腱鞘探查術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，52歲，農(nóng)民，因“右手拇指反復(fù)疼痛、活動(dòng)受限3月余，加重1周”于2025年10月15日入院?；颊唛L(zhǎng)期從事農(nóng)田勞作及手工編織，每日手部活動(dòng)時(shí)間約8-10小時(shí)。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)右手拇指掌指關(guān)節(jié)處疼痛，呈間歇性脹痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可緩解，未予重視。隨后逐漸出現(xiàn)拇指屈伸活動(dòng)受限，晨起時(shí)癥狀明顯，活動(dòng)后稍有改善，偶有“彈響”感。1周前因農(nóng)忙勞作后，疼痛突然加劇，呈持續(xù)性刺痛，夜間影響睡眠，拇指屈伸活動(dòng)嚴(yán)重受限，無法完成抓握、捏取等基本動(dòng)作。在外院就診，診斷為“右手拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎”，予口服“布洛芬緩釋膠囊”及*局部理療后癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步治療來我院，門診以“右手拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎”收住入院。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高158-，體重62kg。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動(dòng)自如。四肢無畸形，雙下肢無水腫。?？茩z查：右手拇指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)可觸及一約0.8-×0.5-大小的結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，壓痛明顯（按壓時(shí)VAS疼痛評(píng)分6分），拇指主動(dòng)屈伸活動(dòng)受限，屈指時(shí)可觸及“彈響”，被動(dòng)活動(dòng)尚可。指端血運(yùn)良好，感覺正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。其余手指活動(dòng)正常，無疼痛及畸形。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，指標(biāo)正常。4.右手超聲檢查（2025年10月14日外院）：右手拇指屈指肌腱掌指關(guān)節(jié)處腱鞘增厚，厚約2.3mm（正常參考值＜1.5mm），肌腱回聲不均勻，可見肌腱增粗，直徑約4.5mm，*局部可見低回聲區(qū)，彩色多普勒血流信號(hào)未見明顯異常。提示：右手拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎。5.心電圖：竇性心律，心率78次/分，心電圖大致正常。（五）入院診斷右手拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腱鞘炎癥、肌腱ka壓有關(guān)。2.肢體活動(dòng)障礙：與疼痛、肌腱活動(dòng)受限有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)配合及術(shù)后康復(fù)鍛煉知識(shí)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、皮膚完整性破壞有關(guān)。5.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評(píng)分≤3分。2.患者術(shù)后拇指屈伸活動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，出院時(shí)可完成基本的屈伸動(dòng)作。3.患者能夠掌握疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)配合要點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)鍛煉方法。4.患者術(shù)后未發(fā)生傷口感染等并發(fā)癥。5.患者焦慮情緒得到緩解，積極配合治療與護(hù)理。（三）護(hù)理措施制定1.疼痛護(hù)理：①評(píng)估患者疼痛情況，每日定時(shí)測(cè)量VAS疼痛評(píng)分并記錄；②指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免右手拇指過度活動(dòng)；③遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④給予*局部冷敷（術(shù)前48小時(shí)內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕炎癥水腫；⑤采用放松療法，如聽音樂、深呼吸等，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。2.肢體活動(dòng)護(hù)理：①術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行右手其余手指的主動(dòng)活動(dòng)，防止肌肉萎縮；②避免右手拇指負(fù)重及劇烈活動(dòng)，必要時(shí)使用夾板固定拇指于功能位；③術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行拇指的功能鍛煉。3.健康教育：①向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；②告知手術(shù)的目的、過程、麻醉方式及注意事項(xiàng)；③指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備方法；④術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法、時(shí)間及注意事項(xiàng)；⑤發(fā)放健康教育手冊(cè)，耐心解答患者及家屬的疑問。4.感染預(yù)防護(hù)理：①術(shù)前評(píng)估患者皮膚狀況，完善皮膚準(zhǔn)備，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，用肥皂水清洗后再用碘伏消毒；②指導(dǎo)患者術(shù)前洗澡，更換清潔病號(hào)服；③術(shù)后密切觀察傷口情況，包括傷口滲血、滲液、紅腫、疼痛等，及時(shí)更換傷口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；④遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染；⑤觀察患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.心理護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通交流，了解其焦慮的原因；②向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平及成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心；③鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；④指導(dǎo)家屬給予患者關(guān)心和照顧，共同緩解患者的焦慮情緒。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理患者于10月15日10:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待，引導(dǎo)患者至病房，協(xié)助辦理入院手續(xù)。