871722?

—

概要?

二血管的AO

分型、CICA

系統(tǒng)岡

三臨床表現(xiàn)?

四

診

斷?

五

治

療?六病例回顧?

七討論血管傷=/開(kāi)放傷銳性損傷醫(yī)源性損傷鈍性損傷

挫傷、擠壓傷等閉合性損傷28%開(kāi)放性損傷72%直接暴力四肢血管損傷原因生活事故

交通事故14%14%間接暴力

過(guò)度伸展、牽拉、扭曲銳性器物，如刀、

玻璃、槍彈等醫(yī)源性損傷40%工傷事故32%急性血管損傷一、概要自1761年Lambert

最早報(bào)道血管損傷以來(lái)，血管損傷的診治一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。血管損

傷約占所有創(chuàng)傷的1%~3%,其中四肢血管損傷最為常見(jiàn)，約占整個(gè)血管損傷的70%。為了方便血管損傷

的診斷和治療，并使其標(biāo)準(zhǔn)化，需要對(duì)血管損傷進(jìn)行分型、分類。目前，血管損傷分型的方法有幾種，主要

是基于損傷性質(zhì)、致傷原因、病理生理學(xué)改變等進(jìn)行分型。血管損傷分型一般以血管解剖學(xué)名稱配以血管損傷程度等信息來(lái)表述，此種表述方法描述比較繁

瑣，另外，由于語(yǔ)言的差異，不利于世界范圍內(nèi)相關(guān)資料的共享和利用。在創(chuàng)傷骨科學(xué)中，A0骨折分型應(yīng)

用廣泛，日益被更多的骨科醫(yī)師所接受。A0

骨折分型以數(shù)字編碼和字母表述骨折部位和類型，簡(jiǎn)潔、通用。因此，建立一種類似于AO

骨折分型表述方法統(tǒng)一的、簡(jiǎn)潔的、能夠包含血管損傷位置和程度的血管

損傷分型系統(tǒng)尤為重要?；谏鲜鲈颍P者借鑒A0

骨折分類的一些方法，結(jié)合血管損傷的特點(diǎn)制訂了一套人體動(dòng)脈編碼和損傷分型系統(tǒng)

(a

system

of

coding

and

injury

classification

for

arteries,CICA)。此分型系統(tǒng)以世界通用的阿拉伯?dāng)?shù)字和英文字母為表示語(yǔ)言對(duì)全身知名動(dòng)脈進(jìn)行編碼和損傷類型的標(biāo)注，表述簡(jiǎn)潔、清晰，便于不同語(yǔ)言環(huán)境中推廣。AO

骨骼編碼A0

分型中將全身骨骼用數(shù)字代表，作為分型的第一位數(shù)字；

1表示肱骨，2表示尺橈骨，3表

示股骨，4表示脛腓骨，5表示脊柱骨，6表示骨盆，7表示手部骨

骼，8表示足部骨骼圖例：1,

23,

45,

=67,=88動(dòng)脈編碼人體動(dòng)脈編碼，將全身動(dòng)脈分區(qū)后用1~9數(shù)字表示，血管用兩位

數(shù)字表示，第一位數(shù)字表示動(dòng)脈

的大體位置，1代表上臂動(dòng)脈，2

代表前臂動(dòng)脈，3代表大腿部動(dòng)

脈，4代表小腿部動(dòng)脈，5代表軀

干部動(dòng)脈，6代表骨盆部動(dòng)脈，7

代表手部動(dòng)脈，8代表足部動(dòng)脈圖

例

：1,

23,

45,

67,

8A0

分型中將全身管狀骨從近到遠(yuǎn)分為3節(jié)，分別是近側(cè)干骺端、

中間的骨干部分和遠(yuǎn)側(cè)干骺端，

每部分分別用數(shù)字1、2、3表示，

如右圖，黃色區(qū)域?yàn)榻鼈?cè)干

骺

端，用1表示；藍(lán)色區(qū)域?yàn)橹虚g

的骨干部分，用2表示；綠色區(qū)

域?yàn)檫h(yuǎn)側(cè)干骺端，用3表示動(dòng)脈分段也用數(shù)字表示，每條動(dòng)脈分為三段，用1、2、3表示。節(jié)

段劃分標(biāo)準(zhǔn)為：1.動(dòng)脈主干上有

主要分支的，則以主要分支為分

段標(biāo)志；2.動(dòng)脈主干上無(wú)主要分

支的，則等長(zhǎng)劃分右圖為橈動(dòng)脈分段，根據(jù)段的劃

分原則，因動(dòng)脈主干上無(wú)主要分支，則等長(zhǎng)劃分為3段，分別用1、2、3表示，即圖中黃色段、藍(lán)色段和綠色段動(dòng)脈分段原則一

、傳統(tǒng)血管損傷分型

常見(jiàn)的血管損傷分型包括：1.

