2025年高級(jí)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試全科醫(yī)學(xué)(068)(正高級(jí))及解答參1.【單選】患者，男，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動(dòng)后氣促8年，加重伴雙下肢水腫1周”就診。既往吸煙指數(shù)800支·年，已戒煙5年。查體：BP138/86mmHg，HR96次/分，SpO?89%（未吸氧），頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙肺叩診過(guò)清音，呼吸音低，雙下肺細(xì)濕啰音，劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，P?亢進(jìn)，肝右肋下3cm，雙踝凹陷性水腫。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.34，PaCO?58mmHg，PaO?52mmHg，HCO??31mmol/L。胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，右肺下動(dòng)脈干直徑18mm。超聲心動(dòng)圖：右心室前后徑28mm，三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）14mm，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓58mmHg。下列治療措施中，對(duì)改善患者長(zhǎng)期預(yù)后最直接有效的是A.長(zhǎng)期家庭氧療，每日吸氧≥15h，維持SpO?≥92%B.口服呋塞米20mgbid聯(lián)合螺內(nèi)酯25mgqdC.吸入布地奈德/福莫特羅320/9μgbidD.口服西地那非25mgtidE.無(wú)創(chuàng)正壓通氣每晚6h答案與解析：A?；颊叻下宰枞苑渭膊。–OPD）合并慢性肺源性心臟病、Ⅱ型呼吸衰竭診斷。長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）是唯一被證實(shí)可降低此類(lèi)患者病死率的干預(yù)措施，目標(biāo)每日≥15h，使PaO?≥60mmHg或SpO?≥92%。其余選項(xiàng)雖可緩解癥狀，但無(wú)生存獲益證據(jù)。2.【單選】患者，女，45歲，因“口干、眼干5年，反復(fù)腮腺腫大2年”就診。查體：口腔黏膜干燥，猖獗齲，雙眼濾紙?jiān)囼?yàn)（SchirmerⅠ）3mm/5min，腮腺造影示末梢導(dǎo)管點(diǎn)球狀擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查：ANA1:320（胞漿顆粒型），抗SSA（+），抗SSB（+），RF120IU/mL，IgG28g/L，補(bǔ)體C30.68g/L。下列哪項(xiàng)檢查對(duì)評(píng)估系統(tǒng)受累最具特異性A.唇腺活檢灶性評(píng)分（focusscore）B.高分辨率胸部CTC.腎臟穿刺病理D.骨髓細(xì)胞學(xué)E.心臟MRI答案與解析：A。灶性評(píng)分≥1（每4mm2淋巴細(xì)胞灶≥50個(gè)）是診斷原發(fā)性干燥綜合征（pSS）的病理金標(biāo)準(zhǔn)，且與腺外受累及淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。其余檢查用于評(píng)估肺、腎、血液或心臟受累，但非特異性。3.【單選】患者，男，52歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月”就診。FPG8.1mmol/L，2hPG15.3mmol/L，HbA1c8.7%，BMI31.2kg/m2，腰圍108cm，ALT78U/L，AST65U/L，GGT92U/L，UA468μmol/L，TG3.8mmol/L，HDL-C0.9mmol/L。肝臟超聲：近場(chǎng)回聲增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)衰減?；颊呔芙^胰島素，首選藥物為A.格列美脲B.西格列汀C.達(dá)格列凈D.利拉魯肽E.二甲雙胍答案與解析：E。患者為肥胖2型糖尿病合并代謝綜合征、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）。二甲雙胍是指南推薦一線藥物，可降低肝脂肪含量，且心血管安全性良好。