醫(yī)院感染控制規(guī)范及崗位職責(zé)手冊(cè)一、總則（一）編制目的為強(qiáng)化醫(yī)院感染管理，規(guī)范診療、后勤保障等各環(huán)節(jié)的感染防控行為，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患安全與醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)合本院實(shí)際工作場(chǎng)景及行業(yè)規(guī)范，制定本手冊(cè)。（二）適用范圍本手冊(cè)適用于本院全體工作人員（含臨床、醫(yī)技、行政、后勤等崗位），涵蓋診療服務(wù)、后勤保障、科研教學(xué)等所有涉及醫(yī)院感染防控的工作場(chǎng)景。（三）基本原則1.預(yù)防為主：以源頭管控為核心，通過標(biāo)準(zhǔn)化操作減少感染源傳播、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群。2.分級(jí)防控：根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如普通診療、侵入性操作、傳染病處置等）實(shí)施差異化防控措施。3.全員參與：感染防控是全體人員的共同責(zé)任，需在日常工作中形成“人人都是感控實(shí)踐者”的意識(shí)。二、感染控制核心規(guī)范（一）清潔與消毒管理1.環(huán)境清潔診療區(qū)域（診室、病房、手術(shù)室等）每日至少全面清潔1次；遇血液、體液污染時(shí)，立即消毒并更換清潔工具。高頻接觸表面（床欄、門把手、呼叫按鈕等）每班次至少消毒1次，可使用500mg/L含氯消毒劑或消毒濕巾擦拭。終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，對(duì)其使用過的環(huán)境、設(shè)備徹底消毒（如床單元采用紫外線照射+含氯消毒劑擦拭，呼吸機(jī)管路按說明書消毒或更換）。2.醫(yī)療器械消毒復(fù)用器械（如手術(shù)器械、內(nèi)鏡）嚴(yán)格遵循“清洗-消毒-滅菌”流程，滅菌后需監(jiān)測(cè)生物負(fù)載（如滅菌包內(nèi)放置化學(xué)指示卡，每周開展生物監(jiān)測(cè)）。一次性器械禁止復(fù)用，使用后按醫(yī)療廢物處理。（二）無菌操作規(guī)范1.操作前準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)人員操作前需規(guī)范手衛(wèi)生（七步洗手法，時(shí)間≥15秒），戴口罩、帽子；必要時(shí)穿隔離衣、戴手套。操作區(qū)域（如注射、換藥）需保持清潔干燥，鋪無菌巾，禁止在非清潔區(qū)域開展無菌操作。2.操作中要求無菌物品與非無菌物品嚴(yán)格區(qū)分，無菌包開啟后有效期≤24小時(shí)（干燥環(huán)境），液體類無菌物品開啟后≤2小時(shí)。侵入性操作（如置管、穿刺）需嚴(yán)格遵循“皮膚消毒-無菌巾覆蓋-無菌手套操作”的全流程無菌原則，消毒范圍需超過操作區(qū)域5cm以上。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集感染性廢物（如污染敷料、引流液）、病理性廢物（如手術(shù)切除組織）、損傷性廢物（如針頭、刀片）、藥物性廢物（如過期藥品）、化學(xué)性廢物（如消毒劑廢液）需分類置于專用包裝物或容器內(nèi)，禁止混合收集。損傷性廢物需放入防刺穿的利器盒，滿3/4時(shí)封閉并更換。2.轉(zhuǎn)運(yùn)與處置醫(yī)療廢物每日由專人（穿防護(hù)裝備）定時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查包裝完整性，使用專用工具（如防滲漏推車），禁止遺撒、丟棄。暫存時(shí)間≤48小時(shí)，交由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)處置，轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)單保存≥3年。（四）職業(yè)防護(hù)要求1.防護(hù)裝備使用接觸血液、體液時(shí)戴醫(yī)用手套；呼吸道傳染病處置時(shí)戴醫(yī)用防護(hù)口罩（如N95）、護(hù)目鏡/面屏；可能產(chǎn)生噴濺時(shí)穿隔離衣或防護(hù)服。防護(hù)裝備破損或污染時(shí)立即更換，脫卸時(shí)遵循“從污染到清潔”的順序（如先脫外層手套，再洗手，最后脫口罩、帽子），避免污染自身或環(huán)境。2.職業(yè)暴露處置銳器傷：立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出少量血液，用肥皂水和流動(dòng)水沖洗，75%酒精或碘伏消毒，報(bào)告感控科并評(píng)估暴露源風(fēng)險(xiǎn)（如HBV、HIV等），必要時(shí)預(yù)防性用藥。黏膜暴露：立即用大量生理鹽水沖洗，報(bào)告并就醫(yī)。（五）監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.感染監(jiān)測(cè)感控科每月對(duì)重點(diǎn)科室（ICU、手術(shù)室、血透室）開展空氣、物表、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)（如滅菌包生物監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡培養(yǎng)）。臨床科室每日監(jiān)測(cè)住院患者感染情況，發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例（如術(shù)后發(fā)熱、導(dǎo)管相關(guān)感染）立即上報(bào)感控科。2.報(bào)告流程疑似醫(yī)院感染暴發(fā)（3例及以上同源感染）需在1小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告感控科，24小時(shí)內(nèi)提交書面報(bào)告；確診暴發(fā)時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，配合調(diào)查與處置。