肝管切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女性，58歲，農(nóng)民，因“反復(fù)右上腹疼痛3月余，加重伴皮膚黃染1周”于2025年5月10日入院?；颊呒韧小澳懩已住辈∈?年，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物及食物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無煙酒嗜好，無粉塵、毒物接觸史。家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，無肩背部放射痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無皮膚、鞏膜黃染。自行口服“消炎利膽片”后癥狀稍緩解，未予重視。1周前上述疼痛加重，呈絞痛樣，伴皮膚、鞏膜黃染，尿色加深如濃茶色，大便顏色變淺，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查腹部B超提示：肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管上段結(jié)石？為求進一步診治來我院，門診以“肝外膽管結(jié)石伴膽管擴張”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便如上述，體重較前減輕約3kg。（三）身體評估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，體重55kg，BMI：21.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，自動體位，查體合作。全身皮膚、鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.5×10?/L，中性粒細胞比例68.2%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。肝功能：總膽紅素85.6μmol/L，直接膽紅素52.3μmol/L，間接膽紅素33.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶120U/L，堿性磷酸酶280U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶320U/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35s。腫瘤標志物：甲胎蛋白2.5ng/mL，癌胚抗原3.0ng/mL，糖類抗原19-945U/mL（輕度升高）。電解質(zhì)、血糖、腎功能均正常。2.影像學(xué)檢查：腹部B超（2025年5月8日，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)外膽管明顯擴張，左肝管內(nèi)徑約1.2-，右肝管內(nèi)徑約1.0-，膽總管上段內(nèi)徑約1.5-，內(nèi)探及一大小約1.2-×0.8-的強回聲光團，后方伴聲影。膽囊大小約9.0-×4.0-，壁毛糙，內(nèi)探及多個細小強光點，后方伴彗星尾征。胰腺大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，主胰管無擴張。腹部CT（2025年5月10日，我院）：肝內(nèi)外膽管擴張，以左肝管及膽總管上段為著，膽總管上段內(nèi)見類圓形高密度影，直徑約1.3-，邊界清，增強掃描無強化。膽囊增大，壁增厚，內(nèi)見多發(fā)小結(jié)石影。肝臟實質(zhì)未見明顯異常密度灶，胰腺、脾臟未見明顯異常。MRCP（2025年5月11日，我院）：肝內(nèi)外膽管擴張，左肝管分支及膽總管上段內(nèi)見低信號充盈缺損，考慮結(jié)石；膽總管下段通暢，膽囊增大，內(nèi)見多發(fā)低信號影。（五）術(shù)前診斷1.肝外膽管結(jié)石伴膽管擴張、梗阻性黃疸；2.慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石；3.肝功能不全。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與膽管結(jié)石刺激、膽道梗阻及炎癥反應(yīng)有關(guān)；2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)；3.有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷、膽道梗阻、引流管放置有關(guān)；4.焦慮：與對手術(shù)效果擔(dān)憂、疾病知識缺乏有關(guān)；5.皮膚完整性受損的危險：與皮膚黃染、瘙癢有關(guān)；6.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、肝功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等。（二）護理目標1.短期目標（術(shù)后1-3天）：患者疼痛評分降至3分以下；生命體征平穩(wěn)，無明顯感染征象；皮膚瘙癢緩解，無皮膚破損；患者焦慮情緒減輕，能配合治療護理；營養(yǎng)狀況得到初步改善。2.長期目標（術(shù)后4天至出院）：患者疼痛完全緩解；營養(yǎng)狀況逐步恢復(fù)，體重穩(wěn)定或略有增加；引流管通暢，無并發(fā)癥發(fā)生；患者掌握疾病相關(guān)知識及自我護理技能；順利康復(fù)出院。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.心理護理：患者因?qū)κ中g(shù)缺乏了解，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)，存在明顯焦慮情緒。責(zé)任護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬詳細講解肝管切除術(shù)的手術(shù)方式、目的、術(shù)前術(shù)后注意事項及成功案例，減輕患者的心理負擔(dān)。同時，鼓勵家屬給予患者心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過心理干預(yù)后，患者焦慮評分從入院時的7分（SASx）降至術(shù)前的4分。2.