GLP-1RA（利拉魯肽）亦可減重、改善NAFLD，但價(jià)格較高，作為次選。4.【單選】患者，女，38歲，因“發(fā)作性心悸、出汗、手抖3個(gè)月，加重1周”就診。發(fā)作時(shí)BP150/100mmHg，HR120次/分，血糖3.2mmol/L，血鉀3.3mmol/L。發(fā)作間期正常。腎上腺CT：右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)1.8cm，平掃CT值?2HU，增強(qiáng)后60sCT值38HU，延遲15min28HU。下列實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)明確診斷最關(guān)鍵A.24h尿游離皮質(zhì)醇B.午夜唾液皮質(zhì)醇C.甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）D.醛固酮/腎素比值（ARR）E.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）答案與解析：C?；颊弑憩F(xiàn)為典型兒茶酚胺三聯(lián)征（心悸、出汗、低血糖），伴低鉀，CT示富含脂質(zhì)腺瘤，但CT值變化提示嗜鉻細(xì)胞瘤可能。MN及NMN診斷敏感性>97%，特異性>90%。5.【單選】患者，男，65歲，因“記憶力減退2年，迷路2次”就診。MMSE22分，MoCA19分，CDR1分。頭顱MRI：雙側(cè)海馬萎縮，F(xiàn)azekas1級(jí)。腦脊液：Aβ42450pg/mL，t-tau820pg/mL，p-tau92pg/mL（Innotest法，Aβ42/τ指數(shù)陽(yáng)性）。APOE基因型ε3/ε4?；颊呔芙^膽堿酯酶抑制劑，首選非藥物干預(yù)為A.認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)B.生酮飲食C.經(jīng)顱直流電刺激D.正念冥想E.褪黑素改善睡眠答案與解析：A。多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（FINGER、MAPT）證實(shí)，多領(lǐng)域認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可延緩認(rèn)知下降，為A級(jí)證據(jù)。生酮飲食、經(jīng)顱刺激等證據(jù)不足。6.【單選】患者，男，55歲，因“黑便3天，暈厥1次”急診。BP86/54mmHg，HR118次/分，Hb68g/L，尿素氮18mmol/L，肌酐96μmol/L。胃鏡：十二指腸球部潰瘍伴噴射性出血，F(xiàn)orrestⅠb。既往“腦梗死”病史，長(zhǎng)期阿司匹林100mgqd。下列處理順序最合理A.快速液體復(fù)蘇→靜脈PPI→內(nèi)鏡下止血→阿司匹林永久停用B.快速液體復(fù)蘇→靜脈PPI→內(nèi)鏡下止血→阿司匹林停藥7d后評(píng)估恢復(fù)C.快速液體復(fù)蘇→靜脈PPI→內(nèi)鏡下止血→阿司匹林改為氯吡格雷D.快速液體復(fù)蘇→靜脈PPI→擇期內(nèi)鏡→阿司匹林繼續(xù)E.快速液體復(fù)蘇→靜脈PPI→內(nèi)鏡下止血→阿司匹林次日恢復(fù)答案與解析：B。急性上消化道出血（UGIB）合并低血容量休克，需序貫處理：復(fù)蘇、PPI、內(nèi)鏡止血。阿司匹林增加再出血風(fēng)險(xiǎn)，需暫停至少5–7d，待潰瘍愈合后評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)決定是否恢復(fù)。7.【單選】患者，女，30歲，孕25周，OGTT：0h5.3mmol/L，1h11.2mmol/L，2h9.8mmol/L。既往GDM病史，本次孕前BMI24kg/m2。下列管理目標(biāo)正確A.空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/LB.空腹血糖≤5.1mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/LC.空腹血糖≤5.0mmol/L，餐后2h≤6.0mmol/LD.空腹血糖≤4.4mmol/L，餐后2h≤5.6mmol/LE.空腹血糖≤5.6mmol/L，餐后1h≤8.5mmol/L答案與解析：A。根據(jù)FIGO2023指南，GDM血糖目標(biāo)：空腹≤5.3mmol/L，1h≤7.8mmol/L，2h≤6.7mmol/L。選項(xiàng)A最接近且臨床可行。8.