壓瘡規(guī)范管理與護(hù)理演講人：日期:目錄CATALOGUE02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法03預(yù)防策略04分期與評(píng)估05治療與護(hù)理干預(yù)06質(zhì)量管理與改進(jìn)01壓瘡概述01壓瘡概述PART定義與病理機(jī)制組織缺血性損傷壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)缺血、缺氧及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，最終造成皮膚及皮下組織壞死。力學(xué)因素作用炎癥反應(yīng)與修復(fù)失衡垂直壓力、剪切力和摩擦力是主要致病因素，其中垂直壓力直接壓迫毛細(xì)血管，剪切力則導(dǎo)致深層組織扭曲變形，加劇損傷。受壓區(qū)域因缺氧觸發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，但修復(fù)過(guò)程因持續(xù)壓力而受阻，形成惡性循環(huán)，加重組織損傷。長(zhǎng)期臥床患者、脊髓損傷患者、老年人群及營(yíng)養(yǎng)不良者是壓瘡高發(fā)群體，其中重癥監(jiān)護(hù)病房患者發(fā)生率顯著高于普通病房。高發(fā)人群分布?jí)函徍冒l(fā)于骨突部位，如骶尾部、足跟、坐骨結(jié)節(jié)及股骨大轉(zhuǎn)子，這些區(qū)域皮下組織薄且承受壓力集中。常見(jiàn)發(fā)生部位壓瘡導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加，并可能繼發(fā)感染，嚴(yán)重時(shí)甚至引發(fā)敗血癥，增加患者死亡率。醫(yī)療負(fù)擔(dān)影響流行病學(xué)特征蛋白質(zhì)、維生素C及鋅等營(yíng)養(yǎng)素缺乏會(huì)延緩傷口愈合，降低皮膚抗壓能力，顯著增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低下大小便失禁或汗液積聚導(dǎo)致皮膚長(zhǎng)期處于潮濕狀態(tài)，角質(zhì)層軟化，屏障功能受損，易受壓力及摩擦力破壞。潮濕環(huán)境刺激01020304患者因疾病或術(shù)后制動(dòng)導(dǎo)致自主翻身能力喪失，局部組織持續(xù)受壓超過(guò)毛細(xì)血管閉合壓閾值（通常大于32mmHg）?；顒?dòng)能力受限糖尿病神經(jīng)病變或脊髓損傷患者因痛覺(jué)減退，無(wú)法及時(shí)感知壓迫疼痛，延誤體位調(diào)整時(shí)機(jī)。感知覺(jué)障礙主要風(fēng)險(xiǎn)因素02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法PART標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具通過(guò)評(píng)估患者的感覺(jué)知覺(jué)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力等6個(gè)維度，量化壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，總分越低風(fēng)險(xiǎn)越高，需針對(duì)性干預(yù)。Braden量表從身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力和失禁情況5個(gè)方面評(píng)分，適用于老年患者和長(zhǎng)期臥床人群，幫助護(hù)理人員快速識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。Norton量表涵蓋體型、皮膚類型、性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)不良、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力等多元指標(biāo)，尤其適合重癥監(jiān)護(hù)和術(shù)后患者的分層管理。Waterlow量表高危人群識(shí)別長(zhǎng)期臥床或坐輪椅患者因持續(xù)局部受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，皮膚及皮下組織易發(fā)生缺血性損傷，需每2小時(shí)翻身并檢查骨突部位。營(yíng)養(yǎng)不良或脫水患者低蛋白血癥和維生素缺乏會(huì)降低皮膚修復(fù)能力，需結(jié)合血清白蛋白水平和BMI指數(shù)制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。感覺(jué)障礙患者如糖尿病神經(jīng)病變或脊髓損傷患者，無(wú)法感知疼痛刺激，需使用減壓墊并加強(qiáng)家屬教育以彌補(bǔ)自我防護(hù)缺失。入院24小時(shí)內(nèi)初評(píng)當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、水腫、手術(shù)或意識(shí)狀態(tài)改變時(shí)，需重新評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，調(diào)整減壓措施和護(hù)理頻率。病情變化時(shí)復(fù)評(píng)多學(xué)科協(xié)作核查由護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)師組成團(tuán)隊(duì)，每周聯(lián)合查房復(fù)核高風(fēng)險(xiǎn)患者，通過(guò)影像記錄壓瘡進(jìn)展并優(yōu)化治療方案。