腹腔鏡下子宮改良廣泛性切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者女性，45歲，已婚，育有1子，月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史?；颊咭颉敖佑|性陰道出血3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)性生活后陰道少量出血，色鮮紅，量約5ml，無腹痛、腰酸、陰道排液等不適，未引起重視，未予診治。1周前上述癥狀加重，性生活后出血量增多至約15ml，伴輕微下腹部墜脹感，遂至我院婦科門診就診。門診行婦科檢查示：宮頸肥大，質(zhì)地硬，宮頸外口可見一約2.5-×2.0-菜花狀贅生物，接觸性出血明顯，宮體前位，大小正常，活動可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常包塊，無壓痛。門診行宮頸細胞學(xué)檢查示：鱗狀細胞癌（HSIL），HPV檢測示：HPV16型陽性。為進一步診治，門診以“宮頸癌Ib1期”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)慢性病史、傳染病史、手術(shù)外傷史及輸血史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無粉塵、毒物接觸史。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，育有1子，現(xiàn)18歲，身體健康，無流產(chǎn)史。家族史：父母健在，否認(rèn)家族中有類似疾病史，否認(rèn)遺傳性疾病史。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162-，體重60kg，BMI22.86kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.婦科超聲（2025年3月8日，我院）：子宮前位，大小約5.2-×4.5-×4.0-，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚約0.6-，宮頸形態(tài)失常，可見一大小約2.6-×2.1-的低回聲團塊，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI示其內(nèi)可見豐富血流信號。雙側(cè)luan巢大小正常，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常包塊。盆腔內(nèi)未見明顯游離液性暗區(qū)。2.宮頸活檢病理（2025年3月9日，我院）：（宮頸）鱗狀細胞癌，中分化，浸潤深度約3mm，寬度約5mm，未累及宮頸管內(nèi)口。3.盆腔MRI（2025年3月9日，我院）：宮頸增大，可見不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約2.7-×2.2-×2.0-，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，增強掃描不均勻強化，病灶*局限于宮頸，未侵犯子宮體及陰道上段，雙側(cè)宮旁脂肪間隙清晰，未見腫大淋巴結(jié)，盆腔未見積液。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐65μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：CA12515.2U/ml，SCC2.5ng/ml（參考值0-1.5ng/ml，輕度升高）。傳染病四項（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均陰性。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）術(shù)前評估1.身體狀況評估：患者生命體征平穩(wěn)，營養(yǎng)狀況良好，BMI在正常范圍。心肺功能、肝腎功能、凝血功能等均正常，無手術(shù)絕對禁忌證。婦科檢查及影像學(xué)檢查提示宮頸癌*局限于宮頸，符合Ib1期診斷，可行腹腔鏡下子宮改良廣泛性切除術(shù)。2.心理狀況評估：患者得知自己患有宮頸癌后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后，夜間睡眠質(zhì)量下降，偶爾出現(xiàn)失眠。與家屬溝通后了解到，患者平時性格較為敏感，家庭關(guān)系和睦，家屬對其病情較為關(guān)心，但也存在一定的擔(dān)憂。3.社會支持評估：患者有穩(wěn)定的家庭支持系統(tǒng)，配偶及兒子對其照顧周到，經(jīng)濟條件尚可，能夠承擔(dān)手術(shù)及后續(xù)治療費用?；颊哂幸欢ǖ纳鐣煌?，朋友較多，能獲得一定的情感支持。二、護理計劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護理計劃與目標(biāo)1.護理診斷（1）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、疾病預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量有關(guān)。（2）知識缺乏：與對宮頸癌疾病知識、手術(shù)方式及術(shù)前術(shù)后注意事項不了解有關(guān)。（3）營養(yǎng)失調(diào)：潛在風(fēng)險，與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后禁食等因素有關(guān)。2.護理目標(biāo)（1）患者焦慮情緒得到緩解，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療護理。（2）患者及家屬掌握宮頸癌相關(guān)知識、手術(shù)方式及術(shù)前術(shù)后注意事項。