【單選】患者，男，40歲，因“右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛12h”就診。查體：關(guān)節(jié)腫痛明顯，不能行走。血尿酸540μmol/L，WBC12×10?/L，CRP48mg/L。關(guān)節(jié)超聲：雙軌征陽(yáng)性。既往無(wú)類(lèi)似發(fā)作。下列處理首選A.口服秋水仙堿0.5mgtidB.口服布洛芬600mgtidC.關(guān)節(jié)腔穿刺抽液+糖皮質(zhì)激素D.口服別嘌醇300mgqdE.限制飲水，靜脈利尿答案與解析：B。急性痛風(fēng)首次發(fā)作，NSAIDs為一線，布洛芬有效且經(jīng)濟(jì)。秋水仙堿因胃腸道不良反應(yīng)已降為二線。別嘌醇在急性期不啟動(dòng)。9.【單選】患者，女，50歲，因“乏力、體重增加1年”就診。TSH8.5mIU/L（參考0.4–4.0），F(xiàn)T?13pmol/L（參考12–22），TPOAb580IU/mL。血脂：TC6.8mmol/L，LDL-C4.3mmol/L。下列處理最恰當(dāng)A.觀察，3個(gè)月后復(fù)查T(mén)SHB.左甲狀腺素25μgqd起始，4周后評(píng)估C.左甲狀腺素50μgqd起始，6周后評(píng)估D.直接予左甲狀腺素100μgqdE.僅予他汀降脂答案與解析：C?；颊邽閬喤R床甲減（TSH>7mIU/L）伴T(mén)POAb陽(yáng)性、血脂異常，指南推薦LT?替代，50μgqd起始，6周復(fù)查T(mén)SH調(diào)整。10.【單選】患者，男，70歲，因“漸進(jìn)性排尿困難5年，急性尿潴留”就診。導(dǎo)尿后留置Foley管，導(dǎo)出尿液800mL。PSA3.2ng/mL，直腸指檢：前列腺Ⅲ°增大，質(zhì)地韌，無(wú)結(jié)節(jié)。超聲：前列腺體積68mL，殘余尿280mL。下列手術(shù)方式首選A.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）B.經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)（TUIP）C.經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)（TUEP）D.經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)（PVP）E.開(kāi)放前列腺摘除術(shù)答案與解析：C。前列腺體積>60mL，TUEP出血少、切除徹底，已成為大體積BPH金標(biāo)準(zhǔn)。TURP適用于30–60mL。11.【單選】患者，男，60歲，因“咳嗽、低熱2周”就診。胸部CT：右肺上葉后段空洞性病變，壁厚6mm，內(nèi)壁光滑，周?chē)僭S滲出。痰Gene-XpertMTB/RIF陰性。既往糖尿病10年，HbA1c9.2%。下列處理最恰當(dāng)A.經(jīng)驗(yàn)性四聯(lián)抗結(jié)核2周復(fù)查B.支氣管鏡肺泡灌洗mNGSC.經(jīng)皮肺穿刺活檢D.口服莫西沙星7d后復(fù)查E.控制血糖，2周后復(fù)查CT答案與解析：B。糖尿病患者易合并結(jié)核、諾卡菌、曲霉等，Gene-Xpert陰性不能排除結(jié)核，mNGS可快速覆蓋細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群，指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。12.【單選】患者，女，35歲，因“反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍5年，結(jié)節(jié)紅斑”就診。針刺反應(yīng)陽(yáng)性。眼科檢查：前房積膿。下列治療首選A.口服沙利度胺100mgqnB.口服秋水仙堿0.5mgbidC.靜脈甲強(qiáng)龍1g×3d后口服潑尼松D.口服甲氨蝶呤15mgqwE.生物制劑阿達(dá)木單抗答案與解析：E?；颊邽榘兹。˙D）重型，眼受累需快速控制炎癥。阿達(dá)木單抗已被EMA/FDA批準(zhǔn)用于BD葡萄膜炎，療效優(yōu)于傳統(tǒng)免疫抑制劑，可迅速挽救視力。13.【單選】患者，男，45歲，因“突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐”急診。CT：鞍上池、環(huán)池高密度影，F(xiàn)isher3級(jí)。DSA：前交通動(dòng)脈瘤5mm×4mm。