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。測(cè)量生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，記錄于護(hù)理單。進(jìn)行入院評(píng)估，詳細(xì)詢問病史，完成體格檢查，重點(diǎn)檢查右手拇指情況，記錄VAS疼痛評(píng)分6分。協(xié)助患者完成各項(xiàng)輔助檢查預(yù)約，告知檢查時(shí)間、地點(diǎn)及注意事項(xiàng)。給予疼痛護(hù)理，指導(dǎo)患者右手拇指休息，避免活動(dòng)，給予*局部冷敷15分鐘，冷敷后再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至5分。向患者及家屬進(jìn)行初步的健康教育，講解疾病相關(guān)知識(shí)及入院后的注意事項(xiàng)，發(fā)放健康教育手冊(cè)。與患者溝通時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者因擔(dān)心手術(shù)效果而表現(xiàn)出焦慮情緒，耐心傾聽其顧慮，向其介紹手術(shù)的必要性及成功案例，患者焦慮情緒有所緩解。（二）術(shù)前護(hù)理（10月15日-10月16日）10月15日14:00，主管醫(yī)生查看患者后，確定于10月16日上午在*局部麻醉下行“右手拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎探查松解術(shù)”。責(zé)任護(hù)士接到手術(shù)通知后，立即做好術(shù)前準(zhǔn)備。1.術(shù)前宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解手術(shù)過程、麻醉方式、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。告知患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間為術(shù)前8小時(shí)，即10月16日0:00后禁食禁水。指導(dǎo)患者術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。2.皮膚準(zhǔn)備：10月15日16:00，協(xié)助患者進(jìn)行手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，剃除右手拇指及手掌部毛發(fā)，用肥皂水徹底清洗后，再用碘伏消毒手術(shù)區(qū)域皮膚，并用無菌紗布覆蓋。指導(dǎo)患者術(shù)前洗澡，更換清潔病號(hào)服。3.藥物過敏試驗(yàn)：遵醫(yī)囑給予頭孢類抗生素皮膚過敏試驗(yàn)，結(jié)果為陰性。4.術(shù)前評(píng)估：10月15日20:00，再次評(píng)估患者生命體征，體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/78mmHg。評(píng)估患者疼痛情況，VAS疼痛評(píng)分4分，患者訴經(jīng)休息及冷敷后疼痛有所緩解。評(píng)估患者心理狀態(tài)，患者仍有輕微焦慮，再次給予心理疏導(dǎo)，告知其手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富，讓其放心。5.術(shù)前準(zhǔn)備：10月16日7:00，測(cè)量患者生命體征正常。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，去除首飾、義齒等。遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。準(zhǔn)備好病歷、影像學(xué)資料等，送患者至手術(shù)室。（三）術(shù)中配合與護(hù)理患者于10月16日8:30進(jìn)入手術(shù)室，巡回護(hù)士熱情接待，核對(duì)患者信息無誤后，協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺(tái)上。建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征：體溫36.3℃，脈搏75次/分，呼吸18次/分，血壓118/75mmHg。手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行*局部麻醉，麻醉過程中密切觀察患者反應(yīng)，患者無不適。手術(shù)開始后，巡回護(hù)士密切觀察患者生命體征變化，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)所需器械和物品。器械護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，傳遞器械準(zhǔn)確、迅速。手術(shù)過程順利，于10:00手術(shù)結(jié)束，術(shù)中出血約5ml，未輸血。巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，護(hù)送患者回病房。（四）術(shù)后護(hù)理（10月16日-10月22日）1.術(shù)后即時(shí)護(hù)理（10月16日10:30-12:00）：患者返回病房后，責(zé)任護(hù)士立即協(xié)助患者取舒適臥位，測(cè)量生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓122/78mmHg。觀察患者意識(shí)狀態(tài)，患者神志清楚，精神尚可。檢查傷口敷料情況，傷口敷料整潔，無明顯滲血滲液。告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，如保持傷口敷料清潔干燥，避免右手拇指過度活動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部并發(fā)癥。給予患者少量溫開水，觀察有無惡心、嘔吐等不適，患者無不適。2.病情觀察（術(shù)后每日）：①生命體征監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量體溫4次，術(shù)后前3天體溫均在36.3-36.8℃之間，無發(fā)熱。脈搏、呼吸、血壓均維持在正常范圍。②傷口觀察：密切觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛加劇等情況。術(shù)后第一天（10月17日）傷口敷料有少量淡紅色滲血，給予更換敷料，嚴(yán)格無菌操作，更換后傷口無滲血。術(shù)后第二天至第六天，傷口敷料保持清潔干燥，無紅腫、滲液，傷口疼痛逐漸減輕，VAS疼痛評(píng)分從術(shù)后第一天的4分降至術(shù)后第六天的1分。③指端血運(yùn)觀察：每日觀察右手拇指指端顏色、溫度、感覺及毛細(xì)血管充盈情況，指端始終紅潤(rùn)，溫度正常，感覺良好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒，無血運(yùn)障礙。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況給予護(hù)理干預(yù)。術(shù)后第一天患者VAS疼痛評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，用藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分降至3分。術(shù)后第二天患者疼痛評(píng)分3分，指導(dǎo)患者采用聽音樂、深呼吸等放松療法，疼痛評(píng)分降至2分。術(shù)后第三天至第六天，疼痛逐漸減輕，未再使用止痛藥，通過放松療法及休息，疼痛評(píng)分維持在1-2分。4.