頸部清創(chuàng)術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“頸部外傷后疼痛、出血2小時(shí)”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊呦倒ぷ鲿r(shí)不慎被高速旋轉(zhuǎn)的金屬碎片劃傷頸部，當(dāng)即出現(xiàn)頸部疼痛、活動性出血，伴輕微頭暈，無惡心嘔吐、呼吸困難、意識障礙等癥狀。由同事緊急送至我院急診，急診予頸部壓迫止血、建立靜脈通路后，以“頸部開放性外傷”收住我科。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物及食物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每日飲白酒約2兩，否認(rèn)疫區(qū)旅居史及傳染病接觸史。（二）入院評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.專科檢查：頸部可見一長約6-的不規(guī)則傷口，位于頸前右側(cè)，上起自甲狀軟骨上緣水平，下至胸骨上窩上2-，傷口邊緣不整齊，部分皮膚軟組織挫裂，傷口內(nèi)可見少量血凝塊及異物殘留（疑似金屬碎屑），活動性出血明顯，觸診頸部未及明顯血腫，氣管居中，雙側(cè)頸動脈搏動對稱有力，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，頸部活動因疼痛受限，吞咽時(shí)疼痛加劇，無聲音嘶啞。3.輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；凝血功能示凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L；急診頸部CT示：頸前右側(cè)軟組織腫脹，可見不規(guī)則低密度影，考慮異物殘留，氣管、食管未見明顯破裂，頸椎未見骨折征象；胸部X線片示雙肺紋理清晰，心膈未見異常。4.心理社會評估：患者因突發(fā)外傷及傷口出血，表現(xiàn)出明顯的焦慮、緊張情緒，擔(dān)心傷口預(yù)后及后續(xù)工作生活影響，家屬陪同入院，情緒較為擔(dān)憂，對疾病相關(guān)知識了解較少，希望得到詳細(xì)的病情解釋及優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與頸部傷口開放性損傷、異物殘留、皮膚黏膜屏障破壞有關(guān)。2.急性疼痛：與頸部軟組織損傷、傷口刺激有關(guān)。3.焦慮：與突發(fā)外傷、擔(dān)心傷口預(yù)后有關(guān)。4.知識缺乏：與對頸部清創(chuàng)術(shù)相關(guān)知識、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)要點(diǎn)不了解有關(guān)。5.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與傷口活動性出血有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理層面：患者傷口感染得到有效預(yù)防，術(shù)后無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象；傷口疼痛評分控制在3分以下；傷口愈合良好，術(shù)后14天順利拆線；無體液不足發(fā)生，生命體征維持穩(wěn)定。2.心理層面：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療及護(hù)理工作，對疾病預(yù)后有合理認(rèn)知。3.社會層面：患者及家屬掌握頸部清創(chuàng)術(shù)術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識，能正確進(jìn)行家庭護(hù)理，順利回歸日常生活及工作。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：入科后立即將患者安置于搶救室，予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，每15-30分鐘記錄一次。觀察傷口出血情況，及時(shí)更換壓迫敷料，評估出血量，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、血紅蛋白降低等休克前期表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。本例患者入院后傷口出血較前減少，生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)休克征象。2.傷口初步處理：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口初步清潔，用生理鹽水沖洗傷口表面血跡，去除可見的大塊異物，避免用力擦拭造成二次損傷。保持傷口敷料清潔干燥，告知患者避免觸碰傷口，防止污染。遵醫(yī)囑肌注破傷風(fēng)抗毒素1500U，預(yù)防破傷風(fēng)感染。3.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，如心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。備皮范圍為頸部及上胸部皮膚，剃除毛發(fā)，清潔皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。禁食禁水6小時(shí)，防止術(shù)中嘔吐誤吸。遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌注鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌注減少呼吸道分泌物。準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，如清創(chuàng)包、止血藥物、無菌敷料等。