入院后6h行介入栓塞術(shù)，術(shù)后第3天出現(xiàn)血鈉132mmol/L，尿量5800mL/24h，尿滲透壓220mOsm/kg，血漿滲透壓280mOsm/kg。下列處理首選A.限制液體800mL/dB.口服托伐普坦15mgqdC.靜脈輸注3%氯化鈉D.口服去氨加壓素0.1mgbidE.自由飲水，觀察答案與解析：D?；颊叻峡估蚣に胤置诓划?dāng)（SIADH）后轉(zhuǎn)為中樞性尿崩癥（CDI），高尿量、低尿滲透壓、血鈉下降，需去氨加壓素替代。14.【單選】患者，女，28歲，孕32周，出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，血壓145/95mmHg，尿蛋白2+，血小板85×10?/L，ALT126U/L，LDH520U/L，外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞。診斷為HELLP綜合征，孕32周。下列處理首選A.靜脈硫酸鎂+口服拉貝洛爾，期待至34周B.立即剖宮產(chǎn)終止妊娠C.靜脈地塞米松10mgq12h×2d后終止D.血漿置換E.靜脈丙球答案與解析：B。HELLP伴多器官受累，胎盤(pán)早剝、DIC風(fēng)險(xiǎn)高，≥孕32周立即終止妊娠為A級(jí)推薦，無(wú)需延遲。15.【單選】患者，男，50歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性20年，乏力1月”就診。HBVDNA5.3×10?IU/mL，HBeAg陰性，ALT68U/L，肝硬度12.4kPa，B超：脾厚4.8cm，門(mén)靜脈1.3cm。肝組織學(xué)：MetavirF3。下列抗病毒藥物首選A.恩替卡韋0.5mgqdB.替諾福韋酯300mgqdC.丙酚替諾福韋25mgqdD.聚乙二醇干擾素α-2a180μgqwE.拉米夫定答案與解析：C。丙酚替諾福韋（TAF）腎毒性及骨影響最小，長(zhǎng)期耐藥率極低，為各大指南一線推薦。16.【單選】患者，男，58歲，因“胸悶、氣促1周”就診。BNP1280pg/mL，超聲：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%，左室舒張末期內(nèi)徑65mm，室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱。冠脈CTA：未見(jiàn)明顯狹窄。心肌核素：未見(jiàn)缺血。心肌抗體：抗β?受體抗體陽(yáng)性。診斷為A.缺血性心肌病B.擴(kuò)張型心肌?。―CM）C.高血壓性心臟病D.圍生期心肌病E.應(yīng)激性心肌病答案與解析：B?；颊邿o(wú)冠脈病變，LVEF降低、左室擴(kuò)大，抗β?受體抗體陽(yáng)性，符合免疫介導(dǎo)DCM。17.【單選】患者，女，65歲，因“右手靜止性震顫、動(dòng)作遲緩2年”就診。UPDRS-Ⅲ28分，H-Y2級(jí)?？诜喟徒z肼62.5mgtid，1h后癥狀改善60%，出現(xiàn)異動(dòng)癥。下列調(diào)整最合理A.增加多巴絲肼至125mgtidB.加用普拉克索0.125mgtidC.加用恩他卡朋100mgtidD.改用左旋多巴/卡比多巴控釋片E.加用金剛烷胺100mgbid答案與解析：E。金剛烷胺可減少左旋多巴誘導(dǎo)異動(dòng)癥（LID），為A級(jí)證據(jù)。增加左旋多巴劑量或加用DA受體激動(dòng)劑可能加重異動(dòng)癥。18.【單選】患者，男，30歲，因“高處墜落致腰痛”急診。X線：L2椎體壓縮<1/3，無(wú)神經(jīng)體征。CT：椎管無(wú)占位，骨塊后移<20%。下列處理首選A.開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定B.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)C.臥床6周后支具D.早期支具固定，疼痛允許下早期活動(dòng)E.椎弓根螺釘短節(jié)段固定答案與解析：D。穩(wěn)定型輕度壓縮骨折，無(wú)神經(jīng)損傷，循證醫(yī)學(xué)支持早期支具+活動(dòng)，減少并發(fā)癥。19.【單選】患者，女，40歲，因“皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛3周”就診。ANA1:640（均質(zhì)型），抗dsDNA120IU/mL，補(bǔ)體C30.42g/L，尿蛋白1.2g/24h，紅細(xì)胞管型。腎活檢：Ⅳ-G（A）型狼瘡腎炎。誘導(dǎo)治療首選A.甲強(qiáng)龍+環(huán)磷酰胺靜脈B.