脛骨成形術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，72歲，因“跌倒后左小腿疼痛、活動受限3小時”于2025年10月15日急診入院。患者既往有“原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥”病史5年，長期口服“碳酸鈣D3片600mgqd”補鈣治療；有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物過敏史。（二）入院病情評估1.主訴：左小腿疼痛劇烈，呈持續(xù)性脹痛，活動時加劇，休息后無明顯緩解，無法站立及行走。2.現(xiàn)病史：患者3小時前在家中行走時不慎滑倒，左側(cè)肢體著地，當即感左小腿劇烈疼痛，伴活動受限，無頭部外傷、意識障礙，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐。家屬急送我院急診，急診行左下肢X線片檢查示：左脛骨中段骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折端輕度移位，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏。急診以“左脛骨中段骨折（骨質(zhì)疏松性）”收入我科。3.體格檢查：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，SpO298%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。左小腿中段腫脹明顯，周徑較右側(cè)增粗約3-，*局部皮膚張力高，皮溫稍高于對側(cè)，可見輕度淤青，壓痛（+），叩擊痛（+），可觸及骨擦感，左踝關(guān)節(jié)活動受限，左足背動脈搏動可觸及，搏動強度與右側(cè)基本一致，左足趾感覺、運動正常，末梢血運良好，毛細血管充盈時間＜2秒。其余肢體未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。4.輔助檢查：（1）影像學檢查：急診左下肢X線片（2025-10-15）：左脛骨中段見橫行骨折線，骨折端輕度成角移位，脛骨骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏，符合骨質(zhì)疏松表現(xiàn)；左腓骨未見明顯骨折征象。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（2）實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.8g/L。血生化：血清鈣2.15mmol/L，血清磷1.12mmol/L，堿性磷酸酶85U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.4mmol/L，總膽固醇5.1mmol/L。骨密度檢查（入院后第2天）：L1-L4椎體骨密度T值-2.8，左gu骨頸T值-2.6，提示中度骨質(zhì)疏松。5.心理社會評估：患者為退休教師，性格較為開朗，但此次骨折后因疼痛及擔心預后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，夜間入睡困難，常詢問醫(yī)護人員“手術(shù)會不會很疼”“以后還能不能正常走路”。家屬陪伴密切，家庭支持系統(tǒng)良好，經(jīng)濟條件尚可，對治療及護理配合度較高。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與脛骨骨折及軟組織損傷有關(guān)。2.焦慮與擔心手術(shù)效果及疾病預后有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風險與骨折后肢體活動受限、*局部腫脹有關(guān)。4.有下肢深靜脈血栓形成的風險與骨折后臥床、肢體活動減少有關(guān)。5.知識缺乏與對脛骨成形術(shù)手術(shù)過程、術(shù)后康復鍛煉及骨質(zhì)疏松管理知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：骨水泥滲漏、感染、骨折愈合延遲等。（二）護理目標1.生理維度：患者術(shù)前疼痛評分控制在3分以下；術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分降至4分以下，48小時后穩(wěn)定在2分以下；術(shù)后未發(fā)生皮膚壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；術(shù)后1周可借助助行器下床部分負重行走，術(shù)后1個月可獨立行走。