先天性巨胃的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒男性，3歲6個(gè)月，因“反復(fù)嘔吐2年余，加重伴腹脹1月”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無(wú)窒息史。父母非近親結(jié)婚，家族中無(wú)消化系統(tǒng)畸形病史?；純鹤?歲起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐，初期為胃內(nèi)容物，偶含奶瓣，嘔吐頻率約每周2-3次，嘔吐后精神狀態(tài)尚可。近1月來(lái)嘔吐頻率增至每日1-2次，嘔吐量增多，有時(shí)呈噴射狀，嘔吐物為酸腐味胃內(nèi)容物，不含膽汁。同時(shí)出現(xiàn)腹脹明顯，進(jìn)食量較前減少約1/3，體重增長(zhǎng)緩慢，近3月體重僅增加0.3kg，目前體重10.5kg（低于同年齡、同性別兒童第3百分位），身高92-（位于同年齡、同性別兒童第10-25百分位）。（二）現(xiàn)病史與既往史患兒1歲時(shí)首次出現(xiàn)嘔吐，當(dāng)時(shí)家長(zhǎng)未予重視，后癥狀反復(fù)，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“消化不良”，予益生菌及促胃動(dòng)力藥物（具體不詳）治療后癥狀無(wú)明顯緩解。2歲時(shí)因“嘔吐伴體重不增”再次就診，行腹部B超檢查提示“胃腔輕度擴(kuò)張”，予對(duì)癥治療后癥狀仍反復(fù)發(fā)作。近1月來(lái)，患兒腹脹明顯，腹部隆起，進(jìn)食后哭鬧不安，嘔吐后腹脹可暫時(shí)緩解。無(wú)發(fā)熱、腹瀉、便秘，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)呼吸困難、喘息等癥狀。既往無(wú)手術(shù)史、外傷史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種按國(guó)家計(jì)劃進(jìn)行。（三）體格檢查T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，SpO298%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)差，消瘦貌，皮膚彈性稍差，皮下脂肪薄，毛發(fā)枯黃。前囟已閉，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無(wú)黃染?？诖礁稍?，口腔黏膜光滑，咽部無(wú)充血。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，呈蛙腹樣，腹圍58-，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。觸診腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，胃區(qū)可觸及一巨大囊性包塊，邊界不清，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N52%，L43%，Hb105g/L（正常110-120g/L），PLT256×10?/L；血生化：ALT28U/L，AST32U/L，總蛋白55g/L（正常60-80g/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），葡萄糖4.2mmol/L，血鉀3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常96-108mmol/L），碳酸氫根21mmol/L；凝血功能正常；糞便常規(guī)+潛血陰性；尿常規(guī)正常。2.影像學(xué)檢查：腹部立位X線片：胃腔明顯擴(kuò)張，胃泡巨大，占據(jù)上腹部及中腹部，胃內(nèi)可見(jiàn)大量氣體及液平，腸管內(nèi)氣體較少，未見(jiàn)明顯液平。腹部CT平掃+增強(qiáng)：胃腔顯著擴(kuò)張，胃壁變薄，胃容積約1200ml（正常兒童胃容積約200-300ml），胃壁強(qiáng)化均勻，未見(jiàn)占位性病變，肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液，腸管未見(jiàn)擴(kuò)張。上消化道鋇餐造影：口服鋇劑后，鋇劑迅速進(jìn)入胃內(nèi)，胃腔極度擴(kuò)張，呈“囊狀”改變，胃蠕動(dòng)減弱，排空延遲，服鋇后4小時(shí)胃內(nèi)仍有大量鋇劑殘留，十二指腸及小腸鋇劑通過(guò)尚可，未見(jiàn)明顯狹窄或擴(kuò)張。3.胃鏡檢查：胃鏡經(jīng)口插入順利，食管黏膜光滑，齒狀線清晰，賁門開(kāi)閉良好。胃腔巨大，胃底、胃體黏膜充血水腫，散在糜爛點(diǎn)，胃角形態(tài)正常，胃竇黏膜充血，蠕動(dòng)波減弱。幽門開(kāi)閉正常，十二指腸球部及降部黏膜光滑，未見(jiàn)異常。取胃竇黏膜組織送病理檢查，結(jié)果提示：胃黏膜慢性炎癥，未見(jiàn)異型增生。4.胃腸動(dòng)力監(jiān)測(cè)：胃排空試驗(yàn)（放射性核素法）：口服放射性核素標(biāo)記的食物后，胃半排空時(shí)間為180分鐘（正常兒童約30-60分鐘），胃排空延遲明顯。食管壓力測(cè)定：食管下括約肌壓力正常，未見(jiàn)食管反流現(xiàn)象。（五）診斷與護(hù)理評(píng)估1.診斷：先天性巨胃（特發(fā)性胃擴(kuò)張）、輕度營(yíng)養(yǎng)不良、低鉀血癥、低鈉血癥、輕度貧血。2.