甲強(qiáng)龍+嗎替麥考酚酯C.甲強(qiáng)龍+他克莫司D.甲強(qiáng)龍+利妥昔單抗E.甲強(qiáng)龍單用答案與解析：B。Ⅳ-G（A）型狼瘡腎炎，亞洲人群MMF療效與CTX相當(dāng)，且卵巢毒性低，為首選。20.【單選】患者，男，75歲，因“進(jìn)行性吞咽困難3月”就診。胃鏡：距門(mén)齒28–32cm食管中段潰瘍型腫物，病理：鱗癌。PET-CT：局部代謝增高，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。超聲內(nèi)鏡：腫瘤侵及固有肌層，周?chē)馨徒Y(jié)1枚1.2cm?；颊呔芙^手術(shù)。下列方案首選A.同步放化療（順鉑+5-FU+放療60Gy）B.單純放療50GyC.免疫治療（帕博利珠單抗）D.紫杉醇+奈達(dá)鉑化療E.最佳支持治療答案與解析：A。局部進(jìn)展期食管鱗癌，拒絕手術(shù)，同步放化療為標(biāo)準(zhǔn)根治性方案，5年生存率25–30%。21.【多選】患者，男，50歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.9mmol/L”就診。BMI29kg/m2，腰圍102cm，血壓128/82mmHg，TG2.4mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。下列干預(yù)可降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有A.每日減少主食100gB.每周中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)≥150minC.口服阿卡波糖50mgtidD.口服二甲雙胍850mgbidE.每日?qǐng)?jiān)果30g替代零食答案與解析：ABCDE。DPP、STOP-NIDDM等多中心研究證實(shí)，生活方式干預(yù)、二甲雙胍、阿卡波糖、堅(jiān)果替代均可降低糖尿病發(fā)病率。22.【多選】患者，女，30歲，因“突發(fā)呼吸困難、胸痛”急診。D-二聚體3200μg/L，血?dú)猓篜aO?58mmHg，PaCO?28mmHg，P（A-a）O?46mmHg。CTPA：右肺動(dòng)脈主干充盈缺損。下列情況需溶栓治療A.休克收縮壓<90mmHgB.右室功能不全（超聲RV/LV>1.0）C.心肌損傷（cTnI0.12ng/mL）D.出血性腦卒中病史3個(gè)月E.活動(dòng)性胃潰瘍答案與解析：ABC。高危（休克）或中高危（右室功能+心肌損傷）需溶栓，絕對(duì)禁忌包括近期出血性腦卒中、活動(dòng)性出血。23.【多選】患者，男，35歲，因“反復(fù)口腔潰瘍、腹痛、腹瀉”就診。腸鏡：回盲部多發(fā)深潰瘍，病理：非干酪樣肉芽腫。診斷為克羅恩?。–D）。下列藥物可誘導(dǎo)并維持緩解A.口服美沙拉嗪2g/dB.口服甲潑尼龍40mg/dC.皮下注射阿達(dá)木單抗160mg→80mgD.口服硫唑嘌呤2mg/kg/dE.口服沙利度胺150mg/d答案與解析：BCD。美沙拉嗪對(duì)CD無(wú)效；沙利度胺證據(jù)有限；激素、生物制劑、免疫抑制劑為一線。24.【多選】患者，女，60歲，因“雙手PIP、DIP疼痛、變形15年”就診。X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成、軟骨下骨硬化。下列治療可緩解骨關(guān)節(jié)炎（OA）疼痛并改善功能A.對(duì)乙酰氨基酚≤3g/dB.外用雙氯芬酸鈉凝膠C.口服曲馬多50mgbidD.關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸E.關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿（PRP）答案與解析：BCDE。對(duì)乙酰氨基酚對(duì)OA止痛效果弱，已不推薦；其余均有循證支持。25.【多選】患者，男，55歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，控制不佳”就診。診室血壓165/102mmHg，家庭血壓155/98mmHg，心率76次/分。合并痛風(fēng)、脂代謝異常。下列聯(lián)合降壓方案合理A.氨氯地平5mgqd+纈沙坦80mgqdB.氫氯噻嗪25mgqd+貝那普利10mgqdC.吲達(dá)帕胺1.5mgqd+厄貝沙坦150mgqdD.氨氯地平5mgqd+氫氯噻嗪12.5mgqdE.美托洛爾緩釋47.5mgqd+氨氯地平5mgqd答案與解析：ACDE。