采用標(biāo)準(zhǔn)化工具完成基線風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，記錄皮膚狀況并建立個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，納入電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)追蹤。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)流程03預(yù)防策略PART體位變換原則定時(shí)調(diào)整體位根據(jù)患者活動(dòng)能力和皮膚耐受性，制定個(gè)體化翻身計(jì)劃，通常每2小時(shí)調(diào)整一次體位，避免局部組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致缺血性損傷。分散壓力技術(shù)使用減壓墊、氣墊床或泡沫墊等輔助工具，將壓力均勻分散至非骨突部位，降低骶尾、足跟等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的壓強(qiáng)。體位擺放科學(xué)性采用30°側(cè)臥位或仰臥位交替，避免90°側(cè)臥直接壓迫股骨大轉(zhuǎn)子，同時(shí)保持關(guān)節(jié)功能位以預(yù)防攣縮。皮膚保護(hù)技術(shù)清潔與保濕管理每日用溫水及中性清潔劑輕柔清洗皮膚，避免摩擦；使用無(wú)酒精保濕劑維持皮膚屏障功能，防止干燥或浸漬。高危區(qū)域監(jiān)測(cè)重點(diǎn)檢查骨突部位（如坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨）是否出現(xiàn)紅斑、硬結(jié)或溫度變化，早期識(shí)別壓瘡前兆并干預(yù)。減壓敷料應(yīng)用在易損部位粘貼透明薄膜敷料或硅膠泡沫敷料，減少剪切力和摩擦力，同時(shí)允許皮膚透氣。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施蛋白質(zhì)與熱量補(bǔ)充根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白）和熱量攝入，促進(jìn)膠原合成和組織修復(fù)，每日蛋白質(zhì)目標(biāo)量為1.2-1.5g/kg體重。個(gè)性化飲食方案針對(duì)吞咽困難者提供稠化食物或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，確保營(yíng)養(yǎng)攝入途徑安全有效，定期復(fù)查血清白蛋白等指標(biāo)。微量營(yíng)養(yǎng)素支持補(bǔ)充維生素C、鋅及精氨酸等，增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能和傷口愈合能力；對(duì)貧血患者需糾正鐵缺乏。04分期與評(píng)估PART分期標(biāo)準(zhǔn)分類皮膚完整但出現(xiàn)局部紅斑，按壓后不褪色，可能伴有疼痛、溫度變化或硬結(jié)。此階段需重點(diǎn)解除壓力并加強(qiáng)皮膚保護(hù)。Ⅰ期壓瘡（非蒼白性紅斑）表皮和部分真皮層缺損，表現(xiàn)為淺表開(kāi)放性潰瘍或完整/破裂的漿液性水皰。需保持傷口濕潤(rùn)環(huán)境并預(yù)防感染。深達(dá)肌肉、骨骼或肌腱，常伴有壞死組織或焦痂。需多學(xué)科協(xié)作處理，包括手術(shù)清創(chuàng)和負(fù)壓治療。Ⅱ期壓瘡（部分皮層缺失）皮下組織暴露但未累及筋膜，可能伴有潛行或竇道。需清創(chuàng)并控制滲液，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。Ⅲ期壓瘡（全層皮膚缺失）01020403Ⅳ期壓瘡（全層組織缺失）使用無(wú)菌尺或探針記錄傷口的長(zhǎng)、寬、深度及潛行范圍，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)愈合進(jìn)展。評(píng)估基底顏色（如紅色肉芽、黃色壞死、黑色焦痂）、滲液量（少量/中量/大量）及性質(zhì)（漿液性、血性、膿性）。觀察邊緣是否紅腫、浸漬或硬化，判斷是否存在感染或惡化風(fēng)險(xiǎn)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）或數(shù)字評(píng)分法（NRS）量化患者疼痛程度，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛措施。傷口評(píng)估方法傷口尺寸測(cè)量創(chuàng)面特征觀察周圍皮膚狀態(tài)檢查疼痛評(píng)估記錄規(guī)范要求標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)使用嚴(yán)格遵循國(guó)際NPUAP/EPUAP分期術(shù)語(yǔ)，避免模糊描述如“疑似壓瘡”或“深度不詳”。圖文結(jié)合記錄通過(guò)照片或示意圖輔助文字描述，確保傷口變化的客觀性與可比性。多維度參數(shù)整合記錄體位改變頻率、減壓工具使用情況及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（如血清白蛋白），綜合分析影響因素。