先天性喉閉鎖的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患兒張某，男，出生后10分鐘，胎齡38+2周，系G1P1，其母因“胎心監(jiān)護提示基線變異差”行急診剖宮產娩出，出生體重3100g，Apgar評分1分鐘3分（呼吸0分、心率60次/分、肌張力1分、喉反射0分、皮膚顏色2分），5分鐘5分（呼吸1分、心率80次/分、肌張力2分、喉反射0分、皮膚顏色2分）?；純撼錾鬅o哭聲，張口呼吸時可見明顯三凹征，口唇及四肢末端發(fā)紺，立即給予清理呼吸道、球囊面罩加壓給氧后，發(fā)紺癥狀無明顯緩解，遂由新生兒轉運團隊緊急轉入我院新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）進一步診治。（二）入院原因及主訴患兒因“出生后無哭聲、呼吸困難10分鐘”入院。患兒娩出后即出現(xiàn)上述癥狀，無嘔吐、抽搐，無發(fā)熱或體溫不升，其母孕期定期產檢，孕22周超聲提示“胎兒喉部結構顯示不清”，孕32周胎兒磁共振成像（MRI）提示“喉腔狹窄可能”，未行特殊處理。（三）入院評估1.生命體征體溫36.2℃，心率132次/分，呼吸68次/分，血壓65/40mmHg，經皮血氧飽和度（SpO?）82%（面罩吸氧5L/min下）。2.一般情況患兒神志清楚，反應差，哭聲微弱呈喉鳴樣，全身皮膚黏膜輕度發(fā)紺，前囟平軟，約1.5-×1.5-，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。胸廓對稱，呼吸急促，可見吸氣性三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢肌張力稍低，原始反射（吸吮反射、覓食反射、握持反射）減弱。3.?？圃u估喉部檢查：患兒張口時可見舌根抬高，會厭形態(tài)不清，喉鏡檢查示喉腔入口處黏膜組織增生粘連，喉前庭及聲門區(qū)完全閉鎖，僅在喉咽側壁可見一細小瘺管與氣管相通，直徑約1.5mm，診斷為“先天性喉閉鎖（Ⅲ型）、先天性喉氣管瘺”。4.輔助檢查血氣分析（入院時）：pH7.23，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，BE-5.8mmol/L，HCO??20.1mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒。血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細胞比例72%，淋巴細胞比例25%，血紅蛋白165g/L，血小板計數(shù)280×10?/L。C反應蛋白（CRP）8mg/L，降鈣素原（PCT）0.3ng/mL。胸部X線片：雙肺紋理增粗、模糊，可見散在斑片狀模糊影，心影大小正常，膈面光滑。喉部CT平掃+三維重建：喉腔結構顯示不清，聲門區(qū)未見正常氣道結構，喉氣管瘺位于喉咽下部左側壁，開口直徑約1.6mm，氣管上段通暢，管徑正常。5.既往史與家族史患兒系首次妊娠分娩，無既往疾病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。父母非近親結婚，家族中無先天性喉部畸形及遺傳病史，其母孕期無病毒感染史，無接觸毒物、放射線史，規(guī)律服用葉酸至孕3個月。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與喉腔閉鎖導致氣道梗阻、肺通氣不足有關；2.清理呼吸道無效與氣道分泌物增多、咳嗽反射減弱有關；3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與不能經口進食、能量消耗增加有關；4.體溫過低與早產兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善、環(huán)境溫度過低有關；5.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、大小便刺激有關；6.焦慮（家屬）與患兒病情危重、治療難度大、預后不確定有關；7.有感染的風險與侵入性操作多、機體抵抗力低下有關；8.潛在并發(fā)癥：喉痙攣、氣胸、肺部感染、吻合口瘺等。（二）護理目標1.患兒呼吸困難緩解，SpO?維持在90%~95%，血氣分析指標恢復正常；2.氣道分泌物及時清除，氣道通暢，無窒息發(fā)生；3.患兒體重穩(wěn)步增長，每日增長15~20g，營養(yǎng)狀況改善；4.體溫維持在36.5℃~37.5℃；5.皮膚完整，無紅臀、壓瘡等皮膚損傷；6.家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理；7.