按損傷程度分為：①血管受壓；②血管痙攣；③血管挫傷；④血管斷裂(又分為血管不全斷裂和完

全斷裂);⑤血管穿通傷；⑥假性動(dòng)脈瘤；⑦動(dòng)靜脈瘺。2.

按照外力的性質(zhì)將血管損傷分為直接損傷和間接損傷，直接損傷又分為銳性損傷和鈍性損傷，鈍

性損傷按照血管損傷的后果分為血管痙攣和牽拉損傷。Randhawa等提出腹主動(dòng)脈損傷分型用于描述腹主動(dòng)脈損傷。也有分型將血管損傷作為其他疾病或損傷分型的協(xié)助評(píng)判指標(biāo)。A型損傷B

型擔(dān)傷C型損傷AO分型

血管損傷分型圖1.2.5

復(fù)雜骨折

圖1.2.6

完全斷裂型圖1.2.1

簡(jiǎn)單骨折

圖1.2.2

未斷裂型圖1.2.3

楔形骨折

圖1.2.4

部分?jǐn)嗔研捅?.2.1

動(dòng)脈損傷程度分型與AO

骨折分型對(duì)比8*開(kāi)放性損傷常有大量出血，動(dòng)脈損傷出血呈鮮紅色，為噴射性或搏動(dòng)性出血，靜脈損紅色，較大靜脈損傷多表現(xiàn)為血液自傷口內(nèi)涌出*閉合性損傷表現(xiàn)為內(nèi)出血，局部肢體腫脹，甚至形成張力性或搏動(dòng)性血腫*出血較多且未予及時(shí)有效的現(xiàn)場(chǎng)處理時(shí)，常因血容量不足而出現(xiàn)低血壓*出現(xiàn)血壓降低后，若未及時(shí)止血或補(bǔ)足血容量，隨病程推進(jìn)可發(fā)生失血性休克*失血導(dǎo)致血容量降低，進(jìn)而出現(xiàn)失血性休克，而疼痛和創(chuàng)傷可加重休克*開(kāi)放性、閉合性損傷均可導(dǎo)致失血性休克，閉合性損傷更難估計(jì)失血量*四肢動(dòng)脈損傷的失血性休克發(fā)生率高達(dá)35%~38%*閉合性損傷的內(nèi)出血流入組織間隙形成血腫*傷口小或傷口較深的開(kāi)放性損傷也可因出血流出體外所需壓力大而流入組織間隙開(kāi)*如果血腫與損傷動(dòng)脈相通可形成搏動(dòng)性血腫*血管損傷早期的出血、有效灌注壓降低及繼發(fā)血管痙攣、栓塞均可引起血管供血區(qū)表

現(xiàn)

為

：(1)皮膚蒼白或青紫：動(dòng)脈損傷表現(xiàn)為皮膚蒼白，靜脈損傷表現(xiàn)為皮膚淤血、青紫(2)皮溫低：動(dòng)脈和靜脈損傷均可引起肢體血運(yùn)障礙，導(dǎo)致肢體皮溫降低(3)遠(yuǎn)端肢體疼痛：表現(xiàn)為倦怠、酸痛不適.鈍痛或痙攣性疼痛出血低血壓休克血腫遠(yuǎn)端肢體缺血三臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失(4)遠(yuǎn)端肢體感覺(jué)障礙：主要表現(xiàn)為麻木感(5)遠(yuǎn)端肢體運(yùn)動(dòng)障礙：主要表現(xiàn)為損傷血管供血區(qū)的肌肉運(yùn)動(dòng)無(wú)力*動(dòng)脈搏動(dòng)是血流沖擊大動(dòng)脈壁而產(chǎn)生的。動(dòng)脈搏動(dòng)存在，可判定血管血流通暢；若

