劇烈疼痛，呈壓榨性，范圍約手掌大小，向后背放射，伴大汗淋漓、惡心欲嘔，自行含服“速效救心丸”10粒后癥狀無(wú)緩解，由家屬急送我院急診。既往史：高血壓病史10年，規(guī)律服藥；否認(rèn)糖尿病史；吸煙史30年，20支/天。初步評(píng)估：生命體征：T36.8℃，P108次/分，R24次/分，BP168/100mmHg，SpO?96%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志：清醒，精神緊張，表情痛苦，呈端坐呼吸。心肺：雙肺底未聞及明顯濕性啰音，心率108次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。1.2關(guān)鍵輔助檢查心電圖（09：20）：V?—V?導(dǎo)聯(lián)ST段明顯弓背向上抬高0.3—0.5mV，提示急性廣泛前壁心肌梗死。床邊心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（輕度升高）。急診血液檢查：血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)及腎功能結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。1.3臨床診斷與治療決策初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死，Killip分級(jí)I級(jí)，高血壓病2級(jí)（很高危）。治療決策：患者發(fā)病在2小時(shí)內(nèi)，處于靜脈溶栓治療的“時(shí)間窗”（<12小時(shí)），且無(wú)絕對(duì)禁忌癥。結(jié)合我院當(dāng)前無(wú)直接急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）條件，經(jīng)與患者及家屬充分溝通并簽署知情同意書后，決定立即啟動(dòng)靜脈溶栓治療。第二章：溶栓前的緊急護(hù)理準(zhǔn)備與評(píng)估此階段護(hù)理工作的核心是“快、準(zhǔn)、穩(wěn)”，為安全溶栓奠定基礎(chǔ)。2.1快速建立救治通路絕對(duì)臥床休息：立即協(xié)助患者取舒適臥位（半臥位），囑其絕對(duì)臥床，限制活動(dòng)，以降低心肌耗氧量。吸氧：給予中流量吸氧（5L/min），以改善心肌氧合。建立靜脈通路：迅速建立兩條及以上可靠的靜脈通路，首選上肢粗大血管，其中一條專用于溶栓藥物輸注，另一條用于其他搶救藥物。監(jiān)護(hù)：連接心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，并描記一份12/18導(dǎo)聯(lián)全圖作為對(duì)照。2.2精準(zhǔn)執(zhí)行溶栓前用藥與準(zhǔn)備鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑立即給予嗎啡3mg靜脈注射，有效緩解疼痛及焦慮，5分鐘后患者主訴疼痛由10分降至4分。抗血小板：協(xié)助患者嚼服阿司匹林腸溶片300mg與替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）。藥物準(zhǔn)備：準(zhǔn)確、迅速地配制溶栓藥物（本例使用重組人尿激酶原），雙人核對(duì)無(wú)誤。2.3全面評(píng)估溶栓禁忌癥護(hù)士需熟練掌握溶栓禁忌癥，并快速進(jìn)行篩查：絕對(duì)禁忌癥：詢問(wèn)無(wú)活動(dòng)性出血、近期無(wú)大手術(shù)或外傷、無(wú)顱內(nèi)出血史、無(wú)主動(dòng)脈夾層等。相對(duì)禁忌癥：評(píng)估患者血壓（BP168/100mmHg，未超過(guò)180/110mmHg的溶栓上限）、無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全。第三章：溶栓中的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)與并發(fā)癥預(yù)警此階段是護(hù)理觀察的重中之重，需全程目不交睫，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。3.1再通指標(biāo)的監(jiān)測(cè)溶栓開始后，護(hù)士需密切關(guān)注以下提示血管再通的指標(biāo)：胸痛變化：患者在溶栓開始后約45分鐘時(shí)主訴胸痛基本消失。心電圖演變：在溶栓后60分鐘復(fù)查心電圖，顯示原抬高的ST段回落>50%。再灌注心律失常：溶栓后50分鐘，心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)一過(guò)性加速性室性自主心律，此為血管再通的典型表現(xiàn)之一。立即匯報(bào)醫(yī)生，并備好利多卡因等抗心律失常藥物。心肌酶峰提前：后續(xù)檢測(cè)顯示肌酸激酶同工酶（CK—MB）峰值提前至發(fā)病后12小時(shí)。3.2并發(fā)癥的嚴(yán)密觀察與預(yù)防出血是溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。系統(tǒng)觀察：皮膚黏膜：每15分鐘檢查穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔有無(wú)滲血。消化道：詢問(wèn)患者有無(wú)黑便、血尿。神經(jīng)系統(tǒng)：密切觀察患者意識(shí)、瞳孔變化，詢問(wèn)有無(wú)突發(fā)頭痛、嘔吐，以警惕最嚴(yán)重的顱內(nèi)出血。措施：所有穿刺操作后需延長(zhǎng)按壓時(shí)間。本例患者未發(fā)生嚴(yán)重出血，僅穿刺部位有輕微瘀斑。表：靜脈溶栓期間主要并發(fā)癥的護(hù)理觀察要點(diǎn)并發(fā)癥類型核心觀察內(nèi)容應(yīng)急準(zhǔn)備與護(hù)理措施出血意識(shí)、瞳孔、皮膚黏膜、引流液/排泄物顏色、血壓備好魚精蛋白、止血芳酸等止血藥；疑似顱內(nèi)出血立即停用溶栓藥并緊急CT再灌注性心律失常心電監(jiān)護(hù)：室早、室速、加速性室性自主心律、竇緩備好抗心律失常藥物（利多卡因、胺碘酮）及臨時(shí)起搏器過(guò)敏反應(yīng)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、呼吸困難備好地塞米松、腎上腺素第四章：溶栓后的系統(tǒng)化護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)溶栓成功不等于護(hù)理結(jié)束，而是系統(tǒng)康復(fù)的開始。4.1持續(xù)監(jiān)護(hù)與生活護(hù)理繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征24—72小時(shí)，警惕延遲性并發(fā)癥。落實(shí)急性心肌梗死分級(jí)護(hù)理：第一周絕對(duì)臥床，所有生活護(hù)理由護(hù)士協(xié)助完成，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。飲食指導(dǎo)：給予低鹽、低脂、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，保持大便通暢，避免用力。4.2用藥指導(dǎo)與健康教育雙聯(lián)抗血小板治療：強(qiáng)調(diào)阿司匹林與替格瑞洛堅(jiān)持服用1年的重要性，不可隨意停藥。他汀類藥物：說(shuō)明其穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂的作用。生活方式干預(yù)：深入溝通戒煙的必要性，制定戒煙計(jì)劃；指導(dǎo)規(guī)律作息，控制情緒。4.3心理護(hù)理與出院計(jì)劃患者經(jīng)歷急性事件后存在“恐懼”與“再發(fā)”的焦慮。護(hù)士通過(guò)成功案例分享，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。聯(lián)系心血管內(nèi)科病房，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)，并制定詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃。第五章：護(hù)理效果評(píng)價(jià)與總結(jié)通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，本例患者取得了良好的治療效果：1.溶栓成功：臨床判斷血管再通，胸痛緩解，ST段回落。2.安全過(guò)關(guān)：未發(fā)生嚴(yán)重出血、致命性心律失常等并發(fā)癥。3.平穩(wěn)過(guò)渡：患者生命體征穩(wěn)定，安全轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療。4.知識(shí)獲取：患者及家屬對(duì)疾病與后續(xù)治療有了基本認(rèn)知，依從性提高?？偨Y(jié)：本例急性心肌梗死患者的成功救治，充分體現(xiàn)了護(hù)理工作在靜