無感染征象，血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標正常；8.及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免嚴重后果。（三）護理措施與評價標準1.氣體交換受損的護理措施：（1）立即建立人工氣道，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管術，選擇3.0號無囊氣管導管，插管深度9-，固定牢固，標記插管刻度。（2）連接呼吸機輔助通氣，初始參數(shù)設置：模式SIMV，呼吸頻率40次/分，潮氣量6mL/kg，吸入氧濃度（FiO?）60%，呼氣末正壓（PEEP）5-H?O，根據(jù)血氣分析結果及時調整參數(shù)。（3）持續(xù)監(jiān)測生命體征及SpO?，每15~30分鐘記錄1次，密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、三凹征及發(fā)紺情況。（4）保持病室安靜，減少刺激，避免患兒哭鬧加重呼吸困難。評價標準：患兒呼吸平穩(wěn)，頻率25~40次/分，無三凹征及發(fā)紺，SpO?90%~95%，血氣分析pH7.35~7.45，PaO?≥80mmHg，PaCO?35~45mmHg。2.清理呼吸道無效的護理措施：（1）每2小時翻身、拍背1次，拍背時手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打患兒背部，力度以能聽到“嘭嘭”聲為宜。（2）按需吸痰，吸痰前給予100%FiO?預吸氧30秒，選擇合適型號的吸痰管（直徑為氣管導管內徑的1/2），吸痰深度為插管深度+0.5~1-，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰后再次給予100%FiO?吸氧至SpO?恢復正常。（3）氣道濕化：采用恒溫濕化器，保持濕化溫度37℃左右，濕度100%，每日更換濕化液，確保氣道分泌物稀薄易吸出。（4）觀察痰液的顏色、性質、量，做好記錄。評價標準：氣道分泌物及時清除，氣管導管內無痰栓堵塞，雙肺呼吸音清晰，無濕啰音。3.營養(yǎng)失調的護理措施：（1）入院后立即給予鼻飼管置入，選擇8Fr硅膠鼻飼管，置入深度18-，確認在位后固定。（2）初始給予早產兒配方奶10mL/kg，每3小時鼻飼1次，根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加奶量，每次增加5~10mL，每日總奶量不超過200mL/kg。（3）鼻飼前回抽胃液，觀察胃液顏色、性質及量，若回抽胃液量超過前次奶量的1/3，暫停鼻飼1次。（4）每周監(jiān)測體重2次，每日監(jiān)測血糖、電解質及肝腎功能，根據(jù)檢查結果調整營養(yǎng)方案。（5）必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保證能量供給。評價標準：患兒體重每日增長15~20g，血糖、電解質及肝腎功能正常，無嘔吐、腹脹等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)。4.體溫過低的護理措施：（1）將患兒置于輻射保暖臺或暖箱中，暖箱溫度設置為32℃~34℃，濕度55%~65%，根據(jù)患兒體溫調整暖箱溫度。（2）加強保暖，避免患兒暴露過多，操作時盡量縮短暴露時間，使用預熱的衣物、被褥包裹患兒。（3）每小時監(jiān)測體溫1次，直至體溫穩(wěn)定在36.5℃~37.5℃后，改為每4小時監(jiān)測1次。評價標準：患兒體溫持續(xù)維持在36.5℃~37.5℃。5.皮膚完整性受損風險的護理措施：（1）每日用溫水清潔患兒皮膚，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝等褶皺部位，清潔后涂抹嬰兒專用潤膚露。（2）及時更換尿布，每次排便后用溫水清洗臀部，擦干后涂抹護臀膏，保持臀部皮膚干燥。（3）每2小時翻身1次，避免*局部皮膚長期受壓，在骨隆突處墊柔軟的棉墊。（4）觀察皮膚情況，每日檢查皮膚有無紅、腫、破損等。評價標準：患兒皮膚完整，無紅臀、壓瘡等皮膚損傷。6.家屬焦慮的護理措施：（1）主動與家屬溝通，詳細介紹患兒的病情、治療方案、護理措施及預后情況，耐心解答家屬的疑問，給予心理支持。（2）每日定時向家屬反饋患兒的病情變化，讓家屬了解治療x。（3）鼓勵家屬參與患兒的護理過程，如協(xié)助更換尿布、撫摸患兒等，增強家屬的信心。（4）提供相關的疾病知識資料，讓家屬更好地了解疾病。評價標準：家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理，對疾病有一定的了解。7.