血流中斷，其遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)就會(huì)消失*肱動(dòng)脈損傷后，于腕部觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失*股動(dòng)脈損傷后，于踝關(guān)節(jié)水平觸及足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失*前臂尺橈動(dòng)脈中的一支斷裂，多仍可在遠(yuǎn)端觸及其搏動(dòng)，這是由于來(lái)自另一支未斷液經(jīng)掌淺弓和掌深弓逆流所致，臨床上要對(duì)此加以區(qū)別*臨床上將動(dòng)脈搏動(dòng)分為：正常(++),減弱(+),消失(一),可疑(±),增強(qiáng)(+++)*檢查時(shí)勿將檢查者手指的動(dòng)脈搏動(dòng)誤認(rèn)為患者的動(dòng)脈搏動(dòng)，尤其在患者動(dòng)脈搏動(dòng)微

以不同程度的壓力反復(fù)多次觸診遠(yuǎn)端肢體針刺無(wú)活*針刺手指、足趾端、遠(yuǎn)側(cè)肢體皮膚等部位，操作簡(jiǎn)便，效果可靠動(dòng)性出血*在肢體溫度低、末梢循環(huán)差的情況下，應(yīng)與健側(cè)對(duì)照，避免假陽(yáng)性結(jié)果*用手指或其他物品按壓皮膚，將按壓區(qū)內(nèi)血液排擠到周?chē)M織內(nèi)，使局部皮膚變蒼白

解除壓迫，觀察血液回流使皮膚轉(zhuǎn)紅所需時(shí)間的長(zhǎng)短*動(dòng)脈供血不良時(shí)，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)

診斷醫(yī)學(xué)影像學(xué)在周?chē)軗p傷中的應(yīng)用圖5.1.5A

圖5.1.5B(數(shù)字減影)橈動(dòng)脈損傷造影所見(jiàn)，圖示造影劑至左橈動(dòng)脈上段中斷，斷端銳利，左尺動(dòng)脈稍增粗8圖5.1.9B.

脛后動(dòng)脈損傷造影，

圖示造影劑至脛后動(dòng)脈起始部

中斷(箭頭所示),斷端欠規(guī)則，遠(yuǎn)

段血管未顯影圖5.1.9C.脛前動(dòng)脈損傷造影，圖示造影劑至右脛前動(dòng)脈起始部中斷(箭頭處),斷端較

規(guī)則，遠(yuǎn)段血管未顯影圖5.1.9A.正常脛前、脛后、腓動(dòng)

脈影像(紅色：脛前動(dòng)脈；黃色：脛

后動(dòng)脈；藍(lán)色：腓動(dòng)脈)鈣化、斑塊、囊腫長(zhǎng)軸、短軸血腫、膿腫、腫瘤、其他壓迫性結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)

走行正常、變異搏動(dòng)性血管周?chē)Y(jié)構(gòu)表5.2.6

B

型聲像圖評(píng)價(jià)的內(nèi)容血管輪廓壁結(jié)構(gòu)動(dòng)脈瘤、狹窄8(一)可結(jié)扎的動(dòng)脈可結(jié)扎的動(dòng)脈具有豐富的側(cè)支循環(huán)，結(jié)扎后可由其他動(dòng)脈分支代償供血，不會(huì)引起該動(dòng)脈供血區(qū)的

缺血癥狀和體征。1.

頸外動(dòng)脈兩側(cè)頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈間有較豐富的吻合血管。因此，結(jié)扎后不會(huì)

引起該動(dòng)脈供血區(qū)的缺血。2.

尺、橈動(dòng)脈尺、橈動(dòng)脈通過(guò)掌深弓和掌淺弓相互吻合。若其中一條動(dòng)脈損傷行結(jié)扎術(shù)后，由另

一條動(dòng)脈供血，

一般不影響患肢的血供。但有少部分病人尺動(dòng)脈或手部動(dòng)脈弓發(fā)育異常，結(jié)扎后就可能

導(dǎo)致手部血運(yùn)障礙。兩條動(dòng)脈同時(shí)損傷時(shí)，至少應(yīng)保證其中一條動(dòng)脈通暢。3.

肱深動(dòng)脈和股深動(dòng)脈結(jié)扎后可由肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈提供完全代償，而不出現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)肢體任何缺血

情

況

。4.

骼內(nèi)動(dòng)脈兩側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈與股深和股淺動(dòng)脈間有較豐富的側(cè)支吻合。結(jié)扎任何一支都不會(huì)引起盆腔內(nèi)臟的缺血，甚至兩側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)結(jié)扎，一般也不會(huì)發(fā)生盆腔內(nèi)臟器的缺血。5.