定期復(fù)評(píng)機(jī)制至少每48小時(shí)重新評(píng)估傷口進(jìn)展，高風(fēng)險(xiǎn)患者需增加頻次并調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。05治療與護(hù)理干預(yù)PART傷口處理原則清創(chuàng)與感染控制根據(jù)壓瘡分期選擇適宜的清創(chuàng)方式（如機(jī)械清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)），徹底清除壞死組織并控制局部感染，避免細(xì)菌定植導(dǎo)致傷口惡化。濕潤(rùn)愈合環(huán)境維持使用水膠體敷料、泡沫敷料或藻酸鹽敷料等，保持傷口適度濕潤(rùn)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和上皮化進(jìn)程，同時(shí)防止?jié)B液積聚引發(fā)周圍皮膚浸漬。壓力再分布與體位管理通過(guò)氣墊床、減壓貼或翻身墊等工具減輕局部壓力，每2小時(shí)調(diào)整患者體位，避免骨突部位持續(xù)受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙。藥物治療方案針對(duì)感染性壓瘡，選用銀離子敷料、磺胺嘧啶銀乳膏等局部抗菌藥物，抑制金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等常見(jiàn)病原菌繁殖。局部抗菌藥物應(yīng)用對(duì)慢性難愈性壓瘡可外敷重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）或血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF），加速細(xì)胞增殖與組織修復(fù)。生長(zhǎng)因子與細(xì)胞因子若出現(xiàn)全身感染癥狀（如發(fā)熱、白細(xì)胞升高），需根據(jù)藥敏結(jié)果靜脈注射廣譜抗生素，如頭孢曲松或萬(wàn)古霉素。系統(tǒng)性抗生素治療輔助療法應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持與代謝調(diào)控補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素C及鋅等營(yíng)養(yǎng)素，糾正低蛋白血癥，必要時(shí)通過(guò)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持改善患者全身代謝狀態(tài)。負(fù)壓傷口治療（NPWT）通過(guò)可控負(fù)壓吸引清除傷口滲出液，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織形成，適用于深部或復(fù)雜性壓瘡。高壓氧療法（HBOT）在高壓氧艙內(nèi)提高血氧濃度，增強(qiáng)組織氧合能力，加速膠原合成與血管新生，適用于缺血性壓瘡或合并糖尿病患者的傷口愈合。06質(zhì)量管理與改進(jìn)PART并發(fā)癥監(jiān)控定期評(píng)估壓瘡創(chuàng)面及周圍組織的感染風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)紅腫、滲液、異味等感染征兆，及時(shí)采取清創(chuàng)、抗生素治療等措施控制感染擴(kuò)散。感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控通過(guò)影像學(xué)檢查和組織活檢手段，早期識(shí)別壓瘡導(dǎo)致的肌肉、骨骼等深部組織損傷，避免病情惡化引發(fā)敗血癥或骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。深部組織損傷監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血清蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者制定個(gè)性化腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，促進(jìn)壓瘡愈合。全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)跟蹤多學(xué)科協(xié)作康復(fù)團(tuán)隊(duì)依據(jù)Braden評(píng)分結(jié)果，為不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者配置氣墊床、凝膠墊等減壓裝置，建立每2小時(shí)翻身記錄制度并納入電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)控。分級(jí)壓力緩解系統(tǒng)創(chuàng)面愈合促進(jìn)技術(shù)聯(lián)合使用負(fù)壓引流、生長(zhǎng)因子凝膠、高壓氧治療等先進(jìn)手段，對(duì)Ⅲ期以上壓瘡實(shí)施階段性創(chuàng)面修復(fù)計(jì)劃，每周進(jìn)行愈合進(jìn)度評(píng)估。組建包含傷口護(hù)理師、物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師的綜合團(tuán)隊(duì)，定期召開(kāi)病例討論會(huì)，根據(jù)患者個(gè)體情況調(diào)整體位管理、創(chuàng)面處理及功能鍛煉方案。康復(fù)計(jì)劃實(shí)施效果評(píng)價(jià)指標(biāo)采用PWAT或BATES評(píng)分工具