感染風險的護理措施：（1）嚴格執(zhí)行無菌操作技術，吸痰、插管等操作時戴手套、口罩，操作前后洗手。（2）保持病室環(huán)境清潔，每日通風2次，每次30分鐘，地面、床頭柜等每日用含氯消毒劑擦拭2次。（3）定期更換氣管導管、鼻飼管等，氣管導管每周更換1次，鼻飼管每3天更換1次。（4）監(jiān)測感染指標，每日復查血常規(guī)，每周復查CRP、PCT，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。評價標準：患兒無發(fā)熱，血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標正常，無感染征象。8.潛在并發(fā)癥的護理措施：（1）喉痙攣：密切觀察患兒有無喉鳴、呼吸困難加重、發(fā)紺等癥狀，避免刺激患兒，吸痰時動作輕柔，避免過度刺激咽喉部。（2）氣胸：觀察患兒有無呼吸急促、胸痛、發(fā)紺加重等癥狀，定期復查胸部X線片，發(fā)現(xiàn)氣胸及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流。（3）肺部感染：加強呼吸道管理，保持氣道通暢，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察痰液的顏色、性質、量，及時調整治療方案。（4）吻合口瘺：若患兒行喉閉鎖修復術，術后密切觀察頸部有無腫脹、滲液，監(jiān)測體溫及感染指標，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。評價標準：無喉痙攣、氣胸、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時處理。三、護理過程與干預措施（一）入院當天護理干預患兒入院后，立即置于輻射保暖臺，給予面罩吸氧5L/min，SpO?維持在82%~85%，仍有明顯呼吸困難。醫(yī)護人員迅速做好氣管插管準備，選擇3.0號無囊氣管導管，由經驗豐富的新生兒科醫(yī)生行氣管插管術，插管過程順利，插管深度9-，聽診雙肺呼吸音對稱后固定導管，連接呼吸機輔助通氣，初始參數(shù)設置為SIMV模式，呼吸頻率40次/分，潮氣量6mL/kg，F(xiàn)iO?60%，PEEP5-H?O。插管后30分鐘復查血氣分析：pH7.31，PaO?75mmHg，PaCO?52mmHg，BE-3.2mmol/L，調整FiO?至50%，PEEP至6-H?O。同時置入8Fr鼻飼管，確認在位后給予早產兒配方奶5mL鼻飼，回抽胃液無異常。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20mL/kg擴容，靜脈輸注頭孢曲松鈉50mg/kg抗感染治療，給予碳酸氫鈉糾正酸中毒。持續(xù)監(jiān)測生命體征，每15分鐘記錄1次，體溫逐漸升至36.5℃，心率125~135次/分，呼吸35~45次/分，SpO?90%~93%。護理人員密切觀察患兒病情變化，發(fā)現(xiàn)患兒痰液較多，呈白色黏痰，每1~2小時吸痰1次，吸痰前給予100%FiO?預吸氧30秒，吸痰后SpO?均能迅速恢復至90%以上。皮膚護理方面，用溫水清潔患兒皮膚后涂抹潤膚露，更換干凈尿布，保持臀部皮膚干燥。與家屬進行詳細溝通，介紹患兒目前病情及治療方案，家屬表現(xiàn)出明顯焦慮，護理人員耐心解答家屬疑問，給予心理支持，家屬情緒逐漸穩(wěn)定，表示愿意配合治療。（二）住院1~3天護理干預住院第1天，患兒病情仍較危重，呼吸機參數(shù)調整為FiO?45%，呼吸頻率38次/分，潮氣量6.5mL/kg，PEEP6-H?O，血氣分析結果：pH7.36，PaO?82mmHg，PaCO?45mmHg，BE-1.5mmol/L，指標較前明顯改善。鼻飼奶量逐漸增加至15mL，每3小時1次，回抽胃液量少，無嘔吐、腹脹等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)。體溫穩(wěn)定在36.5℃~37.0℃，改為每4小時監(jiān)測1次。住院第2天，患兒SpO?維持在92%~95%，雙肺呼吸音較前清晰，仍有少量白色黏痰，吸痰間隔時間延長至2~3小時。遵醫(yī)囑減少呼吸機參數(shù)，F(xiàn)iO?降至40%，呼吸頻率35次/分。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)14.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，CRP5mg/L，感染指標較前下降。鼻飼奶量增加至25mL，每3小時1次，體重較入院時增長5g。住院第3天，患兒生命體征平穩(wěn)，呼吸機參數(shù)調整為FiO?35%，呼吸頻率32次/分，潮氣量7mL/kg，PEEP5-H?O。