腹腔鏡下腎上腺巨大腫瘤切除術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，52歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺占位1月余，伴陣發(fā)性頭暈、頭痛3天”于2025年3月10日入院。患者1月前在當?shù)蒯t(yī)院體檢行腹部CT檢查時提示“右腎上腺區(qū)見一大小約6.5-×5.8-×5.2-類圓形低密度灶，邊界清，增強掃描呈不均勻強化”，當時無明顯不適癥狀，未予特殊處理。3天前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈、頭痛，呈脹痛感，發(fā)作時測血壓最高達165/100mmHg，休息后可緩解，無惡心嘔吐、視物模糊、心慌胸悶等癥狀。為求進一步診治來我院，門診以“右腎上腺巨大腫瘤”收入泌尿外科。（二）現(xiàn)病史患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重近1月無明顯變化。入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg，身高160-，體重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙側輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆及壓痛。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（三）既往史、個人史及家族史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史。否認手術、外傷史，否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。月經史：13歲初潮，周期28-30天，經期5-7天，末次月經2025年2月25日，經量中等，無痛經。家族史：父母健在，否認家族中有類似疾病史，否認遺傳性疾病史。（四）?？茩z查與輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.5%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿潛血（-），白細胞（-）。血生化：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。皮質醇（8am）：185nmol/L（正常參考值1x-690nmol/L），皮質醇（4pm）：92nmol/L（正常參考值69-345nmol/L）。促腎上腺皮質激素（8am）：25pg/ml（正常參考值7.2-63.3pg/ml）。兒茶酚胺：去甲腎上腺素1.2nmol/L（正常參考值0.6-3.0nmol/L），腎上腺素0.3nmol/L（正常參考值0.05-0.5nmol/L）。醛固酮：臥位12ng/dl（正常參考值5-15ng/dl），立位18ng/dl（正常參考值8-25ng/dl）。2.影像學檢查：我院腹部增強CT示：右腎上腺區(qū)見一大小約6.8-×6.0-×5.5-類圓形腫塊，邊界清晰，密度不均勻，內可見散在低密度灶，增強掃描動脈期病灶邊緣明顯強化，靜脈期及延遲期強化程度逐漸下降，考慮腎上腺腫瘤，不除外嗜鉻細胞瘤可能。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超：各房室腔大小正常，室壁厚度正常，室壁運動協(xié)調，各瓣膜形態(tài)結構及啟閉功能正常，心功能EF值65%。（五）入院診斷右腎上腺巨大腫瘤（性質待定：嗜鉻細胞瘤？皮脂腺瘤？）二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與對疾病性質、手術方式及預后不了解有關。2.知識缺乏：缺乏腎上腺腫瘤術前準備、術后康復及并發(fā)癥預防相關知識。3.潛在并發(fā)癥：高血壓危象、低血壓、出血、感染、腎上腺危象、肺部感染、深靜脈血栓等。4.疼痛：與手術創(chuàng)傷有關。5.有體液不足的風險：與手術出血、術后禁食禁飲有關。（二）護理目標1.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。2.患者及家屬掌握腎上腺腫瘤術前準備、術后康復及并發(fā)癥預防相關知識。3.患者術后未發(fā)生高血壓危象、低血壓、出血、感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。4.患者術后疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分≤3分。5.患者術后體液平衡得到維持，生命體征穩(wěn)定，尿量正常。（三）護理措施1.術前護理措施（1）心理護理：主動與患者及家屬溝通，詳細介紹疾病相關知識、手術的必要性、手術方式、麻醉方式及術后注意事項，邀請同病種術后康復良好的患者現(xiàn)身說法，緩解患者焦慮情緒。鼓勵患者表達內心感受，及時給予心理支持與安慰。（2）病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，每4小時測量一次血壓并記錄，觀察患者有無頭暈、頭痛、心慌等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（3）術前準備：①完善各項檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、傳染病篩查、心電圖、胸片、心臟彩超等，確保手術安全。②遵醫(yī)囑進行術前用藥準備，如術前預防性使用抗生素、腸道準備藥物等。③皮膚準備：術前一日給予患者備皮，范圍為上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側至腋后線，包括會陰部，確保手術區(qū)域皮膚清潔無破損。