先天性頸外側(cè)囊腫的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）一般資料患兒男性，3歲6個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)右頸部無痛性腫塊2年余，進(jìn)行性增大3個(gè)月”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉頭頸外科?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史。父母均健康，非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病史，無遺傳病史及傳染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長訴2年前無意中發(fā)現(xiàn)患兒右頸部有一“黃豆”大小腫塊，質(zhì)地柔軟，無紅腫、疼痛，無發(fā)熱、咳嗽，無吞咽困難及聲音嘶啞，未予特殊處理。近3個(gè)月來，家長發(fā)現(xiàn)腫塊進(jìn)行性增大，增至“核桃”大小，遂來我院就診。門診行頸部超聲檢查提示：右頸部可見一大小約3.5-×2.0-×1.8-的無回聲區(qū)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)透聲可，后方回聲增強(qiáng)，CDFI示其內(nèi)未見明顯血流信號。門診以“先天性頸外側(cè)囊腫”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：患兒平素體健，無手術(shù)史、外傷史，無藥物過敏史，無輸血史。按國家計(jì)劃免疫程序完成預(yù)防接種。個(gè)人史：足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)至1歲，現(xiàn)飲食正常，發(fā)育與同齡兒童相符，能獨(dú)立行走、說話，智力正常。家族史：父母健康，無遺傳病、傳染病史，否認(rèn)家族中有類似疾病患者。（四）體格檢查T：36.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，體重：15kg，身高：98-。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部檢查未見異常。頸軟，無抵抗，右頸部胸鎖乳突肌中下段前緣可觸及一大小約3.8-×2.2-×2.0-的腫塊，質(zhì)地柔軟，邊界清楚，表面光滑，無壓痛，活動度可，與皮膚無粘連，按壓時(shí)無分泌物從咽喉部溢出。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.頸部超聲（2025年3月8日，我院門診）：右頸部胸鎖乳突肌前方可見一3.5-×2.0-×1.8-無回聲區(qū)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)透聲可，后方回聲增強(qiáng)，CDFI：其內(nèi)及周邊未見明顯血流信號。提示：右頸部囊性包塊，考慮先天性頸外側(cè)囊腫。2.頸部CT平掃+增強(qiáng)（2025年3月11日，我院）：右側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣見一類圓形低密度灶，大小約3.6-×2.1-×1.9-，CT值約8Hu，邊界清晰，增強(qiáng)掃描病灶無強(qiáng)化，囊壁輕度強(qiáng)化。病灶與周圍血管、肌肉分界清晰，氣管、食管未見受壓移位。提示：右頸部囊性病變，符合先天性頸外側(cè)囊腫表現(xiàn)。3.血常規(guī)（2025年3月10日，我院）：WBC：7.5×10?/L，N：55%，L：40%，Hb：125g/L，PLT：250×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。4.生化檢查（2025年3月10日，我院）：肝功能：ALT：25U/L，AST：20U/L；腎功能：Cr：45μmol/L，BUN：3.2mmol/L；電解質(zhì)：K?：4.2mmol/L，Na?：1xmmol/L，Cl?：102mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常。5.凝血功能（2025年3月10日，我院）：PT：12.5s，APTT：35s，TT：16s，F(xiàn)IB：2.5g/L，均正常。6.心電圖（2025年3月10日，我院）：竇性心律，心率95次/分，心電圖大致正常。（六）心理社會評估患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境陌生，入院后出現(xiàn)輕微的焦慮、哭鬧，對醫(yī)護(hù)人員的操作有抵觸情緒。家長對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心腫塊性質(zhì)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，表現(xiàn)出焦慮、擔(dān)憂，希望得到詳細(xì)的病情解釋和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。家庭經(jīng)濟(jì)條件良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用，家屬支持系統(tǒng)完善。（七）護(hù)理評估1.