血氣分析結果正常，痰液量明顯減少，吸痰間隔時間延長至3~4小時。給予患兒翻身、拍背時，患兒能出現(xiàn)輕微的咳嗽反射。鼻飼奶量增加至35mL，每3小時1次，體重增長至3120g。護理人員加強口腔護理，每日用生理鹽水擦拭口腔2次，保持口腔清潔。（三）住院4~7天護理干預住院第4天，患兒病情穩(wěn)定，嘗試降低呼吸機支持力度，將模式改為CPAP，壓力6-H?O，F(xiàn)iO?30%，患兒SpO?維持在91%~94%，呼吸平穩(wěn)，無三凹征。復查胸部X線片：雙肺紋理較前清晰，散在斑片狀影消失。鼻飼奶量增加至45mL，每3小時1次，每日總奶量達360mL，體重增長至3145g。住院第5天，患兒在CPAP模式下呼吸平穩(wěn)，F(xiàn)iO?降至25%，SpO?92%~95%。遵醫(yī)囑停用靜脈抗生素，繼續(xù)鼻飼喂養(yǎng)。護理人員指導家屬進行袋鼠式護理，每日1次，每次30分鐘，促進親子感情，同時有助于患兒體溫維持和神經系統(tǒng)發(fā)育。住院第6天，患兒自主呼吸能力增強，嘗試撤離CPAP，改為頭罩吸氧3L/min，SpO?維持在90%~93%，呼吸頻率28~35次/分。鼻飼奶量增加至55mL，每3小時1次，體重增長至3170g。復查喉部CT，提示喉氣管瘺通暢，無明顯狹窄。住院第7天，患兒頭罩吸氧下SpO?穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，無發(fā)紺及三凹征。鼻飼奶量增加至65mL，每3小時1次，每日總奶量達520mL，體重增長至3195g。護理人員觀察患兒有無吞咽功能異常，嘗試給予少量經口喂水，患兒無嗆咳，吞咽功能良好。（四）住院8~14天護理干預住院第8天，患兒撤離頭罩吸氧，改為室內空氣，SpO?維持在92%~95%，呼吸頻率25~32次/分。鼻飼奶量增加至75mL，每3小時1次，開始逐漸減少鼻飼次數(shù)，增加經口喂養(yǎng)量，每次經口喂養(yǎng)20mL，無嗆咳、嘔吐。住院第10天，患兒完全過渡到經口喂養(yǎng)，每次喂養(yǎng)85mL，每3小時1次，每日總奶量達680mL，體重增長至3250g?；純嚎蘼曒^前響亮，反應良好，原始反射恢復正常。護理人員加強患兒的早期干預訓練，包括視覺刺激、聽覺刺激、肢體活動等，促進患兒神經系統(tǒng)發(fā)育。住院第12天，患兒體重增長至3290g，精神狀態(tài)良好，吃奶有力，無呼吸困難、嗆咳等癥狀。復查血常規(guī)、CRP、PCT等指標均正常。喉部喉鏡檢查示喉氣管瘺通暢，喉黏膜無明顯充血、水腫。住院第14天，患兒病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，體重增長至3330g，達到出院標準。護理人員對家屬進行出院指導，包括喂養(yǎng)方法、皮膚護理、病情觀察、定期復查等內容，告知家屬若患兒出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、嗆咳加重等情況，應及時就醫(yī)。家屬表示已掌握相關護理知識，對護理工作表示滿意。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學科協(xié)作緊密：在患兒入院后，立即啟動多學科協(xié)作機制，新生兒科、耳鼻喉科、麻醉科等科室密切配合，迅速制定治療方案，及時行氣管插管術，為患兒建立了有效的呼吸通道，為后續(xù)治療贏得了時間。2.精細化呼吸道管理：針對患兒氣道分泌物多、咳嗽反射弱的特點，采用了科學的吸痰方法、氣道濕化及翻身拍背措施，有效保持了氣道通暢，減少了肺部感染的發(fā)生。同時，根據(jù)患兒病情變化及時調整呼吸機參數(shù)，確保了患兒的氣體交換功能。3.個體化營養(yǎng)支持：根據(jù)患兒的體重、胎齡及耐受情況，制定了個體化的營養(yǎng)方案，從鼻飼喂養(yǎng)逐漸過渡到經口喂養(yǎng)，保證了患兒的能量供給，促進了體重的穩(wěn)步增長。同時，密切監(jiān)測患兒的營養(yǎng)指標，及時調整營養(yǎng)方案，避免了喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。4.人文關懷到位：在護理過程中，注重與家屬的溝通與交流，及時向家屬反饋患兒的病情變化，給予家屬心理支持，緩解了家屬的焦慮情緒。同時，指導家屬參與患兒的護理過程，增強了家屬的信心，提高了家屬的護理能力。（二）護理不足1.早期口腔護理頻次不足：在患兒入院初期，由于病情危重，護理人員將重點放在了呼吸道管理和生命體征監(jiān)測上，對口腔護理的重視程度不夠，口腔護理頻次僅為每日1次，可能增加了口腔感染的風險。2.家屬健康教育深度不