4.心理護(hù)理：主動與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言解釋頸部清創(chuàng)術(shù)的目的、過程、手術(shù)時(shí)間及安全性，告知患者醫(yī)生的技術(shù)水平，緩解其對手術(shù)的恐懼和焦慮。傾聽患者的擔(dān)憂，給予心理支持和安慰，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，增強(qiáng)其治療信心。同時(shí)向家屬說明術(shù)后護(hù)理的重要性，爭取家屬的配合與支持。（二）術(shù)中護(hù)理配合1.環(huán)境準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生將手術(shù)間溫度調(diào)節(jié)至22-25℃，濕度50-60%，確保手術(shù)環(huán)境整潔、無菌。檢查手術(shù)器械、設(shè)備是否齊全、完好，如電刀、吸引器等，確保其正常運(yùn)行。2.患者體位安置：患者取仰臥位，肩下墊一軟枕，頭偏向左側(cè)，充分暴露頸部手術(shù)區(qū)域，注意保護(hù)患者頭部及頸部，避免過度伸展造成不適或損傷。用約束帶適當(dāng)固定患者肢體，防止術(shù)中躁動影響手術(shù)操作。3.無菌配合：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)區(qū)域消毒、鋪巾。傳遞手術(shù)器械時(shí)動作準(zhǔn)確、迅速，避免碰撞無菌區(qū)域。密切觀察手術(shù)x情況，及時(shí)提供所需物品，如縫線、止血鉗等。保持手術(shù)臺面整潔，及時(shí)清理手術(shù)過程中產(chǎn)生的污物。4.病情觀察：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等，每5-10分鐘記錄一次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。注意手術(shù)出血量，準(zhǔn)確記錄出血量，若出血量較多，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液、輸血，維持患者循環(huán)穩(wěn)定。本例患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，出血量約100ml，未輸血，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)順利完成。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：術(shù)后將患者送至復(fù)蘇室，予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征變化，每30分鐘記錄一次，直至生命體征穩(wěn)定后改為每1小時(shí)記錄一次。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，若滲血較多，及時(shí)更換敷料并報(bào)告醫(yī)生。觀察患者頸部有無腫脹、血腫形成，若出現(xiàn)頸部腫脹明顯、呼吸困難等癥狀，提示可能有血腫壓迫氣管，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。觀察患者有無聲音嘶啞、吞咽困難等情況，判斷有無喉返神經(jīng)、食管損傷。本例患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定，傷口敷料干燥，無明顯滲血滲液，頸部無腫脹，無聲音嘶啞及吞咽困難。2.傷口護(hù)理：術(shù)后第1天更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況，傷口邊緣有無紅腫、滲液、化膿等感染征象。用碘伏棉球消毒傷口周圍皮膚，保持傷口清潔干燥。遵醫(yī)囑每日更換傷口敷料一次，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。告知患者避免劇烈活動頸部，防止傷口裂開。術(shù)后7天觀察傷口愈合良好，無感染征象，術(shù)后14天順利拆線。3.疼痛護(hù)理：評估患者術(shù)后疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每4小時(shí)評估一次。若患者疼痛評分≥4分，遵醫(yī)囑予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g或肌注鹽酸哌替啶50mg止痛。同時(shí)采取非藥物止痛措施，如分散患者注意力、聽輕音樂、放松訓(xùn)練等，緩解患者疼痛。本例患者術(shù)后疼痛評分最高為4分，予口服布洛芬緩釋膠囊后疼痛緩解，術(shù)后3天疼痛評分降至2分以下。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)若無惡心嘔吐，可給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，避免過熱飲食刺激傷口。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)后第3天逐漸過渡至普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，如雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，促進(jìn)傷口愈合。5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予靜脈輸注抗生素預(yù)防感染，如頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，共使用5天。