（3）患者術(shù)前營養(yǎng)狀況維持良好，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。3.護理措施（1）心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。向患者介紹手術(shù)成功案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予心理支持。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。（2）健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹宮頸癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。詳細講解腹腔鏡下子宮改良廣泛性切除術(shù)的手術(shù)原理、優(yōu)點、手術(shù)過程及術(shù)前術(shù)后注意事項，如術(shù)前禁食禁水時間、皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備的目的和方法，術(shù)后飲食、活動、傷口護理等內(nèi)容。解答患者及家屬提出的疑問，確保其理解并掌握相關(guān)知識。（3）營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者術(shù)前進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，保證充足的營養(yǎng)攝入。評估患者營養(yǎng)狀況，如血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，若存在營養(yǎng)不足，及時給予營養(yǎng)補充，如口服營養(yǎng)制劑等。（二）術(shù)后護理計劃與目標(biāo)1.護理診斷（1）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（2）潛在并發(fā)癥：出血、感染、下肢深靜脈血栓、尿潴留、腸粘連等。（3）自理能力缺陷：與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、引流管留置等因素有關(guān)。（4）知識缺乏：與對術(shù)后康復(fù)知識不了解有關(guān)。2.護理目標(biāo)（1）患者術(shù)后疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分≤3分。（2）患者術(shù)后未發(fā)生出血、感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。患者術(shù)后自理能力逐漸恢復(fù)，出院時能獨立完成基本生活活動。（4）患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)知識，能正確進行自我護理。3.護理措施（1）疼痛管理：術(shù)后密切觀察患者疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評分法（VAS）評估疼痛程度，每4小時評估1次。根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，如疼痛評分≤3分，給予心理疏導(dǎo)、舒適體位、分散注意力等非藥物鎮(zhèn)痛；疼痛評分4-6分，遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊；疼痛評分≥7分，遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)痛藥物，如氟比洛芬酯注射液。觀察鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等，及時報告醫(yī)生處理。（2）并發(fā)癥預(yù)防與護理：①出血：術(shù)后密切觀察患者生命體征，尤其是血壓、脈搏的變化，每30分鐘-1小時測量1次，平穩(wěn)后改為每2-4小時測量1次。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，陰道有無出血，引流液的顏色、性質(zhì)和量。若發(fā)現(xiàn)傷口敷料滲血較多、陰道出血量多或引流液為鮮紅色、量突然增多，應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時處理。②感染：保持傷口敷料清潔干燥，定期更換敷料。遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察體溫變化，每4小時測量1次體溫，若體溫≥38.5℃，及時報告醫(yī)生。鼓勵患者多飲水，保持口腔清潔，每日口腔護理2次。保持外陰清潔，每日用0.05%聚維酮碘溶液擦洗外陰2次。③下肢深靜脈血栓：術(shù)后指導(dǎo)患者早期活動，臥床期間進行踝泵運動、gu四頭肌收縮運動，每小時1次，每次10-15分鐘。協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時1次。根據(jù)患者情況，遵醫(yī)囑使用抗血栓壓力帶或氣壓治療。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及膚色改變等，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。④尿潴留：術(shù)后留置導(dǎo)尿管期間，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓。觀察尿量、尿色，每日更換引流袋。術(shù)后第3-5天開始夾閉導(dǎo)尿管，定時開放，訓(xùn)練膀胱功能。拔管前進行膀胱沖洗，拔管后鼓勵患者多飲水，定時排尿，觀察患者排尿情況，若出現(xiàn)排尿困難、尿不盡感，及時給予誘導(dǎo)排尿，如聽流水聲、熱敷下腹部等，必要時重新留置導(dǎo)尿管。