痛風(fēng)患者慎用氫氯噻嗪，B方案含噻嗪，易誘發(fā)痛風(fēng)；其余組合均可。26.【多選】患者，女，50歲，因“月經(jīng)紊亂、潮熱、失眠”就診。FSH45IU/L，E?18pg/mL，診斷為圍絕經(jīng)期綜合征。下列情況可使用雌激素治療A.子宮肌瘤直徑6cmB.乳腺癌病史5年，無(wú)復(fù)發(fā)C.深靜脈血栓病史2年D.膽囊結(jié)石無(wú)癥狀E.新發(fā)偏頭痛先兆答案與解析：D。子宮肌瘤>5cm、乳腺癌、血栓、偏頭痛先兆均為禁忌；無(wú)癥狀膽囊結(jié)石非絕對(duì)禁忌，可慎用。27.【多選】患者，男，45歲，因“打鼾、白天嗜睡”就診。PSG：AHI35次/h，最低SpO?78%。BMI32kg/m2，頸圍43cm。下列措施可降低AHIA.減重10kgB.側(cè)臥睡眠C.口腔矯治器D.經(jīng)鼻CPAP8cmH?OE.口服莫達(dá)非尼200mgqd答案與解析：ABCD。莫達(dá)非尼僅改善嗜睡，不降低AHI。28.【多選】患者，男，40歲，因“右眼紅痛、視力下降2d”就診。眼壓38mmHg，角膜水腫，前房淺，房角關(guān)閉。診斷為急性閉角型青光眼。下列藥物可立即降眼壓A.2%毛果蕓香堿滴眼液B.0.5%噻嗎洛爾滴眼液C.口服乙酰唑胺500mgD.20%甘露醇靜脈快速滴注E.拉坦前列素滴眼液答案與解析：ABCD。拉坦前列素為前列腺素類(lèi)似物，對(duì)急性閉角型無(wú)效。29.【多選】患者，女，70歲，因“記憶力減退、幻覺(jué)、步態(tài)障礙1年”就診。MRI：中腦背側(cè)高信號(hào)，腦室周?chē)踪|(zhì)疏松。診斷為路易體癡呆（DLB）。下列藥物慎用或禁用A.喹硫平12.5mgqnB.奧氮平5mgqnC.氯硝西泮2mgqnD.卡巴拉汀1.5mgbidE.左旋多巴/芐絲肼62.5mgtid答案與解析：BC。DLB對(duì)神經(jīng)安定藥極度敏感，易惡性綜合征；氯硝西泮加重跌倒；喹硫平小量相對(duì)安全；卡巴拉汀、左旋多巴可試用。30.【多選】患者，男，55歲，因“乏力、皮膚色素沉著”就診。血鈉128mmol/L，血鉀5.6mmol/L，8:00血皮質(zhì)醇180nmol/L（參考170–540），ACTH85pg/mL（參考0–46）。腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺增大，均勻強(qiáng)化。下列疾病可表現(xiàn)為該綜合征A.原發(fā)性腎上腺結(jié)核B.轉(zhuǎn)移性肺癌腎上腺浸潤(rùn)C(jī).自身免疫性腎上腺炎D.腎上腺淋巴瘤E.先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）答案與解析：ABCD。ACTH升高提示原發(fā)性腎上腺功能減退，病因包括結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、自身免疫、淋巴瘤；CAH為先天性酶缺陷，ACTH亦升高，但患者年齡不符。31.【案例分析】患者，男，62歲，主訴“活動(dòng)后胸痛3月，加重伴出汗1h”。既往：高血壓15年，糖尿病8年，吸煙30包·年。查體：BP150/90mmHg，HR98次/分，SpO?96%。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3–0.4mV，伴Q波形成。肌鈣蛋白I12ng/mL。急診冠脈造影：右冠近段完全閉塞，TIMI0級(jí)，左主干及前降支彌漫病變，狹窄50–70%。PCI：右冠開(kāi)通后置入3.5×24mm藥物支架1枚，TIMI3級(jí)。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)呼吸困難，雙肺濕啰音，BNP1100pg/mL，超聲：LVEF38%，左室下壁運(yùn)動(dòng)消失，二尖瓣少中量反流。問(wèn)題：（1）患者術(shù)后出現(xiàn)的心功能不全最可能機(jī)制；（2）下一步優(yōu)化藥物方案；（3）出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及目標(biāo)。答案：（1）機(jī)制：急性心肌梗死（AMI）后心肌頓抑與重構(gòu)，右冠閉塞導(dǎo)致左室下壁、后乳頭肌缺血，二尖瓣環(huán)擴(kuò)張致功能性反流，容量負(fù)荷增加，出現(xiàn)急性左心衰。