2017年病歷書寫基本規(guī)范測試題(試題庫)附答案一、選擇題（每題4分，共計40分）1.病歷書寫中，下列哪項屬于客觀資料？A.患者自述癥狀B.醫(yī)生觀察到的體征C.患者家屬提供的病史D.醫(yī)生的診斷意見答案：B2.病歷中記錄患者體溫為39.5℃，以下哪個說法正確？A.直接記錄為39.5℃B.記錄為“高熱”C.記錄為“體溫39.5℃，發(fā)熱”D.記錄為“T39.5℃”答案：D3.下列哪個選項不屬于病歷書寫的基本要求？A.客觀、真實、準確、完整B.字跡清楚、表述規(guī)范C.及時、準確、全面、系統(tǒng)D.隨意、簡化、漏項、誤記答案：D4.病歷中下列哪個內(nèi)容應在入院記錄中詳細描述？A.現(xiàn)病史B.既往史C.個人史D.家族史答案：A5.下列哪個疾病名稱書寫正確？A.病毒性感冒B.高血壓病C.支氣管炎D.肺炎球菌性肺炎答案：D6.關(guān)于病歷書寫中的時間記錄，以下哪個選項正確？A.日期用阿拉伯數(shù)字，時間用漢字B.日期和時間均用漢字C.日期用漢字，時間用阿拉伯數(shù)字D.日期和時間均用阿拉伯數(shù)字答案：D7.下列哪個選項不屬于病歷書寫的法律責任？A.保障患者隱私權(quán)B.保障醫(yī)療質(zhì)量C.遵循醫(yī)療規(guī)范D.提高醫(yī)生收入答案：D二、填空題（每題5分，共計25分）1.病歷書寫應遵循的基本原則是：客觀、真實、準確、完整、__________。答案：及時2.病歷中患者的一般資料包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、__________。答案：聯(lián)系方式3.病歷中的主訴是指患者本次就診的主要__________。答案：癥狀或體征4.病歷中的現(xiàn)病史應包括：發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、__________。答案：診療經(jīng)過5.病歷中的體格檢查應包括：一般情況、皮膚、粘膜、__________、神經(jīng)系統(tǒng)等。答案：心肺、腹部、四肢三、簡答題（每題10分，共計30分）1.請簡述病歷書寫中主訴、現(xiàn)病史、既往史的區(qū)別。答案：主訴是患者本次就診的主要癥狀或體征，現(xiàn)病史是患者本次發(fā)病的詳細經(jīng)過，既往史是患者過去的疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等。2.請簡述病歷書寫中客觀資料和主觀資料的區(qū)別。答案：客觀資料是醫(yī)生通過觀察、體檢、實驗室檢查等手段獲得的資料，主觀資料是患者或家屬提供的資料，如病史、癥狀等。3.請簡述病歷書寫中時間記錄的要求。答案：病歷書寫中的時間記錄應使用阿拉伯數(shù)字，年、月、日、時、分、秒均需明確，如2017年3月15日9時30分。四、案例分析題（每題15分，共計45分）患者，男，45歲，因“發(fā)熱、咳嗽、胸痛3天”就診。1.請根據(jù)患者的主訴，書寫病歷中的主訴。答案：發(fā)熱、咳嗽、胸痛3天。2.請根據(jù)患者的癥狀，書寫病歷中的現(xiàn)病史。答案：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃，伴有咳嗽，呈陣發(fā)性，無痰，胸痛，吸氣時明顯，無咯血、盜汗。曾就診于當?shù)卦\所，給予抗生素治療，癥狀無明顯緩解。3.請根據(jù)患者的病史，書寫病歷中的既往史。答案：患者既往體健