焦慮：與患兒對醫(yī)院環(huán)境陌生、家長擔(dān)心疾病預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。2.知識缺乏：與家長對先天性頸外側(cè)囊腫的疾病知識、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后切口護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。4.有窒息的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后切口出血、腫脹壓迫氣道有關(guān)。5.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)1.焦慮護(hù)理目標(biāo)：患兒入院3天內(nèi)焦慮情緒緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行簡單的檢查和護(hù)理操作；家長焦慮情緒減輕，能正確認(rèn)識疾病及手術(shù)。2.知識缺乏護(hù)理目標(biāo)：術(shù)前家長能掌握先天性頸外側(cè)囊腫的疾病知識、手術(shù)流程及術(shù)前術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。3.有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后患兒切口無紅腫、滲液，體溫正常，血常規(guī)檢查無感染征象。4.有窒息的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后患兒氣道通暢，無呼吸困難、窒息等并發(fā)癥發(fā)生。5.疼痛護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后患兒疼痛評分≤3分，能安靜休息、進(jìn)食。（二）具體護(hù)理措施計(jì)劃1.緩解焦慮的護(hù)理措施（1）為患兒創(chuàng)造溫馨、舒適的住院環(huán)境，保持病室整潔、安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。在病室擺放適量玩具、圖畫書，轉(zhuǎn)移患兒注意力。（2）護(hù)理人員多與患兒溝通交流，采用溫和、親切的語氣，通過撫摸、擁抱等肢體語言給予患兒安全感。鼓勵(lì)患兒表達(dá)自己的感受，滿足其合理需求。（3）向家長詳細(xì)介紹疾病的病因、治療方法、手術(shù)效果及預(yù)后，展示類似疾病治愈的案例，減輕家長的擔(dān)憂。耐心解答家長的疑問，給予心理支持。2.知識宣教的護(hù)理措施（1）采用通俗易懂的語言，結(jié)合圖片、視頻等方式向家長講解先天性頸外側(cè)囊腫的相關(guān)知識，包括疾病的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)。（2）向家長介紹手術(shù)的目的、方法、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式及術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)。術(shù)前告知家長患兒需禁食禁水的時(shí)間、目的，以及術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、藥物過敏試驗(yàn)等相關(guān)事宜。（3）術(shù)后向家長講解切口護(hù)理、飲食護(hù)理、活動指導(dǎo)等要點(diǎn)，告知家長如何觀察患兒的病情變化，如切口有無出血、滲液，患兒有無呼吸困難、發(fā)熱等情況。3.預(yù)防感染的護(hù)理措施（1）術(shù)前指導(dǎo)患兒注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免受涼感冒。保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。（2）術(shù)后嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，定期更換切口敷料，觀察切口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象。保持切口周圍皮膚清潔干燥，避免患兒抓撓切口。（3）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患兒多飲水，促進(jìn)代謝。4.預(yù)防窒息的護(hù)理措施（1）術(shù)后密切觀察患兒的呼吸、面色、意識狀態(tài)，每30分鐘監(jiān)測一次生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度。（2）保持患兒呼吸道通暢，術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物及嘔吐物。鼓勵(lì)患兒深呼吸、有效咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液。（3）觀察切口有無出血、腫脹，若發(fā)現(xiàn)切口敷料滲血較多或頸部腫脹明顯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，防止血腫壓迫氣道。5.緩解疼痛的護(hù)理措施（1）術(shù)后評估患兒的疼痛程度，采用兒童疼痛評估x（如FLACCx）每2小時(shí)評估一次，記錄疼痛評分。