護(hù)理評(píng)估：通過(guò)對(duì)患兒病史、體格檢查及輔助檢查的綜合分析，存在以下護(hù)理問(wèn)題：①營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃排空延遲、嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙有關(guān)；②體液不足與嘔吐丟失過(guò)多及攝入不足有關(guān)；③腹脹與胃腔擴(kuò)張、胃蠕動(dòng)減弱有關(guān)；④焦慮與患兒反復(fù)嘔吐、身體不適及家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知不足有關(guān)；⑤知識(shí)缺乏家長(zhǎng)缺乏先天性巨胃的疾病知識(shí)、護(hù)理方法及喂養(yǎng)技巧。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問(wèn)題與對(duì)應(yīng)目標(biāo)1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，體重每周增加0.1-0.2kg，白蛋白水平升至35g/L以上，血紅蛋白升至110g/L以上。2.體液不足護(hù)理目標(biāo)：患兒體液平衡恢復(fù)正常，皮膚彈性良好，口唇濕潤(rùn)，尿量每日≥500ml，血鉀、血鈉、血氯水平恢復(fù)至正常范圍。3.腹脹護(hù)理目標(biāo)：患兒腹脹癥狀明顯緩解，腹圍較入院時(shí)減少2-3-，腸鳴音恢復(fù)至4-5次/分，嘔吐頻率減少至每周≤1次。4.焦慮護(hù)理目標(biāo)：患兒情緒穩(wěn)定，進(jìn)食時(shí)哭鬧減少，家長(zhǎng)焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。5.知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：家長(zhǎng)能說(shuō)出先天性巨胃的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理要點(diǎn)，掌握正確的喂養(yǎng)技巧和病情觀察方法。（二）護(hù)理措施計(jì)劃1.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患兒體重及營(yíng)養(yǎng)狀況，計(jì)算每日所需熱量為120kcal/kg，蛋白質(zhì)3-4g/kg。初期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（紐荃星，能量密度1kcal/ml）鼻飼喂養(yǎng)，逐漸過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。制定詳細(xì)的喂養(yǎng)計(jì)劃，包括喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)量、喂養(yǎng)頻率及食物種類。定期監(jiān)測(cè)體重、身高、腹圍、白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。2.體液平衡維持：建立靜脈通路，根據(jù)血生化檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)充生理鹽水、氯化鉀、葡萄糖等，糾正電解質(zhì)紊亂和體液不足。記錄24小時(shí)出入量，觀察皮膚彈性、口唇濕潤(rùn)度、尿量等情況，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。3.腹脹護(hù)理：給予胃腸減壓，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。遵醫(yī)囑給予促胃動(dòng)力藥物（如多潘立酮混懸液），并觀察用藥效果。指導(dǎo)患兒采取舒適體位，如半坐臥位或側(cè)臥位，避免平臥位。給予腹部按摩，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。4.心理護(hù)理：多與患兒溝通交流，給予安慰和鼓勵(lì)，分散其注意力，減少進(jìn)食時(shí)的哭鬧。與家長(zhǎng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心解答家長(zhǎng)的疑問(wèn)，向其介紹疾病的治療x和預(yù)后，緩解家長(zhǎng)的焦慮情緒。5.健康教育：向家長(zhǎng)講解先天性巨胃的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的喂養(yǎng)技巧，如少量多餐、緩慢喂養(yǎng)、避免進(jìn)食過(guò)快過(guò)多等。告知家長(zhǎng)病情觀察的要點(diǎn)，如嘔吐的頻率、量、性質(zhì)，腹脹的程度，患兒的精神狀態(tài)等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月15日）患兒入院后，立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每4小時(shí)記錄一次。評(píng)估患兒的意識(shí)狀態(tài)、皮膚彈性、口唇濕潤(rùn)度等，發(fā)現(xiàn)患兒皮膚彈性稍差，口唇干燥，尿量約400ml/24h，提示存在輕度體液不足。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予0.9%生理鹽水100ml+10%氯化鉀3ml靜脈滴注，滴速30滴/分，同時(shí)給予5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注。因患兒腹脹明顯，嘔吐頻繁，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，選擇1X號(hào)硅膠胃管，經(jīng)鼻腔插入，插入深度25-，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，固定牢固，連接負(fù)壓引流袋。