2.心理維度：患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量改善，夜間睡眠時間達6-7小時。3.社會功能維度：患者出院時能掌握基本的自我護理技能及康復鍛煉方法，出院后1個月可恢復簡單的日?；顒樱缳I菜、散步等。4.健康教育維度：患者及家屬能復述脛骨成形術(shù)的相關(guān)知識、術(shù)后康復鍛煉要點及骨質(zhì)疏松的防治措施，正確率達90%以上。（三）護理計劃要點1.疼痛管理：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度，根據(jù)評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，如物理鎮(zhèn)痛（冷敷、抬高患肢）及藥物鎮(zhèn)痛（非甾體類抗炎藥）。2.心理護理：加強與患者的溝通交流，耐心解答其疑問，介紹手術(shù)成功案例，給予心理支持；指導患者采用深呼吸、聽音樂等放松技巧緩解焦慮。3.皮膚護理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，按摩骨隆突處，保持床單平整干燥；密切觀察左小腿腫脹及皮膚情況，及時調(diào)整患肢體位。4.血栓預防：指導患者進行踝泵運動、gu四頭肌收縮訓練，遵醫(yī)囑使用抗血栓壓力帶，必要時遵醫(yī)囑給予抗凝藥物。5.健康教育：術(shù)前向患者及家屬講解手術(shù)流程、術(shù)前準備事項；術(shù)后講解康復鍛煉計劃、飲食注意事項及骨質(zhì)疏松管理知識。6.并發(fā)癥觀察與護理：術(shù)后密切觀察患者生命體征、切口情況、肢體感覺運動及血運，警惕骨水泥滲漏、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理：患者入院時NRS疼痛評分為7分，立即協(xié)助其取平臥位，左小腿墊軟枕抬高約15-30°，促進靜脈回流，減輕腫脹；給予*局部冷敷（每次15-20分鐘，間隔2-3小時一次），降低*局部神經(jīng)末梢敏感性。遵醫(yī)囑口服塞來昔布膠囊200mgbid，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至5分，2小時后降至4分。之后每4小時評估疼痛，根據(jù)評分調(diào)整鎮(zhèn)痛措施，術(shù)前患者疼痛評分穩(wěn)定在3分以下。2.心理護理：責任護士每日與患者溝通不少于30分鐘，詳細介紹脛骨成形術(shù)的優(yōu)勢（創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛緩解明顯）、手術(shù)過程及主刀醫(yī)生的經(jīng)驗，向患者展示同類手術(shù)成功患者的康復視頻。針對患者擔心術(shù)后疼痛的問題，告知其術(shù)后將有完善的鎮(zhèn)痛方案。指導患者每晚睡前聽舒緩音樂30分鐘，配合深呼吸訓練（用鼻深吸氣4秒，屏氣2秒，用口緩慢呼氣6秒），患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第3天夜間睡眠時間達6小時，焦慮自評x（SAS）評分從入院時的65分降至50分。3.術(shù)前準備：（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成心電圖、心臟彩超、肺功能等檢查，排除手術(shù)禁忌證。心電圖提示竇性心律，大致正常心電圖；心臟彩超示左室射血分數(shù)65%，各心腔大小正常；肺功能檢查示肺通氣功能輕度減退，無手術(shù)禁忌。（2）皮膚準備：術(shù)前一日為患者進行左下肢皮膚清潔，范圍從膝關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)，備皮時動作輕柔，避免損傷皮膚。術(shù)前晚及術(shù)晨用溫水擦拭手術(shù)區(qū)域，更換清潔病員服。（3）胃腸道準備：術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲，術(shù)前晚給予聚乙二醇電解質(zhì)散沖服行腸道準備，確保腸道清潔，預防術(shù)中嘔吐及術(shù)后腹脹。（4）藥物準備：術(shù)前遵醫(yī)囑停用阿司匹林等抗血小板藥物5天，更換為低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd進行橋接抗凝，術(shù)前12小時停用低分子肝素。