（2）優(yōu)化方案：①ARNI：沙庫(kù)巴曲纈沙坦目標(biāo)200mgbid，血壓允許下48h內(nèi)替換ACEI；②β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片12.5mgqd起始，每2周倍增至靶劑量190mgqd；③MRA：依普利酮25mgqd，監(jiān)測(cè)血鉀；④SGLT2i：達(dá)格列凈10mgqd，降低再住院率；⑤利尿：呋塞米20mgbid，體重每日減0.5kg；⑥抗栓：阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid，至少12個(gè)月。（3）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)6個(gè)月病死率；出院目標(biāo)：靜息HR55–60次/分，BP100–110/60–70mmHg，BNP<400pg/mL，LVEF提升≥10%，6min步行>350m，無(wú)呼吸困難。32.【案例分析】患者，女，48歲，因“多尿、多飲、體重下降2月”就診。隨機(jī)血糖22mmol/L，HbA1c12.3%，BMI23kg/m2，GADA陽(yáng)性，空腹C肽0.18nmol/L（參考0.3–0.6）。診斷為暴發(fā)性1型糖尿?。‵T1DM）。入院后給予胰島素靜脈泵入，血糖下降過(guò)程中出現(xiàn)血鉀2.8mmol/L，肌酐186μmol/L，尿量30mL/h。問(wèn)題：（1）低鉀血癥機(jī)制；（2）急性腎損傷（AKI）原因及監(jiān)測(cè)；（3）胰島素治療方案及隨訪。答案：（1）機(jī)制：①胰島素促進(jìn)Na?-K?-ATP酶，細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；②高血糖快速糾正，血漿滲透壓下降，水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，稀釋性低鉀；③FT1DM胰島絕對(duì)缺乏，胰高血糖素顯著降低，抑制腎排鉀作用減弱，但胰島素主導(dǎo)轉(zhuǎn)移。（2）AKI原因：①嚴(yán)重脫水，血糖升高致滲透性利尿；②低鉀導(dǎo)致腎血管收縮，腎髓質(zhì)缺血；③橫紋肌溶解，CK3200U/L。監(jiān)測(cè)：每2h測(cè)血糖、血鉀、尿量；記錄液體出入量，目標(biāo)尿量≥0.5mL/kg·h；必要時(shí)腎臟超聲排除梗阻。（3）方案：①靜脈胰島素0.1U/kg·h，血糖降至13.9mmol/L后改為5%葡萄糖+胰島素1:4，維持血糖8–10mmol/L；②補(bǔ)鉀：血鉀<3.0mmol/L，靜脈20mmol/h，中心靜脈置管；③過(guò)渡：改為基礎(chǔ)-餐時(shí)方案，甘精胰島素20Uqn+門(mén)冬胰島素4U三餐前，根據(jù)碳水化合物計(jì)數(shù)調(diào)整；出院后使用胰島素筆+動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，每3個(gè)月復(fù)查C肽、GADA，評(píng)估蜜月期。33.【案例分析】患者，男，55歲，因“皮膚黃染、瘙癢2周”就診。TBil186μmol/L，DBil142μmol/L，ALT98U/L，AST76U/L，ALP520U/L，GGT680U/L，CA19-9850U/mL。MRCP：肝門(mén)部膽管截?cái)?，肝?nèi)膽管擴(kuò)張，胰管無(wú)擴(kuò)張。PTCD：引流膽汁呈黏稠暗綠色，量400mL/d，細(xì)胞學(xué)見(jiàn)異型腺上皮細(xì)胞。問(wèn)題：（1）診斷及分期；（2）可切除性評(píng)估指標(biāo)；（3）姑息治療策略。答案：（1）診斷：肝門(mén)部膽管癌（hilarcholangiocarcinoma），Bismuth-CorletteⅢa型；TNM分期（AJCC第8版）：cT2bN1M0，ⅢB期。（2）可切除指標(biāo)：①未來(lái)剩余肝體積（FLR）≥40%（正常肝）或≥50%（化療后/膽管炎）；②門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈受累可重建；③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④ECOG0–1。需三維重建、肝功能Child-PughA，ICG-R15<10%。（3）姑息：①膽道引流：PTCD或ERCP金屬支架，覆蓋十二指腸上緣，直徑10mm；②系統(tǒng)化療：吉西他濱+順鉑（ABC-02方案），mOS11.7月；③靶向：IDH1突變用艾伏尼布，F(xiàn)GFR2融合用佩米替尼；④免疫：MSI-H/dMMR可用帕博利珠單抗；⑤支持：脂溶性維生素補(bǔ)充、瘙癢用考來(lái)烯胺4gbid。34.