會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)4/4企業(yè)管理-工傷認(rèn)定用人單位申請(qǐng)報(bào)告模板一、封面標(biāo)題：關(guān)于[XX職工]工傷認(rèn)定的申請(qǐng)報(bào)告申請(qǐng)單位：[XX公司]（加蓋公章）職工姓名：[XX]事故發(fā)生日期：[年月日]申請(qǐng)日期：[年月日]二、致送單位[XX市/區(qū)人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定科]三、用人單位與職工基本信息用人單位信息：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：[XX公司]，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]；地址：[XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)]，法定代表人：[姓名]，聯(lián)系電話：[號(hào)碼]；單位類(lèi)型：[“企業(yè)/事業(yè)單位/個(gè)體工商戶”]，所屬行業(yè)：[XX行業(yè)]。職工信息：姓名：[XX]，性別：[男/女]，出生年月：[年月]，身份證號(hào)：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]；入職時(shí)間：[年月日]，崗位：[XX工種]，勞動(dòng)合同期限：[年月日]-[年月日]；聯(lián)系電話：[號(hào)碼]，住址：[XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)]。四、事故發(fā)生詳情事故時(shí)間與地點(diǎn)：發(fā)生時(shí)間：[年月日時(shí)分]（精確到分鐘）；發(fā)生地點(diǎn)：[XX公司XX車(chē)間/XX工地XX區(qū)域]，屬于用人單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所。事故經(jīng)過(guò)：當(dāng)日職工工作內(nèi)容：[“操作XX機(jī)器進(jìn)行零件加工/在XX區(qū)域進(jìn)行設(shè)備檢修/搬運(yùn)XX材料”]；具體過(guò)程：[“在操作過(guò)程中，因XX原因（如機(jī)器卡料、地面濕滑、物體墜落）導(dǎo)致職工XX部位受傷”]，在場(chǎng)見(jiàn)證人：[姓名]（職務(wù)：[XX]，聯(lián)系電話：[號(hào)碼]）（附見(jiàn)證人證言）。事故性質(zhì)：該事故發(fā)生在職工工作時(shí)間內(nèi)、工作場(chǎng)所中，因履行工作職責(zé)導(dǎo)致，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第[X]項(xiàng)“在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害”的情形。五、醫(yī)療救治情況救治過(guò)程：事故發(fā)生后，用人單位立即安排將職工送往[XX醫(yī)院]救治，診斷結(jié)果為：[“XX部位骨折/軟組織挫傷/顱腦損傷”]（附醫(yī)院診斷證明書(shū)）；目前治療情況：[“住院治療中/已出院休養(yǎng)”]，醫(yī)療費(fèi)用暫由[用人單位墊付/職工自行支付]，金額共計(jì)[X]元（附醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)）。傷情影響：醫(yī)生建議休息[X]天，預(yù)計(jì)[年月日]可恢復(fù)工作/需進(jìn)一步治療，暫無(wú)法確定停工留薪期。六、申請(qǐng)事項(xiàng)與承諾申請(qǐng)事項(xiàng)：懇請(qǐng)貴局對(duì)[XX職工]所受傷害進(jìn)行工傷認(rèn)定，確認(rèn)其屬于工傷。真實(shí)性承諾：本單位所提供的所有材料（包括事故經(jīng)過(guò)、醫(yī)療記錄、證人證言等）均真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。七、附件清單用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照/組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件職工身份證復(fù)印件、勞動(dòng)合同復(fù)印件事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、現(xiàn)場(chǎng)照片（如有）見(jiàn)證人證言（需簽字并按手?。┽t(yī)院診斷證明書(shū)、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)職工上下班考勤記錄（事