脛前和脛后動(dòng)脈兩條動(dòng)脈借足部的兩個(gè)動(dòng)脈弓互相吻合。結(jié)扎一條動(dòng)脈后，

一般不會(huì)影響足

部的血液供應(yīng)。但在正常人群中約2%~5%的人足背動(dòng)脈缺如，而當(dāng)脛后動(dòng)脈結(jié)扎后導(dǎo)致足部動(dòng)脈血運(yùn)

障礙，甚至引起壞死。因此，在其中一條動(dòng)脈損傷后，應(yīng)在確定另一條動(dòng)脈血運(yùn)良好后，方可結(jié)扎。在兩

條動(dòng)脈同時(shí)損傷時(shí)，應(yīng)至少保證其中一條動(dòng)脈通暢，以確?；甲愕难汗?yīng)。條件允許時(shí)，最好將兩條動(dòng)

脈同時(shí)修復(fù)或重建。6.

腓動(dòng)脈腓動(dòng)脈結(jié)扎后可由脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的側(cè)支為其供血區(qū)提供完全的代償。(二)可暫時(shí)結(jié)扎的動(dòng)脈可暫時(shí)結(jié)扎的動(dòng)脈是主干動(dòng)脈在發(fā)出較粗的分支后的斷裂，結(jié)扎后其較粗分支發(fā)出的側(cè)支為遠(yuǎn)側(cè)肢體提供部分血運(yùn)，遠(yuǎn)側(cè)肢體短時(shí)間內(nèi)發(fā)生壞死的幾率低，因此可行暫時(shí)結(jié)扎。1.13.2和13.3段肱動(dòng)脈(發(fā)出肱深動(dòng)脈后的肱動(dòng)脈)。2.31.2和31.3段股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈(下肢發(fā)出股深動(dòng)脈后主干動(dòng)脈)。(三)不可結(jié)扎的動(dòng)脈頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、13.1段肱動(dòng)脈、骼總動(dòng)脈、骼外動(dòng)脈、31.1段股動(dòng)脈等，這

些動(dòng)脈都是肢體的主要供血?jiǎng)用}，這些動(dòng)脈被結(jié)扎后，發(fā)生肢體壞死的幾率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肢體的主要?jiǎng)用}

結(jié)扎后的肢體壞死率分別為：鎖骨下動(dòng)脈30%,腋動(dòng)脈40%~60%,13.1段肱動(dòng)脈20%~25%,骼動(dòng)脈48%,

31.1段股動(dòng)脈80%。結(jié)扎后均遺留有患肢供血不全或肢體壞死。人類開(kāi)始嘗試縫合血管的歷史可以追溯到1761年，Lambert應(yīng)用大頭針閉合了肱動(dòng)脈上的小裂口，1877年Eck

進(jìn)行了犬的門(mén)腔靜脈吻合術(shù)1891年Jassinowsky

在前人的經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，第一次成功地應(yīng)用縫合1896年Jaboulay

使用間斷縫合法修復(fù)了小動(dòng)脈。8保持血管壁結(jié)構(gòu)完整，血流正常吻合的血管口徑盡可能相近吻合后保持適當(dāng)張力1.吻合前應(yīng)對(duì)損傷的血管進(jìn)行清創(chuàng)和修剪，徹底切除血管壁已損傷的部分2.

仔細(xì)檢查血管斷端內(nèi)血管內(nèi)膜的情況，排除和處理隱匿性血管內(nèi)膜損傷3.

血管斷端清創(chuàng)、修剪后吻合口的遠(yuǎn)、近端應(yīng)有正常血流，動(dòng)脈近心端應(yīng)有一定

壓力的血液流出，靜脈的近心端注人肝素鹽水時(shí)應(yīng)沒(méi)有阻力，遠(yuǎn)端應(yīng)有血液

回流1.血管兩吻合端的口徑差距未超過(guò)1/4~1/5,則可將口徑較小的血管斷端作輕度擴(kuò)張后吻合，以代償口徑的不一致2.

血管兩吻合端的口徑相差超過(guò)了1/3~1/4,則需通過(guò)修剪吻合口以使兩斷端口徑一致3.

血管兩吻合端如相差超過(guò)了1/2則應(yīng)做端側(cè)吻合1.

吻合后張力太低，容易造成血管迂曲，吻合口內(nèi)翻2.

張力過(guò)高，吻合困難，可加重血管損傷，容易造成血管壁撕裂，導(dǎo)致血管吻合失敗二

、血管吻合原則表6.1.1

血管吻合原則血管吻合原則見(jiàn)表6

.