（2）根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的護(hù)理措施，疼痛評分≤3分時(shí)，可通過分散注意力的方法緩解疼痛，如給患兒講故事、玩玩具、聽音樂等。疼痛評分＞3分時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察藥物效果。（3）保持患兒舒適的體位，避免壓迫切口部位。護(hù)理操作時(shí)動作輕柔，避免加重患兒疼痛。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理（2025年3月10日）患兒入院后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，帶領(lǐng)患兒及家長熟悉病室環(huán)境，介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院的規(guī)章制度。為患兒測量生命體征，T：36.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，體重15kg，身高98-，均正常。采集患兒血常規(guī)、生化、凝血功能等血標(biāo)本，協(xié)助患兒完成心電圖檢查。與患兒及家長溝通時(shí)，發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧不止，對陌生環(huán)境表現(xiàn)出明顯的抵觸。責(zé)任護(hù)士立即拿來玩具汽車，陪患兒玩耍，逐漸取得患兒的信任，患兒情緒逐漸穩(wěn)定。向家長詳細(xì)詢問病史，了解患兒的既往情況及家族史，同時(shí)向家長介紹疾病的相關(guān)知識，解答家長提出的疑問，緩解家長的焦慮情緒。告知家長患兒需在次日進(jìn)行頸部CT檢查，指導(dǎo)家長協(xié)助患兒配合檢查。（二）術(shù)前護(hù)理（2025年3月11日-3月12日）3月11日，協(xié)助患兒完成頸部CT平掃+增強(qiáng)檢查，檢查過程順利，患兒配合良好。下午CT結(jié)果回報(bào)：右頸部囊性病變，符合先天性頸外側(cè)囊腫表現(xiàn)。主管醫(yī)生向家長交代病情，確定于3月13日上午進(jìn)行“右頸部先天性頸外側(cè)囊腫切除術(shù)”，并簽署手術(shù)知情同意書。責(zé)任護(hù)士向家長詳細(xì)講解術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)：術(shù)前一天需為患兒進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除右頸部手術(shù)區(qū)域的毛發(fā)，范圍為手術(shù)切口周圍10-；術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水，告知家長禁食禁水的目的是防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。為患兒進(jìn)行藥物過敏試驗(yàn)，結(jié)果為陰性。3月12日，術(shù)前一天，責(zé)任護(hù)士再次檢查患兒的術(shù)前準(zhǔn)備情況，確認(rèn)皮膚準(zhǔn)備合格，患兒無感冒、發(fā)熱等情況。與患兒及家長進(jìn)行溝通，進(jìn)一步緩解其焦慮情緒，告知家長手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)安全性較高，讓家長放心。指導(dǎo)患兒進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，為術(shù)后排痰做準(zhǔn)備。晚上為患兒創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境，保證患兒充足的睡眠。（三）術(shù)中護(hù)理配合（2025年3月13日）上午8：00，患兒由責(zé)任護(hù)士護(hù)送進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)室護(hù)士熱情接待患兒，與病房護(hù)士進(jìn)行交接班，核對患兒信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。為患兒建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。術(shù)中密切觀察患兒的生命體征，保持手術(shù)區(qū)域無菌，配合手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)操作。手術(shù)于10：30結(jié)束，歷時(shí)2.5小時(shí)，手術(shù)過程順利，囊腫完整切除，切除標(biāo)本送病理檢查。（四）術(shù)后護(hù)理（2025年3月13日-3月18日）1.術(shù)后當(dāng)日（3月13日）患兒術(shù)后由麻醉醫(yī)生護(hù)送回病房，責(zé)任護(hù)士立即協(xié)助患兒取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，清理口腔分泌物，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測生命體征：T：37.2℃，P：105次/分，R：23次/分，BP：90/60mmHg，SpO?：98%。觀察切口敷料情況，切口敷料干燥，無滲血滲液。術(shù)后2小時(shí)，患兒清醒，出現(xiàn)哭鬧，訴頸部疼痛，采用FLACCx評估疼痛評分為4分。