引流初期引出淡黃色胃內(nèi)容物約300ml，酸臭味。每日更換引流袋，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，保持胃管通暢，防止打折、受壓。每日用生理鹽水20ml沖洗胃管2次，防止胃管堵塞。營(yíng)養(yǎng)支持方面，因患兒胃排空延遲，暫禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑給予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（ka文）500ml靜脈滴注，每日一次，滴速控制在20滴/分，同時(shí)給予維生素、微量元素等營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。監(jiān)測(cè)血糖變化，每6小時(shí)測(cè)血糖一次，血糖維持在4.0-5.5mmol/L之間。病情觀察：密切觀察患兒嘔吐情況，記錄嘔吐的時(shí)間、頻率、量、性質(zhì)。入院當(dāng)日嘔吐2次，量約200ml/次，為酸腐味胃內(nèi)容物。觀察腹脹情況，每日測(cè)量腹圍一次（晨起空腹、排便后），入院時(shí)腹圍58-，3月12日腹圍57-，3月15日腹圍56-，腹脹略有緩解。腸鳴音逐漸恢復(fù)，3月10日腸鳴音2次/分，3月12日3次/分，3月15日4次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)查：3月12日復(fù)查血生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。3月15日復(fù)查血常規(guī)：Hb108g/L，白蛋白33g/L，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)略有改善。（二）住院中期護(hù)理（3月16日-3月30日）患兒電解質(zhì)恢復(fù)正常，腹脹緩解，腸鳴音恢復(fù)至4次/分，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管，開(kāi)始嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。初期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（紐荃星）50ml鼻飼喂養(yǎng)，每3小時(shí)一次，滴速20滴/分。喂養(yǎng)過(guò)程中密切觀察患兒有無(wú)嘔吐、腹脹、腹瀉等不適反應(yīng)?；純簾o(wú)明顯不適，逐漸增加喂養(yǎng)量，3月18日增至80ml/次，3月20日增至100ml/次，3月25日增至120ml/次，3月30日增至150ml/次。3月22日開(kāi)始嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，給予少量溫開(kāi)水（10ml），患兒無(wú)嘔吐，逐漸過(guò)渡到稀釋的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（1:1稀釋），20ml/次，每3小時(shí)一次。經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)采取坐位或半坐臥位，緩慢喂養(yǎng)，避免患兒進(jìn)食過(guò)快?；純哼M(jìn)食時(shí)哭鬧較少，能配合喂養(yǎng)。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予多潘立酮混懸液0.3ml/kg，每日三次，餐前30分鐘口服，促進(jìn)胃蠕動(dòng)。觀察用藥效果，患兒嘔吐頻率減少，3月16日-3月20日嘔吐1次，3月21日-3月25日未嘔吐，3月26日-3月30日嘔吐1次。腹部護(hù)理：每日給予腹部按摩2次，每次15-20分鐘，以臍為中心，順時(shí)針?lè)较蜉p輕按摩，力度適中，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)患兒適當(dāng)活動(dòng)，如在床上翻身、坐起等，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：3月20日體重10.6kg，3月25日10.7kg，3月30日10.8kg，每周體重增加0.1-0.2kg，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。3月30日復(fù)查血生化：白蛋白34g/L，血紅蛋白110g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善。心理護(hù)理：每日與患兒互動(dòng)，玩玩具、講故事等，分散其對(duì)身體不適的注意力。與家長(zhǎng)溝通，告知患兒病情x良好，減輕家長(zhǎng)的焦慮情緒。家長(zhǎng)能積極配合喂養(yǎng)和護(hù)理工作。（三）住院后期護(hù)理（4月1日-4月10日）患兒經(jīng)口喂養(yǎng)逐漸順利，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑喂養(yǎng)量增至180ml/次，每3小時(shí)一次，每日總?cè)肓考s1080ml，能滿足每日所需熱量。同時(shí)開(kāi)始添加少量輔食，如米糊、菜泥、果泥等，從少量開(kāi)始，逐漸增加種類和量。添加輔食后觀察患兒有無(wú)腹脹、嘔吐、腹瀉等不適，患兒無(wú)明顯不良反應(yīng)。繼續(xù)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，4月5日體重10.9kg，4月10日11.0kg。