④腸道準備：術前一日午餐后禁食，晚餐給予流質飲食，術前晚8點及術晨4點遵醫(yī)囑給予灌腸，排空腸道，減少手術感染風險。⑤術前指導患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，預防術后肺部感染。指導患者練習床上排尿、排便，適應術后臥床生活。2.術后護理措施（1）病情觀察：術后轉入PACU，密切監(jiān)測患者生命體征，每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸、體溫，待生命體征穩(wěn)定后轉入普通病房，每1-2小時測量一次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及濕度，觀察傷口敷料有無滲血、滲液，記錄引流液的顏色、性質及量。（2）體位護理：術后6小時內去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。6小時后生命體征穩(wěn)定可改為半臥位，有利于呼吸及引流液排出。術后第1天可協(xié)助患者床上活動，第2天可下床適當活動，逐漸增加活動量。（3）疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用VAS疼痛評分法，每4小時評估一次。若疼痛評分＞3分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如曲馬多、芬太尼等，并觀察用藥效果及不良反應。指導患者采用放松療法，如聽音樂、深呼吸等，緩解疼痛。（4）引流管護理：妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質及量，做好記錄。一般術后24-48小時引流液逐漸減少，可遵醫(yī)囑拔除引流管。（5）飲食護理：術后禁食禁飲6小時，6小時后可給予少量溫開水，若無惡心嘔吐，可逐漸過渡到流質飲食、半流質飲食，最后到普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質、維生素及礦物質，避免辛辣、油膩、刺激性食物。（6）并發(fā)癥預防與護理：①高血壓危象：術后密切監(jiān)測血壓，若血壓突然升高超過180/110mmHg，伴有頭痛、頭暈、心慌等癥狀，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予降壓藥物，如硝普鈉、硝酸甘油等，控制血壓在安全范圍。②低血壓：若患者出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷等休克癥狀，立即建立靜脈通路，快速補液，遵醫(yī)囑使用升壓藥物，如多巴胺等，并查明原因，及時處理。③出血：觀察傷口敷料有無滲血、滲液，引流液是否為鮮紅色、量多，若出現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生，做好手術止血準備。④感染：保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察患者體溫變化，若體溫＞38.5℃，及時給予物理降溫或藥物降溫，并查找感染源。⑤腎上腺危象：術后密切觀察患者有無乏力、惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱、低血壓等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑補充糖皮質激素，如氫化可的松等。⑥肺部感染：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，協(xié)助患者排痰，必要時給予霧化吸入，預防肺部感染。⑦深靜脈血栓：指導患者早期下床活動，臥床期間進行下肢肌肉收縮鍛煉，如踝泵運動，必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，如低分子肝素鈣等，預防深靜脈血栓形成。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程患者于2025年3月10日入院，入院后責任護士立即對患者進行入院評估，建立護理病歷，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及護士。針對患者的焦慮情緒，責任護士詳細講解了腎上腺腫瘤的相關知識、手術的必要性及安全性，告知患者腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，并邀請了一位術后康復良好的患者與該患者交流，患者焦慮情緒逐漸緩解，表示愿意配合治療。入院后遵醫(yī)囑為患者完善各項檢查，3月11日血常規(guī)、生化、凝血功能等檢查結果均正常。3月12日腹部增強CT回報右腎上腺巨大腫瘤，兒茶酚胺、皮質醇等激素水平基本正常，排除了功能性腫瘤的可能，但仍不除外嗜鉻細胞瘤。密切監(jiān)測患者血壓，入院當日測量血壓145/90mmHg，3月11日上午測量血壓140/85mmHg，下午1x/82mmHg，3月12日上午135/80mmHg，下午136/81mmHg，患者未再出現(xiàn)頭暈、頭痛癥狀。3月13日為術前一日，責任護士為患者進行皮膚準備，備皮范圍符合要求，皮膚清潔無破損。給予患者腸道準備，午餐后禁食，晚餐給予米湯，術前晚8點遵醫(yī)囑給予復方聚乙二醇電解質散灌腸，灌腸過程順利，患者排出稀水樣便。術前晚為患者進行心理疏導，告知患者術前注意事項，如術前禁食禁飲時間、術晨準備等，患者睡眠良好。3月14日術晨4點再次給予灌腸，患者排空腸道。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預防感染。