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后再次評估疼痛評分降至2分，患兒安靜入睡。術(shù)后6小時(shí)，患兒無嘔吐，遵醫(yī)囑給予少量溫開水，患兒無不適，逐漸給予流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等。密切觀察患兒的呼吸情況，每30分鐘巡視一次，患兒呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難、發(fā)紺等情況。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注，預(yù)防感染。2.術(shù)后第1天（3月14日）患兒生命體征平穩(wěn)，T：36.9℃，P：95次/分，R：21次/分，BP：92/62mmHg。切口敷料干燥，無滲血滲液，頸部腫脹輕微?；純壕駹顟B(tài)良好，疼痛評分1-2分，能安靜進(jìn)食、玩耍。協(xié)助患兒取半臥位，有利于呼吸和引流。指導(dǎo)家長給予患兒清淡、易消化的半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，避免辛辣、刺激性食物。鼓勵(lì)患兒多飲水，促進(jìn)代謝。為患兒進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗生素靜脈滴注，觀察藥物不良反應(yīng)。更換切口敷料，觀察切口愈合情況，切口無紅腫、發(fā)熱。3.術(shù)后第2天-第4天（3月15日-3月17日）患兒生命體征持續(xù)平穩(wěn)，體溫正常，頸部腫脹逐漸消退。疼痛評分0-1分，無明顯疼痛不適。精神狀態(tài)良好，食欲正常，能正常進(jìn)食軟食。切口敷料干燥，切口愈合良好，無感染跡象。逐漸增加患兒的活動量，鼓勵(lì)患兒在病室內(nèi)適當(dāng)活動，但避免劇烈運(yùn)動。指導(dǎo)家長協(xié)助患兒保持切口清潔干燥，避免患兒抓撓切口。繼續(xù)遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，3月17日停用抗生素。病理檢查結(jié)果回報(bào)：（右頸部）先天性頸外側(cè)囊腫，囊壁由復(fù)層鱗狀上皮構(gòu)成，壁內(nèi)見少量淋巴組織，符合先天性頸外側(cè)囊腫診斷。將病理結(jié)果告知家長，家長表示放心。4.術(shù)后第5天（3月18日）患兒一般情況良好，生命體征正常，頸部腫脹完全消退，切口愈合良好，無紅腫、滲液。醫(yī)生檢查后同意患兒出院，責(zé)任護(hù)士為患兒辦理出院手續(xù)。（五）出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)切口愈合。避免辛辣、刺激性食物，避免進(jìn)食過硬食物。2.切口護(hù)理：保持切口清潔干燥，術(shù)后7天拆線，拆線前避免切口沾水。若發(fā)現(xiàn)切口有紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時(shí)來院就診。3.活動指導(dǎo)：出院后避免劇烈運(yùn)動，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，增強(qiáng)體質(zhì)。避免碰撞、擠壓頸部手術(shù)部位。4.復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月來院復(fù)查，了解切口愈合情況及有無復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)頸部腫塊再次出現(xiàn)、呼吸困難等異常情況，及時(shí)就診。5.心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)患兒保持愉快的心情，家長多關(guān)注患兒的心理狀態(tài)，給予關(guān)愛和支持。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過對患兒及家長實(shí)施系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理效果?；純喝朐汉蠼箲]情緒得到有效緩解，能積極配合醫(yī)護(hù)人員的檢查和護(hù)理操作。家長通過知識宣教，掌握了疾病的相關(guān)知識及手術(shù)前后的護(hù)理要點(diǎn)，焦慮情緒減輕，能主動參與患兒的護(hù)理過程。術(shù)后患兒切口愈合良好，無感染、窒息等并發(fā)癥發(fā)生，疼痛得到有效控制，順利康復(fù)出院?；純杭凹议L對本次護(hù)理服務(wù)滿意度較高。（二）存在的問題1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：在術(shù)前健康教育中，雖然向家長講解了手術(shù)前后的護(hù)理要點(diǎn)，但對于一些細(xì)節(jié)問題，如術(shù)后患兒哭鬧時(shí)的具體安撫方法、飲食過渡的具體步驟等，講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致家長在實(shí)際護(hù)理過程中仍存在一些困惑。2.疼痛評估的精準(zhǔn)度有待提高：患兒年齡較小，表達(dá)能力有限，雖然采用了FLACCx進(jìn)行疼痛評估，但在評估過程中可能存在一定的主觀性，不能完全準(zhǔn)確反映患兒的疼痛程度