先天性紅唇缺如的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒姓名：李寶寶，性別：女，年齡：3個(gè)月，入院日期：2025年7月15日，入院科室：口腔頜面外科?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)其母即發(fā)現(xiàn)患兒上唇紅唇部連續(xù)性中斷，無明顯呼吸困難及喂養(yǎng)困難，未予特殊處理。隨著患兒月齡增長，家長發(fā)現(xiàn)患兒吸吮時(shí)乳汁易從口角溢出，體重增長較同齡兒稍緩，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“先天性上唇紅唇缺如（左側(cè)）”收入院。（二）現(xiàn)病史患兒自出生以來，精神狀態(tài)尚可，睡眠安穩(wěn)，平均每日睡眠16-18小時(shí)。喂養(yǎng)方式為混合喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)時(shí)需花費(fèi)較長時(shí)間（每次約40-50分鐘），配方奶喂養(yǎng)時(shí)乳汁易從左側(cè)口角漏出，每次喂養(yǎng)量約80-100ml，每日喂養(yǎng)6-7次，每日總奶量約500-650ml。近1個(gè)月體重增長0.3kg，目前體重5.1kg。無發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等不適癥狀。大小便正常，每日排尿6-8次，排便1-2次，性狀為黃色軟便。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：患兒出生后無重大疾病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。按國家免疫規(guī)劃程序完成ka介苗、乙肝疫苗第一針接種。個(gè)人史：足月順產(chǎn)，出生時(shí)Apgar評(píng)分10分，生后無窒息史。輔食尚未添加，計(jì)劃4月齡時(shí)開始添加。家族史：父母非近親結(jié)婚，身體健康，無先天性畸形病史。否認(rèn)家族中有類似疾病患者，無傳染病及遺傳性疾病史。（四）身體評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，血氧飽和度97%（自然狀態(tài)下），體重5.1kg，身高58-，頭圍38-。2.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神反應(yīng)可。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性良好。前囟平軟，約1.5-×1.5-，顱骨無畸形。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻外觀無畸形，外耳道無異常分泌物，鼻翼無扇動(dòng)。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。3.?？茩z查：面部對(duì)稱，左側(cè)上唇紅唇部可見一縱行缺如，缺如范圍自唇珠內(nèi)側(cè)至左側(cè)口角，長度約8mm，寬度約3mm，缺如邊緣黏膜光滑，無明顯紅腫、滲液及潰瘍。上唇皮膚層及肌層連續(xù)性完整，無明顯凹陷?？谇粌?nèi)黏膜光滑，牙齦無紅腫，乳牙未萌出。硬腭、軟腭連續(xù)性完整，懸雍垂居中，無腭裂表現(xiàn)。舌體活動(dòng)自如，伸舌居中。咬合關(guān)系未見明顯異常。4.胸部評(píng)估：胸廓對(duì)稱，無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部評(píng)估：腹平軟，無腹脹，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常，約4-5次/分。6.四肢及神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估：四肢無畸形，活動(dòng)自如，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年7月15日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例50%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。2.生化檢查（2025年7月15日）：總蛋白60g/L，白蛋白38g/L，球蛋白22g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，膽紅素正常，血糖4.2mmol/L，電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣）均在正常參考值范圍內(nèi)。3.凝血功能檢查（2025年7月15日）：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血功能正常。4.胸部X線片（2025年7月15日）：雙肺紋理清晰，肺野透亮度正常，心影大小、形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。5.口腔頜面部CT（2025年7月16日）：左側(cè)上唇紅唇部軟組織缺如，范圍約8mm×3mm，上唇肌層及皮膚層結(jié)構(gòu)完整，上頜骨及牙槽骨發(fā)育正常，未見明顯骨質(zhì)異常。鼻腔、鼻竇發(fā)育良好，無畸形。（六）心理社會(huì)評(píng)估患兒家長因患兒存在先天性唇部畸形，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及患兒遠(yuǎn)期外觀改善程度存在較多疑問。家長文化程度均為大專，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有一定的學(xué)習(xí)能力，但獲取信息的渠道較*局限，主要依賴網(wǎng)絡(luò)及親友推薦。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能夠承擔(dān)手術(shù)及治療費(fèi)用，家庭支持系統(tǒng)完善，父母及祖輩對(duì)患兒照顧細(xì)致周到。