【案例分析】患者，女，38歲，因“月經(jīng)稀發(fā)、不孕3年”就診。BMI34kg/m2，多毛，痤瘡。超聲：雙側(cè)卵巢多囊樣改變，每切面>12個(gè)小卵泡。實(shí)驗(yàn)室：LH15IU/L，F(xiàn)SH5IU/L，T3.8nmol/L（參考0.5–2.6），空腹胰島素28μU/mL，AMH9.2ng/mL。丈夫精液正常。問(wèn)題：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型；（2）促排卵方案選擇；（3）遠(yuǎn)期代謝管理。答案：（1）診斷：符合Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)，月經(jīng)稀發(fā)+高雄+卵巢多囊，無(wú)其他高雄疾病，為PCOS代謝型（肥胖+胰島素抵抗）。（2）方案：①生活方式：減重≥10%，二甲雙胍1.5g/d，3月后評(píng)估；②來(lái)曲唑2.5mgd3–7，若失敗→來(lái)曲唑+低劑量FSH遞增；③若仍失敗→腹腔鏡卵巢打孔（LOD）；④IVF：GnRH-ant方案，避免OHSS，全胚冷凍+擇期移植。（3）遠(yuǎn)期：①每年OGTT、血脂、肝酶；②口服避孕藥優(yōu)選含屈螺酮，降低雄激素；③每2年子宮內(nèi)膜活檢，預(yù)防癌變；④心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：頸動(dòng)脈IMT、冠脈CAC。35.【案例分析】患者，男，70歲，因“記憶力減退、性格改變2年”就診。MMSE20分，MRI：額顳葉萎縮，Pick小體。基因檢測(cè)：MAPT突變。診斷為額顳葉癡呆（bvFTD）。家屬咨詢非藥物干預(yù)。問(wèn)題：（1）行為管理策略；（2）環(huán)境改造要點(diǎn)；（3）照護(hù)者支持。答案：（1）行為：①建立每日固定作息表，減少?zèng)Q策；②使用“紅綠牌”視覺(jué)提示抑制沖動(dòng)購(gòu)物；③音樂(lè)治療30minbid，降低激越；④避免爭(zhēng)論，采用“同意-轉(zhuǎn)移”技巧。（2）環(huán)境：①移除鏡子，減少自我識(shí)別困惑；②廚房安裝燃?xì)鈭?bào)警+自動(dòng)切斷；③衛(wèi)生間對(duì)比色扶手，防跌倒；④電子圍欄定位，防走失。（3）照護(hù)者：①每周線上支持小組，分享經(jīng)驗(yàn)；②居家respitecare，每月2d；③正念減壓訓(xùn)練，降低抑郁風(fēng)險(xiǎn)；④法律支持：提前設(shè)立意定監(jiān)護(hù)、遺囑信托。36.【案例分析】患者，男，45歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清3h”就診。NIHSS14分，CT未見(jiàn)出血，ASPECTS8分。CTA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞。家屬同意介入。術(shù)中抽吸取栓再通，TICI3級(jí)。術(shù)后24hCT：左側(cè)基底節(jié)小片出血轉(zhuǎn)化，無(wú)癥狀。問(wèn)題：（1）術(shù)后血壓管理目標(biāo)；（2）抗栓方案；（3）二級(jí)預(yù)防綜合策略。答案：（1）血壓：再通后<24h維持SBP140–160mmHg，使用靜脈烏拉地爾或尼卡地平，每15min下調(diào)5–10%，避免再灌注損傷。（2）抗栓：①術(shù)后24h復(fù)查CT無(wú)出血，予阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd，雙抗21d后改為單抗；②若合并房顫，3周后切換為NOAC。（3）二級(jí)：①降壓：ARNI/ACEI+CCB，目標(biāo)<130/80mmHg；②降脂：阿托伐他汀40mgqn，LDL-C<1.4mmol/L；③降糖：HbA1c<7%，SGLT2i優(yōu)先；④生活方式：戒煙、地中海飲食、每周≥150min有氧；⑤康復(fù)：發(fā)病48h內(nèi)床旁康復(fù)，出院后至少持續(xù)3月。37.【案例分析】患者，女，32歲，孕28周，因“皮疹、關(guān)節(jié)痛”就診。ANA1:320（斑點(diǎn)型），抗U1-RNP陽(yáng)性，抗Sm陰性。超聲：胎兒發(fā)育相當(dāng)于26周，臍動(dòng)脈S/D3.8，羊水指數(shù)8cm。問(wèn)題：（1）母親診斷；（2）胎兒監(jiān)測(cè)重點(diǎn)；（3）分娩時(shí)機(jī)與方式。答案：（1）