（二）術中情況患者于2025年3月14日上午9點入室，在全麻下行腹腔鏡下右腎上腺巨大腫瘤切除術。術中建立氣腹，壓力維持在12-14mmHg，置入腹腔鏡及操作器械，仔細分離腫瘤與周圍組織，腫瘤血供豐富，術中出血量約200ml，輸入生理鹽水500ml、羥乙基淀粉500ml。手術過程順利，歷時2小時30分鐘，腫瘤完整切除，大小約7.0-×6.2-×5.8-，送病理檢查。術畢患者安返PACU。（三）術后護理過程1.PACU護理：患者入PACU后，立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓130/80mmHg，脈搏78次/分，呼吸19次/分，體溫36.7℃，意識清楚。觀察傷口敷料無滲血，腹腔引流管固定妥善，引流液為淡紅色，量約50ml。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2L/min?；颊咴V傷口疼痛，VAS評分4分，遵醫(yī)囑給予曲馬多100mg肌肉注射，30分鐘后再次評估疼痛評分2分。在PACU觀察2小時后，患者生命體征穩(wěn)定，轉入普通病房。2.普通病房護理：（1）病情觀察：轉入普通病房后，每1小時測量一次生命體征，3月14日下午2點血壓128/78mmHg，脈搏76次/分，呼吸18次/分，體溫36.8℃；下午3點血壓125/75mmHg，脈搏75次/分，呼吸18次/分；下午4點血壓126/76mmHg，脈搏74次/分，呼吸17次/分。意識清楚，面色紅潤，皮膚溫暖干燥。傷口敷料干燥無滲血，腹腔引流液為淡紅色，量約30ml。（2）體位與活動：術后6小時內患者去枕平臥，頭偏向一側，6小時后協(xié)助患者改為半臥位，患者無不適。術后第1天上午，協(xié)助患者床上坐起，活動四肢，下午協(xié)助患者下床站立，在床邊緩慢行走，患者無頭暈、乏力等不適。術后第2天，患者可自行下床活動，活動量逐漸增加。（3）疼痛護理：術后第1天上午評估患者疼痛VAS評分3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，下午評估疼痛評分2分。術后第2天疼痛評分1分，患者訴疼痛明顯緩解。術后第3天疼痛評分0分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。（4）引流管護理：術后密切觀察引流液情況，3月14日引流液量約80ml，淡紅色；3月15日引流液量約40ml，淡紅色；3月16日引流液量約10ml，淡黃色。3月16日下午遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，拔管后觀察傷口無滲液。（5）飲食護理：術后6小時給予患者少量溫開水，患者無惡心嘔吐。術后第1天給予流質飲食，如米湯、稀粥等，患者進食良好。術后第2天過渡到半流質飲食，如面條、雞蛋羹等，術后第3天過渡到普通飲食，患者食欲正常，無腹脹、腹瀉等不適。（6）并發(fā)癥預防與護理：術后密切監(jiān)測血壓，未出現(xiàn)高血壓危象及低血壓。觀察傷口敷料清潔干燥，無滲血，未發(fā)生出血并發(fā)癥。遵醫(yī)囑使用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，共使用3天，患者體溫正常，未發(fā)生感染。術后鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，患者未發(fā)生肺部感染。指導患者進行踝泵運動，術后第2天下床活動，未發(fā)生深靜脈血栓。術后監(jiān)測皮質醇水平，3月15日皮質醇（8am）170nmol/L，3月16日165nmol/L，患者無乏力、惡心嘔吐等腎上腺危象表現(xiàn)。（四）出院指導患者于2025年3月20日康復出院，出院時患者生命體征穩(wěn)定，傷口愈合良好，無不適癥狀。責任護士給予患者詳細的出院指導：①休息與活動：出院后注意休息，避免勞累，術后1個月內避免劇烈運動及重體力勞動，逐漸增加活動量。②飲食指導：飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質、維生素及礦物質，避免辛辣、油膩、刺激性食物，多飲水，保持大便通暢。③傷口護理：保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口，術后7天可拆除傷口縫線，若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛等異常情況，及時就醫(yī)。④用藥指導：遵醫(yī)囑按時服藥，如有不適及時就醫(yī)。⑤復查指導：術后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查腹部CT、血常規(guī)、生化等檢查，了解腫瘤有無復發(fā)及身體恢復情況。⑥心理指導：保持心情舒暢，避免情緒波動，如有焦慮、抑郁等情緒及時調整。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，采用了多種心理干預措施，如疾病知識講解、同病種患者交流等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.病情觀察細致：術前密切監(jiān)測患者血壓變化，及時發(fā)現(xiàn)患者血壓異常情況并報告醫(yī)生；術后密切觀察患者生命體征、引流液情況及并發(fā)癥征象，確保了患者的安全。3.并發(fā)癥預防措施有效：術后嚴格落實各項并發(fā)癥預防措施，如疼痛護理、引流管護理、飲食護理、活動指導等，患者未發(fā)生任何并發(fā)癥，促進了患者的康復。4.出院指導全面：出院時給予患者詳細的休息、飲食、傷口護理、用藥及復查等方面的指導，為患者術后康復提供了有力的保障。（二）存在的不足1.疼痛管理不夠精準：術后雖然采用了VAS疼痛評分法評估患者疼痛程度，并給予了鎮(zhèn)痛藥物，但在鎮(zhèn)