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如硫酸阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射，每日1次；間苯三酚注射液40mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，每日2次。用藥后密切觀察疼痛緩解情況，指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等放松療法緩解疼痛?；颊咛弁丛u分從入院時的6分降至術(shù)前的2分。3.皮膚護理：患者因皮膚黃染出現(xiàn)瘙癢，指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。每日用溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥，穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物。遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，緩解瘙癢癥狀?；颊咂つw未出現(xiàn)破損。4.營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食，如瘦肉粥、魚湯、新鮮蔬菜等。對于食欲減退明顯的患者，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250mL靜脈滴注，每日1次；脂肪乳注射液250mL靜脈滴注，每日1次，以改善營養(yǎng)狀況。術(shù)前復(fù)查白蛋白升至40g/L，體重較入院時增加0.5kg。5.術(shù)前準備：（1）完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、肺功能等，評估患者手術(shù)耐受性。（2）皮膚準備：術(shù)前1天剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)（上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線），用溫水清潔皮膚，并用聚維酮碘溶液消毒手術(shù)區(qū)域皮膚。（3）腸道準備：術(shù)前1天午餐后口服聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000mL溫水中，2小時內(nèi)喝完，促進腸道排空，預(yù)防術(shù)后腹脹及感染。術(shù)前晚禁食10小時，禁飲4小時。（4）術(shù)前用藥：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予注射用頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，預(yù)防感染；苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜催眠。（二）術(shù)后護理1.病情觀察：患者于2025年5月13日在全麻下行“肝管切開取石+膽總管探查+T管引流術(shù)”，手術(shù)歷時2.5小時，術(shù)中出血約150mL，未輸血。術(shù)后返回病房，帶入氣管插管接呼吸機輔助呼吸，心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征。（1）生命體征監(jiān)測：每15-30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次。術(shù)后24小時內(nèi)體溫波動在37.5-38.2℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫后體溫降至正常。脈搏維持在75-85次/分，呼吸18-22次/分，血壓120-135/75-85mmHg。（2）意識狀態(tài)監(jiān)測：密切觀察患者意識、瞳孔變化，術(shù)后6小時患者意識清醒，拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min。（3）腹部情況觀察：觀察腹部切口有無滲血、滲液，切口敷料是否干燥整潔。術(shù)后第一天切口有少量淡紅色滲液，及時更換敷料，保持切口干燥。觀察腹部體征，有無腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛等，患者術(shù)后無明顯腹痛、腹脹。2.引流管護理：患者術(shù)后帶回T管、腹腔引流管各一根。（1）T管護理：①固定：將T管妥善固定于腹壁，避免扭曲、受壓、脫落，引流袋低于切口水平，防止膽汁逆流引起感染。②觀察：密切觀察膽汁的顏色、性狀、量。術(shù)后第一天膽汁引流量約300mL，呈金黃色，清亮無渾濁；術(shù)后3天膽汁引流量逐漸減少至200mL左右，顏色仍為金黃色。③護理：每日更換引流袋，嚴格無菌操作，更換時先夾閉T管，再取下舊引流袋，消毒接口后連接新引流袋，開放T管。每周留取膽汁標本進行常規(guī)及細菌培養(yǎng)檢查。（2）腹腔引流管護理：①固定：同T管固定方法，妥善固定于腹壁。②觀察：觀察引流液的顏色、性狀、量。術(shù)后第一天引流液為淡紅色血性液體，量約100mL；術(shù)后2天引流液顏色逐漸變淡，量約50mL；術(shù)后4天引流液基本消失，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。③護理：每日更換引流袋，嚴格無菌操作，保持引流管通暢，避免堵塞。3.疼痛護理：術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)切口疼痛，評估疼痛評分為4分。遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射，每6小時一次，疼痛緩解后改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。指導(dǎo)患者采取半坐臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。術(shù)后3天患者疼痛評分降至1分。4.并發(fā)癥預(yù)防與護理：（1）出血：密切觀察患者生命體征、切口滲血情況、引流液顏色及量。術(shù)后遵醫(yī)囑給予注射用矛頭蝮蛇血凝酶1KU靜脈注射，每日1次，預(yù)防出血?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)明顯出血征象。