輸注過程中密切觀察患者有無藥物過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)立即停止用藥并報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)遵醫(yī)囑予止血藥物，如氨甲環(huán)酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次，使用3天。指導(dǎo)患者正確服用口服藥物，告知藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)。6.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：術(shù)后繼續(xù)與患者溝通，告知患者手術(shù)順利，傷口愈合良好，增強(qiáng)其康復(fù)信心。傾聽患者的不適主訴，及時(shí)給予處理和安慰，緩解其術(shù)后焦慮情緒。向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理方法、頸部活動注意事項(xiàng)、飲食要求、用藥指導(dǎo)等。告知患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動、避免頸部過度伸展或扭轉(zhuǎn)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動。指導(dǎo)患者觀察傷口愈合情況，若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、疼痛加劇等異常情況，及時(shí)來院就診。告知患者戒煙戒酒的重要性，幫助患者制定戒煙戒酒計(jì)劃。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無感染、傷口裂開、血腫形成等并發(fā)癥。保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒，減少感染機(jī)會。指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰，避免劇烈咳嗽導(dǎo)致傷口裂開。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、傷口紅腫、滲液等感染征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素用量或種類。本例患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前病情觀察細(xì)致：入院后密切監(jiān)測患者生命體征及傷口出血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為手術(shù)爭取了時(shí)間。術(shù)前準(zhǔn)備充分，包括完善檢查、備皮、禁食禁水、術(shù)前用藥等，確保手術(shù)順利進(jìn)行。2.術(shù)中配合默契：術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，密切觀察患者病情變化，及時(shí)提供所需物品，確保手術(shù)安全、順利完成。3.術(shù)后護(hù)理全面：術(shù)后對患者的病情觀察、傷口護(hù)理、疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理等方面進(jìn)行了全面的護(hù)理干預(yù)，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者傷口愈合及康復(fù)。尤其是疼痛護(hù)理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。4.心理護(hù)理到位：在患者入院、術(shù)前、術(shù)后各個(gè)階段，均給予了充分的心理支持和安慰，緩解了患者的焦慮、緊張情緒，增強(qiáng)了患者的治療信心，提高了患者的配合度。（二）護(hù)理不足1.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但在指導(dǎo)過程中，對于頸部功能鍛煉的具體方法和時(shí)間安排講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者術(shù)后在進(jìn)行頸部活動時(shí)存在一定的盲目性。2.疼痛評估的頻率和方法可進(jìn)一步優(yōu)化：術(shù)后采用每4小時(shí)評估一次疼痛的方法，對于疼痛變化較快的患者可能存在評估不及時(shí)的情況。同時(shí)，非藥物止痛措施的種類較少，效果有待進(jìn)一步提高。3.與患者的溝通技巧需進(jìn)一步提升：在與患者溝通時(shí)，有時(shí)過于注重專業(yè)知識的講解，未能充分考慮患者的理解能力，導(dǎo)致患者對部分護(hù)理內(nèi)容理解不透徹。（三）改進(jìn)措施1.完善健康指導(dǎo)內(nèi)容：制定詳細(xì)的健康指導(dǎo)手冊，包括頸部功能鍛煉的具體動作、頻率、時(shí)間安排等，采用圖文并茂的方式向患者及家屬講解，確?；颊吣軌驕?zhǔn)確掌握。術(shù)后定期對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)效果評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行補(bǔ)充指導(dǎo)。2.優(yōu)化疼痛評估與護(hù)理：根據(jù)患者的疼痛情況，適當(dāng)增加疼痛評估的頻率，對于疼痛評分≥4分的患者，每2小時(shí)評估一次。豐富非藥物止痛措施的種類，如冷敷、熱敷（術(shù)后48小時(shí)后）、按摩等，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的止痛方法，提高疼痛護(hù)理效果。3.提升溝通技巧：加強(qiáng)護(hù)理人員溝通技巧培訓(xùn)，學(xué)會用通俗易懂的語言與患者溝通，多采用提問、傾聽等方