（5）功能鍛煉指導：術(shù)前指導患者進行踝泵運動（踝關(guān)節(jié)用力背伸5秒，再用力跖屈5秒，每次10-15分鐘，每日3-4次）、gu四頭肌收縮訓練（膝關(guān)節(jié)伸直，gu四頭肌用力收縮，保持5秒后放松，每次10-20組，每日3次）及直腿抬高訓練（平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高下肢至30°，保持5秒后緩慢放下，每次10-15組，每日3次），患者能熟練掌握各項訓練方法。（二）術(shù)后護理1.病情觀察：患者于2025年10月18日在*局部麻醉下行左脛骨成形術(shù)，手術(shù)歷時45分鐘，術(shù)中出血約20ml，術(shù)后安返病房?；胤亢罅⒓唇o予心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、R、BP、SpO2，每30分鐘記錄一次，2小時后生命體征平穩(wěn)，改為每1小時監(jiān)測一次，4小時后改為每2小時監(jiān)測一次。術(shù)后患者體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓135-150/80-90mmHg，SpO298%-99%。密切觀察患者意識狀態(tài)及有無頭暈、頭痛、胸悶、氣促等不適，術(shù)后未出現(xiàn)明顯異常。2.切口護理：術(shù)后左小腿手術(shù)切口約0.5-，用無菌敷料覆蓋，觀察切口有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后24小時更換敷料一次，切口無滲血滲液，周圍皮膚無紅腫。指導患者避免手術(shù)側(cè)肢體過度活動，防止切口裂開。3.疼痛護理：術(shù)后返回病房時患者NRS疼痛評分為4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，用藥后1小時疼痛評分降至2分。之后每4小時評估疼痛，術(shù)后24小時疼痛評分穩(wěn)定在2分以下，改為口服塞來昔布膠囊200mgbid，術(shù)后48小時停用靜脈鎮(zhèn)痛藥物，患者疼痛控制良好。4.體位與活動指導：術(shù)后6小時協(xié)助患者取半臥位，左小腿仍墊軟枕抬高15-30°，促進靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后12小時指導患者在床上進行踝泵運動及gu四頭肌收縮訓練，每次10分鐘，每日3次。術(shù)后24小時協(xié)助患者坐起，在床邊進行膝關(guān)節(jié)屈伸訓練（被動屈伸與主動屈伸相結(jié)合，角度從30°逐漸增加至90°）。術(shù)后48小時在醫(yī)護人員協(xié)助下，患者借助助行器下床站立，站立時間從5分鐘逐漸增加至15分鐘，每日2次。術(shù)后3天患者可借助助行器在病房內(nèi)緩慢行走，每次行走距離約10米，每日3次。術(shù)后1周患者可借助助行器下床部分負重行走，行走距離可達50米。5.并發(fā)癥預防與護理：（1）骨水泥滲漏：術(shù)后密切觀察患者有無下肢麻木、疼痛加重、感覺異常等癥狀，術(shù)后第1天復查左下肢X線片，未見骨水泥滲漏征象。告知患者如出現(xiàn)下肢不適及時告知醫(yī)護人員。（2）下肢深靜脈血栓形成：術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd，連續(xù)使用7天。指導患者加強踝泵運動、gu四頭肌收縮訓練，每日定時為患者進行左下肢按摩（從踝關(guān)節(jié)向膝關(guān)節(jié)方向按摩，每次15分鐘，每日3次），穿戴抗血栓壓力帶至術(shù)后下床活動穩(wěn)定。術(shù)后第3天復查下肢血管彩超，未見下肢深靜脈血栓形成。（3）感染：密切觀察患者體溫變化及切口情況，術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注bid，預防感染，使用3天?；颊咝g(shù)后體溫未超過37.5℃，切口無紅腫、滲液，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例均在正常范圍內(nèi)。（4）骨折愈合延遲：指導患者加強營養(yǎng)，增加富含蛋白質(zhì)、鈣及維生素D的食物攝入，如牛奶、雞蛋、魚肉、豆制品等。遵醫(yī)囑繼續(xù)口服碳酸鈣D3片600mgqd及骨化三醇軟膠囊0.25μgqd，促進骨愈合。定期復查X線片，觀察骨折愈合情況。