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理階段劃分根據(jù)患兒的治療進(jìn)程，將護(hù)理過程分為術(shù)前護(hù)理階段（入院至手術(shù)前1日）、術(shù)后近期護(hù)理階段（手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后3日）、術(shù)后遠(yuǎn)期護(hù)理階段（術(shù)后4日至出院及隨訪）。（二）各階段護(hù)理診斷與目標(biāo)1.術(shù)前護(hù)理階段（1）護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與喂養(yǎng)時(shí)乳汁漏出、攝入不足有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)前患兒每日總奶量達(dá)到650-700ml，體重較入院時(shí)增長0.2-0.3kg。（2）護(hù)理診斷：焦慮與家長擔(dān)心手術(shù)效果及患兒預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)前家長焦慮評(píng)分由入院時(shí)的7分（采用焦慮自評(píng)xSAS，滿分10分）降至4分以下，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情及手術(shù)相關(guān)事宜。（3）護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：與家長對(duì)先天性紅唇缺如的疾病知識(shí)、手術(shù)流程及術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)不了解有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)前家長能夠復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)基本流程及術(shù)前準(zhǔn)備的具體內(nèi)容，掌握正確的喂養(yǎng)方法。2.術(shù)后近期護(hù)理階段（1）護(hù)理診斷：有感染的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、口腔衛(wèi)生不佳有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后3日內(nèi)患兒體溫維持在37.5℃以下，傷口無紅腫、滲液，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常。（2）護(hù)理診斷：疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后患兒哭鬧次數(shù)較手術(shù)當(dāng)日減少50%，能夠安靜入睡，喂養(yǎng)時(shí)無明顯抗拒表現(xiàn)。（3）護(hù)理診斷：有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：傷口裂開與患兒哭鬧、吸吮動(dòng)作不當(dāng)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后3日內(nèi)傷口愈合良好，無裂開、出血等情況。3.術(shù)后遠(yuǎn)期護(hù)理階段（1）護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后疼痛導(dǎo)致喂養(yǎng)量減少有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：出院前患兒每日總奶量恢復(fù)至術(shù)前水平，體重穩(wěn)步增長。（2）護(hù)理診斷：家長角色適應(yīng)不良與術(shù)后患兒護(hù)理要求改變有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：出院前家長能夠熟練掌握術(shù)后傷口護(hù)理、喂養(yǎng)及安撫患兒的方法，對(duì)護(hù)理工作充滿信心。（3）護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后傷口分泌物刺激周圍皮膚有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：出院前傷口周圍皮膚保持清潔干燥，無紅腫、濕疹等皮膚問題。（三）護(hù)理措施要點(diǎn)1.術(shù)前護(hù)理措施：制定個(gè)性化喂養(yǎng)方案，選擇合適的奶嘴；加強(qiáng)與家長的溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)；開展疾病知識(shí)宣教，發(fā)放健康宣教手冊(cè)，講解術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)。2.術(shù)后護(hù)理措施：密切觀察生命體征及傷口情況；做好傷口護(hù)理，保持傷口清潔干燥；采取有效的疼痛管理措施；調(diào)整喂養(yǎng)方式，保證營養(yǎng)攝入；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚受損。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與護(hù)理：每日定時(shí)監(jiān)測(cè)患兒生命體征，記錄體溫、脈搏、呼吸變化。觀察患兒精神狀態(tài)、喂養(yǎng)情況及大小便性狀，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。每日晨起空腹測(cè)量體重，評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。入院時(shí)患兒每日總奶量約550ml，通過調(diào)整喂養(yǎng)姿勢(shì)及奶嘴后，3日后每日總奶量增至650ml，體重增長0.2kg。2.營養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患兒喂養(yǎng)困難的原因，主要為左側(cè)紅唇缺如導(dǎo)致口腔閉合不全，乳汁漏出。