4月10日復(fù)查血常規(guī)：Hb112g/L，血生化：白蛋白35g/L，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)達(dá)到正常范圍。腹圍55-，較入院時(shí)減少3-，腸鳴音4-5次/分，嘔吐未再發(fā)生。健康教育：對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，包括先天性巨胃的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后。詳細(xì)講解喂養(yǎng)技巧，如少量多餐（每日6-7次）、緩慢喂養(yǎng)（每次喂養(yǎng)時(shí)間不少于20分鐘）、避免進(jìn)食生冷、油膩、刺激性食物等。告知家長(zhǎng)病情觀察要點(diǎn)，如嘔吐、腹脹的變化，患兒的精神狀態(tài)、食欲、尿量等，如有異常及時(shí)就醫(yī)。指導(dǎo)家長(zhǎng)定期帶患兒復(fù)查，包括腹部B超、上消化道鋇餐造影、血生化等檢查。出院準(zhǔn)備：評(píng)估患兒病情穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體液平衡正常，腹脹、嘔吐癥狀緩解，家長(zhǎng)掌握了正確的喂養(yǎng)技巧和病情觀察方法，準(zhǔn)予出院。出院時(shí)給予出院指導(dǎo)，包括飲食、活動(dòng)、用藥、復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)，并留下聯(lián)系x，以便家長(zhǎng)隨時(shí)咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案：根據(jù)患兒的體重、營(yíng)養(yǎng)狀況及胃排空情況，制定了從腸外營(yíng)養(yǎng)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、從鼻飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的循序漸進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)支持方案，保證了患兒營(yíng)養(yǎng)的逐步改善。在喂養(yǎng)過(guò)程中，密切觀察患兒的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)量和喂養(yǎng)方式，避免了因喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致的嘔吐、腹脹等并發(fā)癥。2.有效的腹脹護(hù)理措施：通過(guò)胃腸減壓、腹部按摩、促胃動(dòng)力藥物應(yīng)用等綜合護(hù)理措施，有效緩解了患兒的腹脹癥狀。胃腸減壓期間，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，保持胃管通暢，觀察引流液的變化，為病情判斷提供了依據(jù)。腹部按摩和適當(dāng)活動(dòng)促進(jìn)了胃腸蠕動(dòng)，改善了胃排空功能。3.全面的病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚彈性、口唇濕潤(rùn)度、尿量、嘔吐、腹脹、腹圍、腸鳴音等情況，同時(shí)定期復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療方案的調(diào)整提供了及時(shí)、準(zhǔn)確的信息。4.優(yōu)質(zhì)的心理護(hù)理和健康教育：針對(duì)患兒和家長(zhǎng)的心理需求，給予了充分的心理支持，緩解了患兒的不適情緒和家長(zhǎng)的焦慮。通過(guò)系統(tǒng)的健康教育，提高了家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力，為患兒出院后的延續(xù)護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足與原因分析1.胃腸減壓管護(hù)理存在的不足：在胃腸減壓初期，由于胃管固定不牢固，患兒活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胃管脫出一次，增加了患兒的痛苦和護(hù)理工作量。原因分析：患兒年齡小，好動(dòng)，胃管固定方法不夠可靠，未采用雙重固定法。2.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：在住院初期，由于家長(zhǎng)焦慮情緒較重，對(duì)健康教育的接受能力有限，導(dǎo)致部分內(nèi)容講解不夠深入。出院前的健康教育雖然系統(tǒng)，但缺乏對(duì)家長(zhǎng)的反饋和考核，無(wú)法確定家長(zhǎng)是否真正掌握了相關(guān)知識(shí)和技能。原因分析：對(duì)家長(zhǎng)的心理狀態(tài)評(píng)估不夠充分，健康教育的方式和時(shí)機(jī)選擇不夠恰當(dāng)，缺乏有效的反饋和考核機(jī)制。3.病情觀察的細(xì)節(jié)不夠完善：在觀察患兒嘔吐情況時(shí)，雖然記錄了嘔吐的時(shí)間、頻率、量和性質(zhì)，但對(duì)嘔吐物的pH值未進(jìn)行監(jiān)測(cè)，無(wú)法更準(zhǔn)確地判斷胃內(nèi)環(huán)境的變化。原因分析：對(duì)先天性巨胃患兒嘔吐物pH值監(jiān)測(cè)的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏相關(guān)的監(jiān)測(cè)設(shè)備和操作規(guī)范。