6.飲食護理：術(shù)后6小時給予患者少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（米湯、稀粥），術(shù)后第1天過渡到半流質(zhì)飲食（面條、餛飩），術(shù)后第2天恢復普通飲食。指導患者進食高蛋白、高鈣、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚蝦、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。每日飲水量保持在1500-2000ml，預防便秘。7.排便護理：術(shù)后患者臥床期間，指導其養(yǎng)成定時排便的習慣，每日早餐后協(xié)助患者在床上使用便盆排便。鼓勵患者多進食富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，術(shù)后未發(fā)生便秘。（三）出院前護理1.康復評估：患者術(shù)后10天，左小腿腫脹基本消退，切口愈合良好，已拆線。NRS疼痛評分為1分，能借助助行器獨立行走，行走距離可達100米，膝關(guān)節(jié)屈伸角度可達120°，踝關(guān)節(jié)活動正常。焦慮自評x（SAS）評分降至40分，睡眠質(zhì)量良好，夜間睡眠時間達7小時。2.健康教育：（1）康復鍛煉指導：告知患者出院后繼續(xù)堅持康復鍛煉，具體包括：踝泵運動（每次15分鐘，每日3次）、gu四頭肌收縮訓練（每次20組，每日3次）、膝關(guān)節(jié)屈伸訓練（角度逐漸增加至135°）、行走訓練（從借助助行器逐漸過渡到獨立行走，每日行走時間逐漸增加，但避免過度勞累）。術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動及負重行走，術(shù)后3個月內(nèi)避免跑跳等動作。（2）骨質(zhì)疏松管理：指導患者堅持口服碳酸鈣D3片600mgqd及骨化三醇軟膠囊0.25μgqd，定期復查血清鈣、磷水平。鼓勵患者多曬太陽（每日上午10點或下午4點，每次30分鐘，避免暴曬），促進維生素D合成。飲食中繼續(xù)增加鈣及蛋白質(zhì)的攝入，避免飲用咖啡、濃茶等影響鈣吸收的飲品。（3）安全指導：告知患者出院后在家中注意安全，避免地面濕滑，衛(wèi)生間安裝扶手，穿防滑鞋，避免再次跌倒。上下樓梯時遵循“一步一挪”的原則，避免著急。（4）復查指導：告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月返院復查左下肢X線片及骨密度，觀察骨折愈合情況及骨質(zhì)疏松改善情況。如出現(xiàn)下肢疼痛加重、腫脹、活動受限或其他不適，及時返院就診。3.出院準備：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院帶藥，詳細告知藥物的用法、用量及注意事項。為患者及家屬留下科室聯(lián)系電化，方便其隨時咨詢。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)本次個案護理中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預，患者術(shù)前疼痛得到有效控制，焦慮情緒明顯緩解；術(shù)后未發(fā)生皮膚壓瘡、下肢深靜脈血栓、感染、骨水泥滲漏等并發(fā)癥；患者及家屬掌握了脛骨成形術(shù)的相關(guān)知識及術(shù)后康復鍛煉方法，出院時能借助助行器獨立行走，護理目標基本達成?；颊呒凹覍賹Ρ敬巫o理工作滿意度較高，出院時滿意度評分為98分。（二）護理過程中存在的問題1.術(shù)后早期活動指導的個性化不足：雖然術(shù)后為患者制定了康復鍛煉計劃，但在實際執(zhí)行過程中，未能根據(jù)患者的耐受程度及時調(diào)整鍛煉強度及時間。例如術(shù)后24小時患者下床站立時出現(xiàn)輕微頭暈，當時僅暫停站立，未詳細評估患者的血壓變化及耐受情況，后續(xù)調(diào)整鍛煉計劃時略顯被動。2.疼痛評估的頻次及維度不夠全面：術(shù)后主要采用NRS評分法評估疼痛程度，但對疼痛的性質(zhì)（如脹痛、刺痛）、發(fā)作時間、誘發(fā)因素等評估不夠詳細，未能及時發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛的細微變化及原因，可能影響鎮(zhèn)痛措施的精準性。3.骨質(zhì)疏松健康教育的深度不足：雖然向患者及家屬講解了骨質(zhì)疏松的管理知識，但對患者日常飲食中具體食物的鈣含量、如何正確曬太陽等細節(jié)指導不夠