與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定喂養(yǎng)方案，選擇十字孔奶嘴，奶嘴孔大小適中，避免乳汁流出過快或過慢。喂養(yǎng)時(shí)采取半坐位，將患兒頭部稍偏向右側(cè)，減少左側(cè)口角乳汁漏出。每次喂養(yǎng)后輕拍患兒背部，防止溢奶。在兩餐之間適當(dāng)補(bǔ)充溫開水，避免脫水。每日評(píng)估喂養(yǎng)效果，根據(jù)患兒耐受情況調(diào)整奶量及喂養(yǎng)頻率。3.術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理：（1）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1日為患兒進(jìn)行全身沐浴，重點(diǎn)清潔面部及口腔周圍皮膚。術(shù)晨用生理鹽水清潔口腔，用碘伏消毒上唇及周圍皮膚，范圍以手術(shù)切口為中心，直徑約10-。（2）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前6小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲，防止術(shù)中嘔吐、誤吸。術(shù)前遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液50ml靜脈滴注，維持基礎(chǔ)代謝。（3）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉注射液5mg肌內(nèi)注射，鎮(zhèn)靜；給予頭孢曲松鈉注射液0.2g靜脈滴注，預(yù)防感染。（4）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)后所需的無菌敷料、生理鹽水、碘伏、吸痰管、吸引器等物品。4.心理護(hù)理：主動(dòng)與家長溝通，耐心傾聽其擔(dān)憂和疑問，用通俗易懂的語言解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、預(yù)期效果及可能的風(fēng)險(xiǎn)。向家長展示類似病例的術(shù)前術(shù)后對(duì)比照片，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心。介紹手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)背景和臨床經(jīng)驗(yàn)，讓家長放心。鼓勵(lì)家長參與患兒的護(hù)理過程，如喂養(yǎng)、更換尿布等，減輕其焦慮情緒。通過溝通，術(shù)前家長焦慮評(píng)分降至3分，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。5.健康指導(dǎo)：向家長發(fā)放先天性紅唇缺如護(hù)理健康手冊(cè)，講解疾病的病因、治療方法及預(yù)后。示范正確的喂養(yǎng)姿勢(shì)和方法，指導(dǎo)家長如何觀察患兒的喂養(yǎng)情況及異常表現(xiàn)。告知家長術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間及重要性，術(shù)前避免患兒感冒、發(fā)熱等情況。指導(dǎo)家長為患兒準(zhǔn)備寬松、柔軟的衣物，避免術(shù)后摩擦傷口。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.手術(shù)當(dāng)日護(hù)理：（1）返回病房后，將患兒置于暖箱中，溫度設(shè)定為28℃，濕度55%-65%。持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度，直至病情穩(wěn)定。患兒術(shù)后體溫37.2℃，脈搏132次/分，呼吸34次/分，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。（2）傷口護(hù)理：觀察傷口有無滲血、滲液，用無菌棉簽蘸取生理鹽水輕輕擦拭傷口周圍分泌物，保持傷口清潔干燥。遵醫(yī)囑在傷口表面涂抹紅霉素軟膏，預(yù)防感染。傷口用無菌紗布覆蓋，避免患兒抓撓。（3）疼痛管理：患兒術(shù)后出現(xiàn)哭鬧不安，評(píng)估疼痛評(píng)分（采用FLACCx，滿分10分）為6分。采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如懷抱患兒、輕拍背部、播放輕柔的音樂等，患兒哭鬧稍有緩解。30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分仍為5分，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑0.5ml口服，30分鐘后疼痛評(píng)分降至2分，患兒安靜入睡。（4）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開始少量喂溫開水，觀察無嘔吐、嗆咳后，逐漸給予配方奶喂養(yǎng)。喂養(yǎng)時(shí)使用專用的術(shù)后喂養(yǎng)勺，避免奶嘴刺激傷口。每次喂養(yǎng)量約50ml，每2小時(shí)喂養(yǎng)一次，每日總奶量約400ml。2.術(shù)后1-3日護(hù)理：（1）病情觀察：每日監(jiān)測(cè)生命體征4次，患兒體溫維持在36.8-37.3℃之間。觀察傷口愈合情況，術(shù)后1日傷口有少量淡黃色滲液，無紅腫；術(shù)后2日滲液明顯減少；術(shù)后3日傷口干燥，邊緣開始結(jié)痂。復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例42%，均在正常范圍內(nèi)。觀察患兒精神狀態(tài)，術(shù)后1日患兒精神稍差，哭鬧較多；術(shù)后2日精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，哭鬧次數(shù)減少；術(shù)后3日精神狀態(tài)良好，能夠正常玩耍。（2）傷口護(hù)理：每日用生理鹽水清潔傷口2次，去除傷口表面的分泌物及結(jié)痂，涂抹紅霉素軟膏。更換無菌紗布，保持傷口敷料清潔干燥。指導(dǎo)家長避免患兒用手抓撓傷口，必要時(shí)給患兒戴上手套。（3）疼痛管理：術(shù)后1日患兒疼痛評(píng)分最高為4分，主要在喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)。