（2）感染：保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予注射用頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，每日2次，術(shù)后使用5天。監(jiān)測體溫、血常規(guī)變化，患者術(shù)后體溫維持在正常范圍，血常規(guī)復(fù)查白細胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細胞比例60%。（3）膽瘺：觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，觀察引流液顏色、性狀。若出現(xiàn)膽汁樣引流液，及時報告醫(yī)生處理。患者術(shù)后未出現(xiàn)膽瘺。（4）肝功能衰竭：密切觀察患者黃疸消退情況、肝功能指標變化。遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽注射液1.2g加入5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注，每日1次；多烯磷脂酰膽堿注射液465mg加入5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注，每日1次，保護肝功能。術(shù)后3天復(fù)查肝功能：總膽紅素35.2μmol/L，直接膽紅素18.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，較術(shù)前明顯改善。5.營養(yǎng)支持護理：術(shù)后早期給予腸外營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500mL、0.9%氯化鈉注射液500mL、復(fù)方氨基酸注射液250mL、脂肪乳注射液250mL靜脈滴注，每日1次。術(shù)后24小時胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。指導(dǎo)患者少量多餐，進食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，避免油膩、辛辣刺激性食物。術(shù)后1周患者飲食基本恢復(fù)正常，白蛋白升至42g/L。6.基礎(chǔ)護理：（1）體位護理：術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后改為半坐臥位，有利于呼吸和引流。（2）口腔護理：每日用生理鹽水為患者進行口腔護理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。（3）翻身拍背：每2小時為患者翻身一次，拍背促進痰液排出，預(yù)防壓瘡和肺部感染?；颊咝g(shù)后未發(fā)生壓瘡和肺部感染。（三）出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：給予低脂、高蛋白、高維生素飲食，避免食用肥肉、油炸食品、動物內(nèi)臟等油膩食物。規(guī)律飲食，少量多餐，避免暴飲暴食。多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。2.活動指導(dǎo)：術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動和重體力勞動，可適當(dāng)進行散步、太極拳等輕度運動，逐漸增加活動量。注意休息，避免勞累。3.引流管護理：患者出院時帶T管出院，指導(dǎo)患者及家屬正確護理T管：①妥善固定T管，避免扭曲、受壓、脫落。②每日觀察膽汁顏色、性狀、量，并做好記錄。③保持T管周圍皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，若有膽汁滲漏，及時更換敷料。④每周更換引流袋2次，嚴格無菌操作。⑤避免提舉重物，防止T管脫出。4.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑口服熊去氧膽酸膠囊0.25g，每日3次，促進膽汁排泄，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。告知患者藥物的用法、用量及注意事項，不可自行停藥或增減劑量。5.復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月來院復(fù)查肝功能、腹部B超及T管造影，根據(jù)檢查結(jié)果決定是否拔除T管。若出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸加重、T管脫出或膽汁異常等情況，及時來院就診。四、護理反思與改進（一）護理成效患者在住院期間，通過全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，各項護理目標基本達成。術(shù)前患者焦慮情緒得到緩解，疼痛得到有效控制，皮膚未出現(xiàn)破損，營養(yǎng)狀況得到改善。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無感染、出血、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生，疼痛逐漸緩解，引流管通暢，肝功能指標逐漸恢復(fù)正常，營養(yǎng)狀況良好?；颊呒凹覍僬莆樟思膊∠嚓P(guān)知識及T管自我護理技能，順利康復(fù)出院。出院時患者對護理工作滿意度為98%。（二）存在問題1.疼痛評估精準度不足：在術(shù)后疼痛護理過程中，主要依靠患者主觀評分來評估疼痛程度，缺乏客觀評估指標，可能導(dǎo)致疼痛評估不夠精準，影響止痛藥物的使用效果。2.引流管護理細節(jié)有待加強：雖然患者術(shù)后引流管護理總體良好，但在更換引流袋時，個別護理人員存在無菌操作不規(guī)范的情況，如未嚴格消毒接口部位，存在感染風(fēng)險。3.出院指導(dǎo)的深度和廣度不夠：在出院指導(dǎo)時，對于T管造影前的準備、造影后的注意事項等內(nèi)容講解不夠詳細，患者及家屬對部分知識點理解不透徹。（三）改進措施1.提高疼痛評估精準度：加強護理人員疼痛評估知識培訓(xùn)，采用主觀評分（如NRS評分）結(jié)合客觀指標（如心率、血壓、面部表情等）進行綜合疼痛評估，提高疼痛評估的準確性，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整止痛藥物的用法、用量。2.規(guī)