⑤腸粘連：術(shù)后早期鼓勵患者下床活動，一般術(shù)后24-48小時可協(xié)助患者下床活動，逐漸增加活動量。指導(dǎo)患者合理飲食，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食，避免進食生冷、油膩、辛辣刺激性食物。觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。（3）自理能力訓(xùn)練：術(shù)后根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，協(xié)助患者進行生活活動，如洗漱、進食、穿衣等。鼓勵患者逐漸獨立完成這些活動，增強其自信心。指導(dǎo)患者正確使用輔助工具，如助行器等，確?；顒影踩?。（4）健康教育：向患者及家屬介紹術(shù)后康復(fù)過程中的注意事項，如飲食、活動、傷口護理、引流管護理、復(fù)查時間等。指導(dǎo)患者術(shù)后注意休息，避免勞累，保持心情舒暢。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀，如輕微腹痛、陰道少量出血等，屬于正?，F(xiàn)象，若癥狀加重或出現(xiàn)其他異常情況，及時就醫(yī)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程患者于2025年3月10日入院后，責(zé)任護士立即對其進行入院評估，建立護理病歷，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及護士。針對患者的焦慮情緒，責(zé)任護士多次與患者溝通，耐心傾聽其擔(dān)憂，向其介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)水平，以及我院此類手術(shù)的成功案例，同時鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。患者焦慮情緒逐漸緩解，睡眠質(zhì)量有所改善。3月11日，責(zé)任護士向患者及家屬進行詳細的健康教育，發(fā)放宮頸癌及腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的宣傳手冊，觀看手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)的視頻，講解術(shù)前各項準(zhǔn)備的目的和方法?；颊呒凹覍僬J(rèn)真傾聽，提出疑問，責(zé)任護士逐一解答，直至其理解掌握。當(dāng)日下午，遵醫(yī)囑為患者進行術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等復(fù)查，結(jié)果均正常。3月12日，術(shù)前1天，責(zé)任護士協(xié)助患者進行術(shù)前準(zhǔn)備：①皮膚準(zhǔn)備：剃除腹部、會陰部毛發(fā)，清潔皮膚，尤其是臍部，用松節(jié)油棉簽擦拭臍部污垢，再用生理鹽水清潔。②腸道準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫開水中，囑患者于14:00開始服用，2小時內(nèi)服完，服后適當(dāng)活動，促進排便?；颊哂?6:00開始排便，共排便5次，最后1次大便為清水樣，腸道準(zhǔn)備合格。③陰道準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑給予0.05%聚維酮碘溶液陰道沖洗，每日2次，共沖洗2次，沖洗過程中動作輕柔，避免損傷宮頸。④術(shù)前禁食禁水：告知患者術(shù)前12小時禁食，術(shù)前6小時禁水。⑤其他：遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如地西泮10mg肌肉注射，術(shù)前晚保證患者充足睡眠。3月13日晨，患者情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。責(zé)任護士協(xié)助患者更換手術(shù)衣，佩戴腕帶，測量生命體征：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。護送患者至手術(shù)室，與手術(shù)室護士進行交接，詳細交代患者病情、術(shù)前準(zhǔn)備情況等。（二）術(shù)后護理過程1.術(shù)后返回病房護理：患者于3月13日14:00手術(shù)結(jié)束，在全麻清醒后由手術(shù)室護士護送返回病房。責(zé)任護士與手術(shù)室護士進行認(rèn)真交接，了解手術(shù)情況、術(shù)中出血量、輸液量、引流管情況等?；颊邘Щ馗骨灰鞴?根，導(dǎo)尿管1根，靜脈留置針1根。責(zé)任護士立即為患者連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓115/70mmHg，血氧飽和度98%。協(xié)助患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。妥善固定腹腔引流管和導(dǎo)尿管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，傷口敷料干燥，無滲血滲液。觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，腹腔引流液為淡紅色血性液體，量約50ml，導(dǎo)尿管引流通暢，尿液為淡黃色，量約100ml。2.疼痛護理：術(shù)后1小時，患者訴腹部傷口疼痛，VAS疼痛評分5分。責(zé)任護士遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。30分鐘后再次評估疼痛程度，VAS評分降至3分。