傷口護(hù)理：術(shù)后第一天更換傷口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察傷口愈合情況，傷口邊緣整齊，無紅腫、滲液。術(shù)后每3天更換一次傷口敷料，直至出院。更換敷料時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免牽拉傷口，觀察傷口愈合情況，記錄傷口情況于護(hù)理單。指導(dǎo)患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水，如敷料浸濕及時(shí)告知護(hù)士更換。5.功能鍛煉指導(dǎo)：①術(shù)后6小時(shí)：指導(dǎo)患者進(jìn)行右手其余手指的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，每個(gè)手指屈伸10次，每日3次，促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。②術(shù)后第一天：指導(dǎo)患者進(jìn)行右手拇指輕微的被動(dòng)屈伸活動(dòng)，由護(hù)士或家屬協(xié)助，緩慢屈伸拇指，每次5次，每日2次，避免過度活動(dòng)。③術(shù)后第二天至第三天：指導(dǎo)患者進(jìn)行右手拇指主動(dòng)屈伸活動(dòng)，從輕微活動(dòng)開始，逐漸增加活動(dòng)幅度和次數(shù)，每次10次，每日3次。④術(shù)后第四天至第六天：逐漸增加拇指的活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，指導(dǎo)患者進(jìn)行抓握、捏取等動(dòng)作訓(xùn)練，如捏皮球、抓毛巾等，每次15分鐘，每日3次。觀察患者功能鍛煉情況，及時(shí)糾正不正確的動(dòng)作，確保鍛煉效果。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：①感染預(yù)防：遵醫(yī)囑給予頭孢類抗生素靜脈滴注3天，預(yù)防感染。觀察患者體溫變化及傷口情況，無感染跡象。②肌腱粘連預(yù)防：指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肌腱活動(dòng)，防止肌腱粘連。告知患者功能鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者積極配合。7.飲食護(hù)理：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，以免影響傷口愈合。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，促進(jìn)新陳代謝。8.心理護(hù)理：術(shù)后患者擔(dān)心傷口愈合及功能恢復(fù)情況，仍有輕微焦慮。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，向其介紹傷口愈合情況及功能恢復(fù)x，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持功能鍛煉?；颊呖吹阶约旱哪粗腹δ苤饾u恢復(fù)，焦慮情緒逐漸消失，積極配合治療與護(hù)理。（五）出院護(hù)理（10月22日）10月22日，患者術(shù)后第六天，傷口愈合良好，無紅腫、滲液，傷口拆線。右手拇指屈伸活動(dòng)功能明顯改善，可完成基本的屈伸、抓握動(dòng)作，VAS疼痛評(píng)分1分?；颊呱w征正常，無不適癥狀，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任護(hù)士為患者辦理出院手續(xù)，給予出院指導(dǎo)：①傷口護(hù)理：出院后保持傷口清潔干燥，避免碰撞、摩擦傷口，術(shù)后1周內(nèi)避免傷口沾水。如傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇、滲液等情況，及時(shí)來院就診。②功能鍛煉：繼續(xù)進(jìn)行右手拇指功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，避免過度勞累。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免從事重體力勞動(dòng)及手工編織等活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間手部活動(dòng)。③飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，避免辛辣、刺激性食物。④復(fù)診時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月來院復(fù)診，如有不適隨時(shí)就診。⑤發(fā)放出院健康指導(dǎo)ka，告知患者復(fù)診地點(diǎn)及聯(lián)系電化（非隱私電hua）。患者及家屬對(duì)本次住院期間的治療和護(hù)理表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和照顧，于10月22日11:00順利出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)性化：針對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的疼痛情況，采取了冷敷、藥物治療、放松療法等多種疼痛干預(yù)措施，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。例如術(shù)前通過冷敷使患者疼痛評(píng)分從6分降至5分，術(shù)后根據(jù)疼痛評(píng)分變化，合理使用止痛藥及非藥物止痛方法，使患者疼痛評(píng)分逐漸降至1分。2.功能鍛煉系統(tǒng)化：制定了詳細(xì)的術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃，按照術(shù)后不同時(shí)間段逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，從輕微活動(dòng)到增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，確保了功能鍛煉的科學(xué)性和有效性。同時(shí)，在鍛煉過程中及時(shí)糾正患者的不正確動(dòng)作，避免了因鍛煉不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥，促進(jìn)了患者拇指功能的恢復(fù)。3.心理護(hù)理全程化：從患者入院到出院，全程關(guān)注患者的心理狀態(tài)，針對(duì)患者不同階段的心理顧慮，給予及時(shí)的心理疏導(dǎo)和支持。入院時(shí)緩解患者對(duì)疾病的擔(dān)憂，術(shù)前減輕患者對(duì)手術(shù)的焦慮，術(shù)后鼓勵(lì)患者積極配合功能鍛煉，使患者始終保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療與護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.健康教育深度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在術(shù)后功能鍛煉的細(xì)節(jié)指導(dǎo)上還不夠深入。例如，在指導(dǎo)患者進(jìn)行抓握、捏取動(dòng)作訓(xùn)練時(shí)，沒有根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定更具體的訓(xùn)練強(qiáng)度和頻率，導(dǎo)致部分患者在鍛煉過程中存在畏難情緒。2.出院隨訪機(jī)制不完善：目前僅告知患者術(shù)后1個(gè)月來院復(fù)診，但缺乏出院后的電hua隨訪或線上隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的功能恢