1

.

1。1.

無(wú)創(chuàng)操作是影響血管吻合后通暢與否的關(guān)鍵技術(shù)因素2.

吻合血管時(shí)應(yīng)在顯微鏡下操作，動(dòng)作輕柔、精準(zhǔn)，避免反復(fù)操作，以免損傷血管

3.

分離血管時(shí)應(yīng)用剪刀銳性切斷分離，避免鈍性分離牽拉造成的血管損傷4.

提拉血管時(shí)，不能鉗夾管壁，如必須夾持時(shí)應(yīng)該用尖頭鑷輕輕提拉血管外膜5.

避免銳性器械進(jìn)入管腔，做管腔內(nèi)沖洗時(shí)應(yīng)輕柔操作，防止血管內(nèi)膜損傷6.

剝離血管外膜應(yīng)以不影響吻合為宜，不應(yīng)過(guò)度剝離1.

血管吻合時(shí)的針距、邊距應(yīng)根據(jù)血管的口徑、管壁的厚薄以及血管承受的血壓等

情況來(lái)確定2.

針距過(guò)大，針間隙可出現(xiàn)漏血，也容易在局部產(chǎn)生血栓，而引起血管腔狹窄。邊距過(guò)大，打結(jié)時(shí)兩斷端難以對(duì)齊，容易出現(xiàn)邊緣卷曲，而影響吻合效果3.一般情況下，大血管針距和邊距應(yīng)為2mm,

中小血管針距和邊距應(yīng)為1mm。

對(duì)于

直徑在2mm

以下的微小血管，還應(yīng)根據(jù)選用的針線決定。2mm

的血管用8~9-0

的尼龍線，縫合12針，其邊距為0.3~0.4mm;

直徑為0.5cm

的血管，用11-0針線縫

合6~8針，其邊距為0.2~0.3mm;直徑為0.2~0.3mm

的血管，用11-0或12-0針線

縫合4針，其邊距為0.1~0.2mm無(wú)創(chuàng)操作保持合適的邊距和針距續(xù)表間斷縫合法支撐吻合法套入吻合法顯微血管吻合方法熱凝吻合法粘合吻合法機(jī)械吻合法圖6.1.33

顯微血管吻合方法二定點(diǎn)縫合法：優(yōu)點(diǎn)：顯露清楚，縫合方便，針距、邊距容易

掌握缺點(diǎn)：提拉兩針牽引線時(shí)，管腔變扁，管壁靠攏，尤其是壁薄的靜脈，縫合時(shí)容易將對(duì)側(cè)壁圖6.1.10

第1、2針先縫合助手側(cè)壁的9點(diǎn)位和術(shù)者側(cè)壁的3點(diǎn)位表6.1.3

常用的血管吻合方法——端端吻合技術(shù)圖6.1.9

血管橫斷面縫合點(diǎn)位示意圖術(shù)后并發(fā)癥一

、出血出血是血管損傷修復(fù)手術(shù)中和術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常是導(dǎo)致動(dòng)脈重建失敗甚至截肢的主要原因。二

、術(shù)中副損傷術(shù)中副損傷的原因及預(yù)防措施詳見(jiàn)表6

.4

.

3。表6.4.3

術(shù)中副損傷的原因和預(yù)防措施損

傷

原

因

預(yù)

防

措

施1.

創(chuàng)傷組織水腫使局部解剖關(guān)系發(fā)生改變

1.盡快控制出血，以獲得清晰的術(shù)野2.

手術(shù)中為控制出血而盲目鉗夾，易損傷毗鄰血管

2.

術(shù)中顯露、取栓等操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確3.

動(dòng)脈導(dǎo)管取栓，可致動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，甚至引起血管穿孔、破裂三

、遺漏血管損傷遺漏血管損傷主要是由于對(duì)血管損傷的復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足，未詳盡采集病史和查體，尤其是未全面深、地掌握血管損傷的發(fā)生機(jī)制和病理生理學(xué)，從而忽略了某些表現(xiàn)隱匿的血管損傷。常見(jiàn)的失誤包括以四

、

血

栓

形

成肢體動(dòng)脈急性血栓栓塞的臨床表現(xiàn)詳見(jiàn)圖6.4.2。突發(fā)肢體疼痛或麻木、發(fā)冷、活動(dòng)障礙皮膚感覺(jué)障礙皮膚溫度降低，蒼白，或局部皮膚花

斑樣改