三、各崗位感染控制職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)院感染管理工作，審議感控制度、規(guī)劃及重大防控措施。每季度召開會(huì)議，分析感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，協(xié)調(diào)解決資源配置、流程優(yōu)化等問題（如手術(shù)室布局改造、消毒設(shè)備采購(gòu)）。（二）感控科人員1.專職人員制定/修訂感控制度、操作流程，組織全員培訓(xùn)（每年≥2次，新員工崗前培訓(xùn)必含感控內(nèi)容）。開展日常督導(dǎo)（每周抽查≥2個(gè)科室），檢查清潔消毒、無菌操作、廢物管理等執(zhí)行情況，下達(dá)整改通知書并跟蹤復(fù)查。分析感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如某科室導(dǎo)管相關(guān)感染率升高），提出改進(jìn)建議（如優(yōu)化置管流程、加強(qiáng)手衛(wèi)生督導(dǎo)）。2.兼職感控護(hù)士/醫(yī)生協(xié)助專職人員開展本科室感控工作，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員操作規(guī)范性，每日抽查手衛(wèi)生依從性（≥10人次/日）。參與本科室感染病例討論，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，降低耐藥菌傳播風(fēng)險(xiǎn)。（三）臨床科室主任/護(hù)士長(zhǎng)為本科室感控第一責(zé)任人，組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)感控制度，將感染防控納入科室質(zhì)量考核（如手衛(wèi)生依從性與績(jī)效掛鉤）。審核本科室消毒滅菌、廢物管理等記錄，確保設(shè)備（如滅菌器、呼吸機(jī)）定期維護(hù)、檢測(cè)合格。發(fā)生感染暴發(fā)時(shí)，配合感控科開展病例調(diào)查、環(huán)境采樣，落實(shí)隔離、消毒等應(yīng)急措施。（四）醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員）1.診療操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作規(guī)范，侵入性操作前評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)（如患者免疫狀態(tài)、操作必要性），選擇合適的防護(hù)裝備。合理使用抗菌藥物，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，避免長(zhǎng)期預(yù)防性使用（如術(shù)后抗生素使用不超過48小時(shí)，特殊情況除外）。2.患者管理對(duì)感染患者（如多重耐藥菌定植者）實(shí)施隔離措施（如單間隔離、接觸隔離），告知患者及家屬防護(hù)注意事項(xiàng)（如探視者戴口罩、穿鞋套）。出院時(shí)指導(dǎo)患者及家屬做好居家感染防控（如傷口護(hù)理、消毒方法）。（五）后勤人員1.保潔人員按區(qū)域分工清潔消毒，使用不同顏色清潔工具（如紅色用于污染區(qū)，藍(lán)色用于清潔區(qū)），禁止交叉使用。醫(yī)療廢物收集時(shí)檢查包裝完整性，發(fā)現(xiàn)破損立即雙層包裝并標(biāo)注“破損”，轉(zhuǎn)運(yùn)后對(duì)暫存點(diǎn)進(jìn)行消毒（含氯消毒劑500mg/L噴灑）。2.維修人員進(jìn)入污染區(qū)域（如感染病房）維修設(shè)備時(shí)，穿隔離衣、戴手套，工作結(jié)束后按規(guī)范脫卸并洗手，工具用75%酒精擦拭消毒。四、監(jiān)督與改進(jìn)機(jī)制（一）監(jiān)督檢查感控科聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科每月開展全院感控督查，重點(diǎn)檢查高風(fēng)險(xiǎn)科室（ICU、手術(shù)室）的消毒滅菌、手衛(wèi)生、廢物管理等?？剖覂?nèi)部每日自查（護(hù)士長(zhǎng)或兼職感控人員），記錄問題并當(dāng)日整改，每周向感控科提交自查報(bào)告。（二）問題整改對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問題（如手衛(wèi)生依從性低、消毒記錄不全），感控科下達(dá)《整改通知書》，明確整改措施、責(zé)任人及期限（一般≤3個(gè)工作日）。逾期未整改或整改不到位的，納入科室績(jī)效考核；情節(jié)嚴(yán)重的（如導(dǎo)致感染暴發(fā)隱患）約談科室負(fù)責(zé)人。（三）持續(xù)改進(jìn)感控科每季度召開“感控質(zhì)量分析會(huì)”，通報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、督查結(jié)果，分析典型案例（如某例導(dǎo)管相關(guān)感染的原因），提出改進(jìn)措施（如優(yōu)化置管培訓(xùn)、增加手衛(wèi)生設(shè)施）。引入PDCA循環(huán)管理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如手術(shù)部位感染）制定專項(xiàng)改進(jìn)計(jì)劃，跟蹤效果并動(dòng)態(tài)調(diào)整（如將手術(shù)備皮方式從“剃毛”改為“剪毛”，降低感染率）。五、附件（參考流程/表單）1.手衛(wèi)生流程圖：七步洗手法步驟圖示+執(zhí)行時(shí)機(jī)（接觸患者前、后，操作前，接觸體液后，接觸環(huán)境后）。2.醫(yī)療廢物分類及處置指引表：不同類別廢物的定義、包裝物要求、處置流程。