繼續(xù)采用非藥物鎮(zhèn)痛措施，喂養(yǎng)前輕輕安撫患兒，喂養(yǎng)時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢。術(shù)后2日疼痛評(píng)分降至2分以下，患兒喂養(yǎng)時(shí)無明顯抗拒表現(xiàn)。（4）營養(yǎng)支持：逐漸增加喂養(yǎng)量，術(shù)后1日總奶量約500ml，術(shù)后2日約550ml，術(shù)后3日約600ml。喂養(yǎng)方式仍以喂養(yǎng)勺為主，避免使用奶嘴。在喂養(yǎng)過程中觀察患兒有無嘔吐、嗆咳等情況，確保喂養(yǎng)安全。（5）皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔患兒面部皮膚，尤其是傷口周圍皮膚，避免傷口分泌物刺激皮膚。清潔后涂抹嬰兒專用潤膚露，保持皮膚滋潤。術(shù)后2日發(fā)現(xiàn)傷口左側(cè)周圍皮膚出現(xiàn)輕度紅腫，及時(shí)用生理鹽水清潔后涂抹氧化鋅軟膏，每日2次，術(shù)后3日紅腫消退。3.術(shù)后4日至出院護(hù)理：（1）病情觀察：繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，患兒體溫正常，精神狀態(tài)良好。傷口愈合良好，結(jié)痂逐漸脫落，無紅腫、滲液及裂開情況。（2）傷口護(hù)理：減少傷口清潔次數(shù)，改為每日1次，避免過度清潔導(dǎo)致傷口損傷。指導(dǎo)家長觀察傷口愈合情況，如出現(xiàn)結(jié)痂脫落，避免用手撕扯，讓其自然脫落。（3）營養(yǎng)支持：術(shù)后4日開始嘗試使用專用的術(shù)后奶嘴喂養(yǎng)，奶嘴柔軟，孔小，避免刺激傷口。患兒適應(yīng)良好，無明顯不適，每日總奶量增至650ml，恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后5日體重較入院時(shí)增長0.3kg，達(dá)到5.4kg。（4）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：持續(xù)關(guān)注家長的心理狀態(tài)，解答其關(guān)于術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期護(hù)理的疑問。指導(dǎo)家長掌握術(shù)后傷口護(hù)理的方法，包括清潔、消毒、涂抹藥物等。告知家長術(shù)后避免患兒哭鬧過度，防止傷口裂開；避免給患兒喂食過硬、過熱的食物；定期復(fù)查的時(shí)間及重要性。指導(dǎo)家長如何進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，保持患兒口腔清潔。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化營養(yǎng)支持方案：針對(duì)患兒喂養(yǎng)時(shí)乳汁漏出的問題，及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)姿勢(shì)和奶嘴類型，與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定喂養(yǎng)計(jì)劃，確?；純盒g(shù)前營養(yǎng)狀況得到改善，為手術(shù)奠定了良好的身體基礎(chǔ)。術(shù)后根據(jù)患兒疼痛情況及傷口恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)地調(diào)整喂養(yǎng)方式和喂養(yǎng)量，保證了患兒術(shù)后的營養(yǎng)攝入。2.精細(xì)化傷口護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行傷口護(hù)理流程，每日定時(shí)清潔、消毒傷口，密切觀察傷口愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理傷口周圍皮膚紅腫問題，避免了感染及皮膚損傷的發(fā)生。采用無菌紗布覆蓋傷口，防止患兒抓撓，確保傷口順利愈合。3.多維度心理干預(yù)：針對(duì)家長的焦慮情緒，采取了溝通交流、案例展示、鼓勵(lì)參與護(hù)理等多種心理干預(yù)措施，有效減輕了家長的焦慮程度，提高了其配合治療的積極性。同時(shí)，在術(shù)后護(hù)理過程中，持續(xù)關(guān)注家長的心理狀態(tài)，給予及時(shí)的支持和指導(dǎo)。（二）存在的不足1.術(shù)后疼痛評(píng)估工具單一：術(shù)后主要采用FLACCx評(píng)估患兒疼痛程度，但該x主要依賴觀察者對(duì)患兒行為的判斷，存在一定的主觀性。對(duì)于無法用語言表達(dá)的嬰幼兒，缺乏更客觀、準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估方法，可能導(dǎo)致疼痛干預(yù)不及時(shí)或過度干預(yù)。2.家長居家護(hù)理指導(dǎo)深度不足：雖然在出院前對(duì)家長進(jìn)行了術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，但指導(dǎo)內(nèi)容主要集中在傷口護(hù)理和喂養(yǎng)方面，對(duì)于患兒遠(yuǎn)期的語言發(fā)育、面部外觀護(hù)理等方面的指導(dǎo)不夠深入。家長對(duì)患兒術(shù)后可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期問題了解不足，缺乏相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。3.跨學(xué)科協(xié)作有待加強(qiáng)：在護(hù)理過程中，與營養(yǎng)科、康復(fù)科等科室的協(xié)作不夠緊密。例如，在制定營養(yǎng)方案時(shí)，雖然咨詢了營養(yǎng)科醫(yī)生，但在術(shù)后患兒康復(fù)訓(xùn)練方面，未及時(shí)與康復(fù)科醫(yī)生溝通，缺乏專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)建