術(shù)后4小時，患者訴疼痛有所加重，VAS評分4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，1小時后疼痛評分降至2分。之后每4小時評估疼痛一次，患者疼痛評分均維持在2-3分，無明顯疼痛不適。3.生命體征監(jiān)測：術(shù)后前6小時每30分鐘測量一次生命體征，6-24小時每1小時測量一次，24小時后每2-4小時測量一次?；颊咝g(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃之間，脈搏80-90次/分，呼吸18-22次/分，血壓110-125/70-80mmHg，血氧飽和度97%-99%，生命體征平穩(wěn)。4.引流管護理：術(shù)后密切觀察腹腔引流管和導(dǎo)尿管的引流情況。腹腔引流液：術(shù)后第一天為淡紅色血性液體，量約150ml；術(shù)后第二天顏色轉(zhuǎn)為淡粉色，量約80ml；術(shù)后第三天顏色進一步變淡，量約30ml。遵醫(yī)囑于術(shù)后第三天拔除腹腔引流管，拔管后觀察傷口有無滲液，傷口敷料保持清潔干燥。導(dǎo)尿管護理：保持導(dǎo)尿管通暢，每日用0.05%聚維酮碘溶液擦洗外陰2次，每日更換引流袋。術(shù)后第三天開始夾閉導(dǎo)尿管，每2小時開放一次，訓(xùn)練膀胱功能。術(shù)后第五天，患者膀胱功能恢復(fù)良好，遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔管后患者自行排尿順利，尿量正常，無排尿困難。5.飲食護理：術(shù)后6小時，患者肛門未排氣，給予流質(zhì)飲食，如米湯、溫開水等，少量多次飲用。術(shù)后12小時，患者肛門排氣，給予半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等。術(shù)后第二天，患者胃腸功能恢復(fù)良好，給予軟食，如面條、饅頭、蔬菜等。術(shù)后第三天，過渡到普通飲食，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，避免進食生冷、油膩、辛辣刺激性食物。患者食欲逐漸恢復(fù)，進食量逐漸增加。6.活動指導(dǎo)：術(shù)后24小時，協(xié)助患者在床上進行踝泵運動、gu四頭肌收縮運動，每小時1次，每次10-15分鐘。術(shù)后48小時，協(xié)助患者下床活動，首次下床時，先協(xié)助患者坐起，在床邊站立片刻，無頭暈、乏力等不適后，再緩慢行走。逐漸增加活動量，從室內(nèi)短距離行走逐漸過渡到室外行走?；颊呋顒幽芰χ饾u恢復(fù)，術(shù)后第五天可獨立在病房及走廊行走。7.并發(fā)癥觀察與護理：術(shù)后密切觀察患者有無出血、感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。患者術(shù)后傷口敷料無滲血滲液，陰道無明顯出血，引流液顏色、量正常，未發(fā)生出血并發(fā)癥。術(shù)后體溫正常，傷口無紅腫、疼痛，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例正常，未發(fā)生感染并發(fā)癥?；颊唠p下肢無腫脹、疼痛，皮膚溫度及膚色正常，未發(fā)生下肢深靜脈血栓并發(fā)癥。（三）出院前護理患者于3月20日達到出院標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任護士為患者進行出院指導(dǎo)：①休息與活動：出院后注意休息，避免勞累，保證充足睡眠，逐漸增加活動量，術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動及性生活。②飲食：繼續(xù)進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，保持大便通暢，避免便秘。③傷口護理：保持腹部傷口清潔干燥，術(shù)后7天拆線，拆線后觀察傷口有無紅腫、滲液，若出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。④陰道護理：注意外陰清潔，每日用溫開水清洗外陰，勤換內(nèi)褲，避免盆浴，術(shù)后1個月內(nèi)禁止性生活及盆浴。⑤復(fù)查：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項目包括婦科檢查、陰道細胞學(xué)檢查、HPV檢測、盆腔超聲等。⑥用藥：遵醫(yī)囑按時服用出院帶藥，如康婦炎膠囊，每次3粒，每日3次，飯后服用。⑦不適隨診：若出現(xiàn)腹痛、陰道出血增多、發(fā)熱等不適癥狀，及時到醫(yī)院就診。患者及家屬對出院指導(dǎo)內(nèi)容表示理解，并能復(fù)述主要內(nèi)容。責(zé)任護士協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，護送患者出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者術(shù)前的焦慮情緒，責(zé)任護士不僅進行了常規(guī)的心理疏導(dǎo)，還結(jié)合患者的性格特點和家庭情況，鼓勵家屬參與心理支持，同時介紹手術(shù)成功案例，有效緩解了患者的焦慮情緒，使其能夠積極配合治療護理。2.精細化疼痛管理：采用數(shù)字疼痛評分法定期評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予不同的鎮(zhèn)痛措施，從非藥物鎮(zhèn)痛到口服鎮(zhèn)痛藥物再到靜脈鎮(zhèn)痛藥物，階梯式鎮(zhèn)痛，確保患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒適度。3.早期活動指導(dǎo)：術(shù)后及時指導(dǎo)患者進行床上活動和下床活動，促進了患者胃腸功能恢復(fù)和血液循環(huán)，有效預(yù)防了下肢深靜脈血